陶櫟竹，佟爽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，沈陽 110001）

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和人體解剖學(xué)研究的深入，股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌皮瓣等游離移植已廣泛應(yīng)用于臨床，成為修復(fù)全身各部位大面積軟組織缺損的重要、有效的治療方法［1］。游離皮瓣手術(shù)的病因通常為撕脫傷或碾壓傷、大面積皮膚惡性腫瘤、慢性感染等，手術(shù)難度及創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥多，良好的圍術(shù)期護(hù)理措施對手術(shù)的成功具有重要意義［2］。本研究總結(jié)了我科自2018年10月至2021年6月28例游離皮瓣移植的圍術(shù)期護(hù)理體會，現(xiàn)介紹如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科2018年10月至2021年6月期間行游離皮瓣移植手術(shù)患者共28例。其中，男18例，女10例，年齡35～77歲。術(shù)前診斷：惡性腫瘤18例，外傷5例，皮膚軟組織慢性感染2例，術(shù)后創(chuàng)面不愈合2例，燒傷后增生性瘢痕1例。病灶部位：頭皮7例，面部10例，頸部1例，前胸4例，下肢6例，其中合并眼球及眶內(nèi)容物摘除3例。術(shù)式：股前外側(cè)皮瓣游離移植18例，背闊肌皮瓣游離移植4例，前臂皮瓣游離移植3例，腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植2例，預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植1例。本組28例患者皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合或由中厚或全厚皮片覆蓋，皮瓣切取范圍為8 cm×7 cm～32 cm×18 cm。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前協(xié)助患者完善術(shù)前基礎(chǔ)檢查、游離皮瓣手術(shù)特殊檢查、血管超聲等，術(shù)前備血；囑患者避免攝入含尼古丁、咖啡因等刺激性食物［3］，以免影響血管內(nèi)膜光滑度；為保持呼吸道通暢及術(shù)后7～10 d內(nèi)皮瓣不能受壓，輔助患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，練習(xí)調(diào)整呼吸方式及翻身角度。（2）皮膚準(zhǔn)備，完善供區(qū)皮膚備皮工作，多普勒儀標(biāo)記血管位置及走行，協(xié)助醫(yī)生確定切取范圍。囑患者保持受區(qū)皮膚清潔，避免破損，協(xié)助醫(yī)生標(biāo)記受區(qū)血管位置，惡性腫瘤患者標(biāo)記切除范圍。本組病例中，1例患者行預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植術(shù)，擴(kuò)張皮膚菲薄，且有一處破潰。對其背部創(chuàng)面處術(shù)前隔日予以碘伏消毒、凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，擴(kuò)張器表面皮膚每日涂抹紅霉素眼膏并覆蓋雙層紗布，以防止皮膚干燥導(dǎo)致破潰。（3）心理干預(yù)，按照不同患者的特點(diǎn)給予個性化心理疏導(dǎo)。術(shù)前與患者親切交流并理解、鼓勵患者，使其明確游離皮瓣移植的必要和有效性，展示治愈患者的術(shù)前、術(shù)后照片，簡述手術(shù)過程及術(shù)后效果，闡明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防或解決辦法［4］。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 皮瓣血運(yùn)觀察 游離皮瓣的血管危象是導(dǎo)致手術(shù)失敗的最常見因素，術(shù)后的皮瓣血運(yùn)觀察是術(shù)后護(hù)理最重要的部分［5］。觀察頻率應(yīng)為術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察1次，＞24～48 h每2 h觀察1次，＞48～72 h每3 h觀察1次，72 h后每6 h觀察1次，術(shù)后第5天后可停止觀察，若出現(xiàn)血管危象或其他并發(fā)癥，則應(yīng)保持每小時觀察1次，直至血運(yùn)平穩(wěn)，再逐漸降低觀察頻率。需要注意的是應(yīng)對比觀察相鄰時間點(diǎn)皮瓣的變化，單純某個時間點(diǎn)的情況并不一定能說明皮瓣的狀態(tài)。若條件允許，應(yīng)由同一個人連續(xù)觀察至少12 h，且接班人員應(yīng)與前一人共同觀察1～2次皮瓣后再接班。具體觀察內(nèi)容如下：（1）皮瓣血運(yùn)，在自然光下與周圍健康皮膚比較，正常皮瓣顏色應(yīng)與健康皮膚一致或稍紅，術(shù)后48 h后皮瓣應(yīng)略充血，色偏紅。若顏色發(fā)紺、表面有水皰，則表明皮瓣靜脈回流障礙，應(yīng)在引流條口通暢的前提下按摩皮瓣，局部注射肝素，若引流條口過窄或淤血部位距離引流條口較遠(yuǎn)，應(yīng)間斷拆除皮瓣遠(yuǎn)端縫合線，擠出皮下淤血。若皮瓣顏色發(fā)白，則提示血液供應(yīng)不足或血管痙攣，應(yīng)局部加溫并予以低分子右旋糖苷靜脈滴注。（2）毛細(xì)血管充盈速度，用無菌棉簽輕壓皮瓣后迅速抬起，若皮色在1～2 s內(nèi)恢復(fù)，則血運(yùn)正常；若皮色在1 s內(nèi)未恢復(fù)甚至無變化，則提示靜脈回流障礙；若恢復(fù)時間＞2 s，則提示動脈痙攣或栓塞。然而對于瘢痕皮膚等特殊情況，皮瓣血運(yùn)良好的情況下皮色變化仍不明顯，應(yīng)使用1 mL注射器針頭輕輕劃破皮膚，若滲出新鮮血，則提示皮瓣血運(yùn)良好。（3）皮瓣溫度，可用電子測溫儀準(zhǔn)確測量。烤燈照射下，皮瓣溫度應(yīng)與周圍皮膚相近，或略高于健處1～2 ℃，如果低于健處3 ℃以上并伴有顏色改變，常提示血液循環(huán)障礙。一般情況下，皮溫維持在31 ℃以上屬正常，如皮溫降至＜27 ℃，常提示動脈性血液循環(huán)障礙，若皮溫降至27～31 ℃之間，常提示靜脈性血液循環(huán)障礙。凡皮溫突然降低≥3 ℃，或持續(xù)性較健側(cè)低3 ℃以上，可能需行手術(shù)探查。（4）皮瓣腫脹程度，皮瓣腫脹可使皮瓣張力增加，影響皮瓣血運(yùn)。觀察皮瓣時可用手指輕輕按壓皮膚，感受皮膚組織張力，檢查皮下有無積血和（或）積液。正常情況下術(shù)后48～72 h為水腫高峰期，4 d后逐漸消退。若皮瓣過于腫脹或張力過大，應(yīng)局部拆除部分縫線或增加引流條。

