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（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一小兒重癥監(jiān)護病房，沈陽 110004）

肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，文獻［1］報道約10%～40%的社區(qū)獲得性肺炎住院患兒為肺炎支原體感染，肺炎支原體肺炎可并發(fā)胸腔積液、壞死性肺炎、皮膚黏膜損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害等［2］。OERMANN等［3］在1997年首次報道肺炎支原體感染患兒發(fā)生壞死性肺炎，近年來肺炎支原體感染并發(fā)壞死性肺炎報道逐漸增多。國內(nèi)一項對52例壞死性肺炎患者進行的研究［4］顯示，58%的病原體為肺炎支原體，另一項對16例壞死性肺炎患者進行的研究［5］顯示，肺炎支原體感染占比69%。因此，探討影響肺炎支原體感染患兒并發(fā)壞死性肺炎的臨床相關(guān)因素，對病情的估計、治療策略的選擇及預(yù)后的判斷具有重要意義。本文旨在分析可能影響肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的臨床預(yù)測因素，為臨床診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，收集2017年1月至2019年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房住院的肺炎支原體肺炎患兒76例，其中男43例（56.6%），女33例（43.4%），年齡3～12歲，平均年齡（7.4±2.9）歲。根據(jù)入院后肺部影像學(xué)診斷分為壞死性肺炎組（21例）和非壞死性肺炎組（55例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015版）［6］；（2）壞死性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往肺部影像學(xué)正常，此次感染后肺部 CT可見實變影，內(nèi)含正常肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)缺失，影像可見多發(fā)低密度區(qū)、含氣空洞等［7-8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷過肺結(jié)核、先天性肺囊腫、肺膿腫等疾病者；病歷資料缺失者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，收集臨床資料：（1）一般情況，包括年齡、性別、既往是否肺炎支原體感染、入院時是否存在低氧血癥、院外應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是否超過1周、熱程等；（2）實驗室檢查，包括白細胞計數(shù)、白蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等，除白蛋白記錄病程中最低值，其余檢查指標(biāo)記錄病程中最高值?；仡櫺苑治鲆陨现笜?biāo)與肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)壞死性肺炎的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。對相關(guān)因素進行單因素分析后，篩選出P＜ 0.05的臨床相關(guān)影響因素，采用逐步回歸法進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組臨床資料的比較

2組比較，患兒的C反應(yīng)蛋白水平、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶水平、胸腔積液發(fā)生率和入院時低氧血癥發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），性別、年齡、熱程、既往肺炎支原體感染發(fā)生率、院外應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素超過1周的比例、降鈣素原、D-二聚體、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組臨床資料的比較

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

對篩選出的5項可能影響肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的臨床相關(guān)因素（C反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶、胸腔積液和入院時低氧血癥）進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶水平為肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的臨床影響因素。見表2。

表2 影響肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

肺炎支原體是兒童常見的呼吸道病原體，除可引起呼吸系統(tǒng)疾病外，研究［2］報道它還可引起皮膚黏膜的損害以及神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等肺外臟器并發(fā)癥。肺炎支原體感染雖被認為是自限性疾病，卻持續(xù)威脅學(xué)齡前兒童乃至學(xué)齡期兒童的健康。肺炎支原體主要影響的部位是呼吸系統(tǒng)，肺炎、胸腔積液、肺組織壞死、呼吸衰竭等一直是臨床常見問題。壞死性肺炎是一種影像學(xué)表現(xiàn)，病理上指肺組織結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生組織壞死后形成空腔［9］。目前，壞死性肺炎的診斷多依靠肺部CT，早期可出現(xiàn)大面積肺部實變，隨著疾病的發(fā)展，表現(xiàn)為在實變基礎(chǔ)上出現(xiàn)含氣或液化壞死后形成的薄壁空腔［10］。研究［7］報道，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎支原體均可引起壞死性肺炎。國外研究［10］顯示，肺炎鏈球菌是引起壞死性肺炎的首位病原，而國內(nèi)研究［4-5］中肺炎支原體比例較高，可能與我國大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體處于全球較高水平相關(guān)。