1.2.2.2 皮瓣護(hù)理（1）烤燈照射，對術(shù)后患者皮瓣觀察窗處予以60 W烤燈照射，每隔30 min照射30 min，距離30～40 cm，用單層鹽水紗布覆蓋皮瓣，保持皮瓣濕潤。照射時應(yīng)嚴(yán)格控制烤燈與皮瓣的距離以及照射時間，以免燙傷皮瓣。（2）切口及引流護(hù)理，為了充分暴露皮瓣以便觀察或防止蒂部受壓，敷料包扎松弛，甚至部分切口暴露在外，此時需關(guān)注敷料包扎情況，如過于松動則用膠布加固，對外露切口需每日碘伏消毒，并涂抹紅霉素眼膏。此外，還應(yīng)注意皮瓣的充分引流，若引流不暢致皮下積血、積液，則有壞死或感染的可能。本組患者術(shù)后均放置3～5條膠皮膜引流條，時間為3～5 d，可按摩皮瓣遠(yuǎn)端以促進(jìn)引流。每日碘伏消毒引流條口，若引流條上或引流條口有結(jié)痂，應(yīng)用洗必泰棉球或雙氧水清除，以保持引流通暢，操作時注意引流條位置，勿將引流條拔出。所有操作應(yīng)注意血管蒂的位置，不可盲目操作損傷血管蒂。（3）植皮區(qū)域護(hù)理，皮瓣供區(qū)的創(chuàng)面大多使用自體皮片修補(bǔ)，包扎方式為打包加壓。術(shù)后需隔日對植皮區(qū)邊緣進(jìn)行觀察和消毒，消毒時用碘伏棉球浸透植皮區(qū)邊緣，以防止植皮區(qū)感染。若發(fā)現(xiàn)患者體溫升高，植皮區(qū)邊緣出現(xiàn)膿性滲出，甚至散發(fā)異味，需向醫(yī)生報(bào)告并配合醫(yī)生及時更換敷料，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥。本組中預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植患者供區(qū)利用擴(kuò)張皮瓣直接縫合，未植皮，術(shù)后應(yīng)保證引流條口通暢，密切關(guān)注切口下積血、積液情況。

1.2.2.3 常規(guī)護(hù)理 監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢。本組中有1例患者燒傷后呼吸道狹窄致無法插管，行氣管切開后手術(shù)，應(yīng)注意保持氣道通暢，防止氣管導(dǎo)管阻塞，充分濕化，每日取出氣管內(nèi)套管消毒2～3次，預(yù)防感染。保持口腔清潔，給予口腔護(hù)理。1例患者術(shù)中為保證皮瓣血運(yùn)，未開口裂，僅留一孔隙輔助呼吸，對于此類患者應(yīng)每日沖洗口腔3次，防止口腔感染。術(shù)后早期清淡、易消化飲食，后期高熱量、高蛋白飲食，多飲水，保持大小便通暢。術(shù)后常規(guī)使用抗感染、抗凝、抗痙攣治療，維持有效血液循環(huán)、電解質(zhì)及酸堿平衡，術(shù)后當(dāng)日、隔日復(fù)查血常規(guī)、凝血、血生化等，調(diào)整補(bǔ)液及用藥，必要時輸注濾白紅細(xì)胞懸液、冷沉淀等。同時關(guān)注患者糖尿病、高血壓等全身疾病的監(jiān)控［6］。

1.2.2.4 體位護(hù)理預(yù)防下肢深靜脈血栓與壓瘡 患者術(shù)后返回病房后，囑患者去枕平臥，枕部或背側(cè)手術(shù)患者應(yīng)采取俯臥位，待患者生命體征平穩(wěn)后取舒適體位，但必須注意保證移植皮瓣的血供，防止受壓，防止皮瓣血管蒂部的扭曲和張力，局部引流通暢。一般皮瓣遠(yuǎn)端宜稍高于蒂部，以便增加靜脈回流，促進(jìn)血液循環(huán)。游離皮瓣手術(shù)患者，尤其是下肢手術(shù)者，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)其逐漸進(jìn)行足趾、踝、膝關(guān)節(jié)的主被動鍛煉和股四頭肌、腓腸肌的等長收縮訓(xùn)練，15 min/次，2～3次/d，加強(qiáng)肌內(nèi)靜脈的回流速度，擠壓深靜脈內(nèi)血液的向心回流［6］。為預(yù)防壓瘡，應(yīng)在皮瓣血運(yùn)良好的前提下經(jīng)常更換患者的體位，交替減輕骨骼突出部位壓迫，每2～3 h更換體位1次，最長時間不超過4 h；同時，可使用持續(xù)波段式氣墊保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙，避免局部受壓。

2 結(jié)果

本組28例游離皮瓣中，一期存活27例，另1例為左枕部頭皮汗腺癌一期行左枕部頭皮汗腺癌擴(kuò)大切除、背闊肌肌皮瓣游離移植、自體皮片游離移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口梗阻，急診探查后行股前外側(cè)皮瓣游離移植，術(shù)后皮瓣存活。27例皮瓣一期存活患者中，2例返回病房后出現(xiàn)休克，交替補(bǔ)充濾白紅細(xì)胞懸液、血漿冷沉淀等膠體及晶體后緩解，皮瓣無血管危象；2例出現(xiàn)靜脈危象，及時發(fā)現(xiàn)后予以間斷拆線，局部注射肝素，按摩皮瓣后解除危象；2例出現(xiàn)動脈危象，檢查敷料后發(fā)現(xiàn)蒂部受壓，重新包扎后解除危象；1例行口周及頦部增生性瘢痕切除、預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植、耳廓瘢痕切除、自體皮片游離移植術(shù)，術(shù)后背部供區(qū)引流不暢，皮瓣下大量積液，予以每日換藥，擠出滲出液，刮除壞死組織后加壓包扎，耳廓植皮區(qū)皮片未成活，經(jīng)換藥后所有創(chuàng)面均愈合。