壞死性肺炎的發(fā)生機制被認為與病原微生物對肺組織的直接侵襲有關(guān)。另外，機體過度的免疫反應(yīng)也可能是引起壞死性肺炎的重要因素，多種原因協(xié)同引起肺動脈血管和肺泡毛細血管閉塞，肺組織缺血壞死［11-12］。兒童壞死性肺炎預(yù)后相對較好，但在整個疾病進程中可出現(xiàn)短期內(nèi)病情進展快、住院病程長，個別重癥病例出現(xiàn)并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺、氣胸等，嚴(yán)重者需要外科干預(yù)。因此，早期發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的預(yù)警因素，采取早期治療，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對改善預(yù)后有重要意義。

影響肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的因素較多。研究［13］報道，發(fā)熱時間＞13.5 d和白細胞計數(shù)＞12.6×109/L是支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎的預(yù)警因素。單一的臨床或生化指標(biāo)不能精準(zhǔn)預(yù)測是否并發(fā)壞死性肺炎，本研究通過多因素logistic回歸分析，消除各研究因素之間的相互混雜，客觀反映了肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)壞死性肺炎的臨床影響因素。單因素分析發(fā)現(xiàn)，壞死性肺炎組和非壞死性肺炎組間C反應(yīng)蛋白水平、白細胞計數(shù)、乳酸脫氫酶水平、胸腔積液發(fā)生率和入院時低氧血癥發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜ 0.05），通過多因素logistic回歸進一步分析，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶水平為影響肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)壞死性肺炎的臨床影響因素。

乳酸脫氫酶是體內(nèi)一種糖酵解酶，主要存在于心肌、肝、腎、骨骼肌或肺等組織中。本研究中，壞死性肺炎組乳酸脫氫酶水平高于非壞死性肺炎組。研究［14］顯示，肺炎支原體能夠分泌MPN372致病因子，可損傷氣道上皮細胞，導(dǎo)致細胞壞死，同時肺炎支原體刺激Ⅱ型肺泡上皮細胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-8、白細胞介素-1β等細胞因子，這些細胞因子可能引起機體過度的防御反應(yīng)，導(dǎo)致肺組織損傷，受損細胞中的乳酸脫氫酶釋放，可能是乳酸脫氫酶升高的原因。C反應(yīng)蛋白是機體炎癥反應(yīng)的經(jīng)典標(biāo)志物，本研究比較同為感染性指標(biāo)的C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的2組間差異，C反應(yīng)蛋白水平在壞死性肺炎組更高，而降鈣素原在2組間無統(tǒng)計學(xué)差異，表明肺炎支原體肺炎并發(fā)壞死性肺炎時機體的全身炎癥反應(yīng)更重。國內(nèi)一項關(guān)于壞死性肺炎的研究［15］顯示，49例壞死性肺炎中19例為肺炎支原體感染，且C反應(yīng)蛋白明顯升高，提示可能存在細菌感染或全身炎癥反應(yīng)，與本研究壞死性肺炎組結(jié)果類似。

本研究的不足之處與局限性：本研究為單一醫(yī)療機構(gòu)，且僅對進行肺部CT檢查的肺炎支原體肺炎患兒進行統(tǒng)計，可能遺漏未進行CT檢查同時也存在肺部壞死的患兒；病例收集的時間跨度大，部分患兒入院前已給予激素等治療措施，這些因素均可能對壞死性肺炎的發(fā)生有影響。

總之，影響肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)壞死性肺炎的因素復(fù)雜多樣，精準(zhǔn)預(yù)測壞死性肺炎的發(fā)生仍具有挑戰(zhàn)性。本研究顯示，C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶水平是影響肺炎支原體肺炎患兒并發(fā)壞死性肺炎的臨床預(yù)測因素。但由于本研究存在一定局限性，需廣大兒科醫(yī)護人員在臨床工作中對肺炎支原體肺炎患兒病情進行動態(tài)評估，早期識別壞死性肺炎預(yù)警因素，提高救治效率。