3 討論

大面積軟組織缺損的修復(fù)常受局部皮膚組織匱乏的限制，游離皮瓣移植技術(shù)的成熟及應(yīng)用為其提供了新的思路。較常用的皮瓣有肩胛區(qū)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、背闊肌肌皮瓣、前臂皮瓣及闊筋膜張肌肌皮瓣等［7-8］。游離皮瓣的圍術(shù)期護(hù)理中，面部皮瓣的護(hù)理相對更為復(fù)雜，面部缺損常累及眼、鼻等多個器官，且大多由惡性腫瘤根治術(shù)造成。張弦等［9］報(bào)道了按血管穿支分布分區(qū)域觀察皮瓣的護(hù)理及皮瓣血管危象的早期發(fā)現(xiàn)和護(hù)理干預(yù)，為皮瓣的護(hù)理工作提供了良好的理論依據(jù)及指導(dǎo)方法。本組面部缺損患者共10例，其中6例為惡性腫瘤，1例為燒傷后增生性瘢痕，3例患者同期行眼球及眶內(nèi)容物摘除術(shù)，移植了股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣及預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣，病灶部位包括頭皮、面部、頸部、前胸及下肢，皮瓣種類多，病種豐富，病例具有代表性。

圍術(shù)期護(hù)理中，預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)游離皮瓣并發(fā)癥對手術(shù)的成敗與否至關(guān)重要，了解術(shù)后并發(fā)癥的種類及早期表現(xiàn)是護(hù)理中觀察皮瓣的關(guān)鍵。游離皮瓣手術(shù)的并發(fā)癥種類很多，主要包括全身重要臟器的并發(fā)癥、全身性代謝性疾病并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、血管吻合組織移植并發(fā)癥、組織移植供區(qū)并發(fā)癥。其中，血管吻合組織移植并發(fā)癥主要表現(xiàn)為血管危象，其病因包括血管痙攣及吻合口栓塞，具體表現(xiàn)已在前文描述。若出現(xiàn)血管痙攣，可將環(huán)境溫度加溫至30 ℃，或局部熱敷，應(yīng)注意防止?fàn)C傷；同時局部制動，減少刺激，并用2%～10%利多卡因局部濕敷；此外，應(yīng)全身補(bǔ)充血容量，低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注治療，以改善微循環(huán)。若懷疑吻合口栓塞，則需盡快報(bào)告醫(yī)生，考慮手術(shù)探查。除血管危象外，血管吻合組織移植并發(fā)癥還可表現(xiàn)為血液供應(yīng)障礙及靜脈回流障礙。血液供應(yīng)障礙的常見原因?yàn)檠艿俨渴軌?，調(diào)整敷料或重新包扎后可緩解。靜脈回流障礙主要表現(xiàn)為皮瓣顏色發(fā)紺及表面水皰形成，可予以間斷拆線，局部注射肝素，按摩皮瓣使瘀滯靜脈血流出，若無法緩解，則需手術(shù)探查。另外，全身重要臟器、代謝性疾病如休克，以及麻醉相關(guān)的嘔吐暈厥等并發(fā)癥，也應(yīng)在第一時間發(fā)現(xiàn)后及時通知醫(yī)生，做出相應(yīng)的對癥處理。因此，了解并熟知術(shù)后并發(fā)癥的早期表現(xiàn)與處理措施，對臨床護(hù)理及醫(yī)療工作意義重大。

供區(qū)的護(hù)理往往最容易被忽略。皮瓣切取后可直接拉攏縫合或植皮修復(fù)創(chuàng)面，無論哪種方法，加壓固定是供區(qū)恢復(fù)良好的關(guān)鍵。術(shù)后護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)供區(qū)加壓失敗，可在敷料外用彈力繃帶再次加壓。本組患者中有1例預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植患者因術(shù)后供區(qū)加壓失敗且忽視了供區(qū)的護(hù)理，導(dǎo)致供區(qū)皮瓣下大量積液，后經(jīng)換藥處理后創(chuàng)口愈合。提示面對病情復(fù)雜的游離皮瓣手術(shù)患者，供區(qū)的護(hù)理同樣重要，在術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)時，應(yīng)同時關(guān)注供區(qū)加壓是否確切穩(wěn)固。

綜上所述，游離皮瓣移植修復(fù)不同部位組織缺損的圍術(shù)期護(hù)理應(yīng)根據(jù)修復(fù)部位的特點(diǎn)制定圍術(shù)期護(hù)理方案，包括術(shù)前準(zhǔn)備和宣教，術(shù)后常規(guī)護(hù)理、觀察和護(hù)理皮瓣血運(yùn)，以及關(guān)注供區(qū)護(hù)理?？傊?，有效的護(hù)理干預(yù)對于手術(shù)的成功具有重要意義。