孫明，解夕黎，賈雯涵，皮靜波，馬亞楠

（中國醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 1.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室；2.環(huán)境毒理學(xué)研究室，沈陽 110122）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、醫(yī)療水平以及居民生活水平的不斷提高，人類疾病結(jié)構(gòu)也在發(fā)生改變，傳染病防控措施逐漸完善，慢性非傳染性疾病已成為人類的主要死因。為提高我國國民的健康水平，不斷形成系統(tǒng)的健康管理策略已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重中之重，健康管理相關(guān)理論作為其不可或缺的一部分，對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康、節(jié)約衛(wèi)生資源、疾病防控等均有指導(dǎo)意義。本文將對(duì)健康管理相關(guān)理論的研究進(jìn)展及其應(yīng)用進(jìn)行綜述，為建立適合中國人群的健康管理措施提供理論基礎(chǔ)。

1 健康管理的內(nèi)涵

健康管理是一種針對(duì)全人群使用各種個(gè)人、組織和社會(huì)相關(guān)干預(yù)措施，以便在發(fā)現(xiàn)健康惡化早期跡象時(shí)及時(shí)介入，改善人體健康狀況的策略［1］。這一理念早在1929年由美國藍(lán)十字和藍(lán)盾保險(xiǎn)公司提出，1969年健康維護(hù)組織正式納入美國醫(yī)療保障計(jì)劃體系，2年后為其立法。此后，健康管理逐漸進(jìn)入各國專家學(xué)者的視野，并為此展開大量研究［2］。20世紀(jì)末，我國剛剛引進(jìn)健康管理理念，結(jié)合中醫(yī)“治未病”理論全力打造具有中國特色的健康時(shí)代。數(shù)十年來，國際上并無一個(gè)確切的關(guān)于健康管理的概念，目前我國通常將其定義為對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程［3］。健康管理的核心目標(biāo)是在節(jié)約資源、減少醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，降低群體患病風(fēng)險(xiǎn)，提高健康狀況。與疾病管理、護(hù)理管理和健康項(xiàng)目不同，健康管理涉及全人群的總體情況，涵蓋健康風(fēng)險(xiǎn)較小的人群和健康狀況極為復(fù)雜的人群。

2 健康管理的相關(guān)理論及應(yīng)用

2.1 健康行為改變整合理論（integrated theory of health behavior change，ITHBC）

2.1.1 ITHBC的發(fā)展：ITHBC是由美國臨床護(hù)理專家RYAN在對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧中發(fā)展起來的，RYAN回顧了10年來同行發(fā)表的旨在促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施研究后，不再專注于任何單一的行為或理論，而是在先前已經(jīng)被定義的干預(yù)健康行為措施的相關(guān)理論基礎(chǔ)上發(fā)展了ITHBC［4］。健康行為改變的干預(yù)措施已經(jīng)受到了許多理論的影響，包括健康行為改變理論［5］、自我調(diào)節(jié)理論［6］、社會(huì)支持理論［7］和其他與慢性疾病自我管理方面相關(guān)的研究理論［8］。

2.1.2 ITHBC的具體內(nèi)容：ITHBC提出健康行為改變可以通過培養(yǎng)知識(shí)和信念、增加自我調(diào)節(jié)能力以及加強(qiáng)社會(huì)促進(jìn)來增強(qiáng)。該理論將參與自我管理行為視為短期結(jié)果，改善健康狀況視為長期結(jié)果。ITHBC由知識(shí)和信念、自我調(diào)節(jié)能力和社會(huì)促進(jìn)3個(gè)構(gòu)架組成，且三者間互相影響，如果人們可以獲得和了解健康行為的信息，將更有可能參與其中，發(fā)展自我調(diào)節(jié)能力，在改變健康行為的同時(shí)接受社會(huì)促進(jìn)，積極影響和支持他們參與預(yù)防性健康行為［4］。

2.1.3 ITHBC的應(yīng)用：ITHBC首次被其發(fā)展者RYAN應(yīng)用于女性骨質(zhì)疏松癥的研究［9］中。結(jié)果顯示，由ITHBC指導(dǎo)的患者鈣攝入量普遍增高，該理論被證明對(duì)健康管理的有效性較高。此外，RYAN等［10］利用基于ITHBC理論的健康干預(yù)幫助絕經(jīng)婦女減重，獲得了顯著的效果。梁瑤［11］將此理論應(yīng)用到心臟疾病的治療與康復(fù)中，使患者充分了解疾病知識(shí)，培養(yǎng)自我管理能力，為其提供社會(huì)支持，使患者健康水平提升。

2.2 社會(huì)生態(tài)學(xué)理論

2.2.1 社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的發(fā)展：社會(huì)生態(tài)學(xué)理論最早起源于美國心理學(xué)家BRONFENBRENNER的生態(tài)系統(tǒng)理論［12］，而后由很多著名的研究人員發(fā)展起來，包括MCLEROY等的健康行為生態(tài)模型和STOKOLS促進(jìn)健康的社會(huì)生態(tài)學(xué)模型［13］。

2.2.2 社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的內(nèi)容：社會(huì)生態(tài)學(xué)理論將與健康有關(guān)的行為和條件分為5個(gè)層次。個(gè)體水平，即個(gè)體特征即內(nèi)在因素；人際關(guān)系水平，即社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和支持系統(tǒng)；組織水平，即有組織特征的社會(huì)因素以及運(yùn)作規(guī)則和條例；社區(qū)水平，即組織、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)之間的社區(qū)因素；政策水平，即國家法律政策［14］。在該理論中，個(gè)人健康水平是理論框架的中心，5個(gè)層次對(duì)個(gè)體有著不同影響。

2.2.3 社會(huì)生態(tài)學(xué)理論的應(yīng)用：社會(huì)生態(tài)學(xué)理論揭示了社會(huì)環(huán)境與人類的關(guān)系，并已不斷應(yīng)用于健康管理中，如疾病篩查、疫苗篩選、糖尿病管理等健康干預(yù)［13，15］。此外，慢性疾病管理擴(kuò)展模型（the expanded chronic care model，ECCM）是在該理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，ECCM在認(rèn)識(shí)到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化對(duì)個(gè)人健康重要影響的基礎(chǔ)上將慢性疾病管理上升到公共衛(wèi)生的層面，建立由政府支持的健康環(huán)境，動(dòng)員整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)和社區(qū)，進(jìn)行全方位的資源整合［16］。

2.3 達(dá)標(biāo)理論

2.3.1 達(dá)標(biāo)理論的發(fā)展：達(dá)標(biāo)理論是由美國護(hù)理學(xué)家IMOGEN于1981年提出，在護(hù)理概念框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合一般系統(tǒng)論、符號(hào)互動(dòng)論、生長發(fā)展理論等形成的理論系統(tǒng)［17］。

2.3.2 達(dá)標(biāo)理論的內(nèi)容：達(dá)標(biāo)理論的核心在于人與人之間相互交際，形成共同的目標(biāo)，不斷努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，以求促進(jìn)和維持身體健康［18］。該理論的主要目標(biāo)是通過達(dá)標(biāo)互動(dòng)的形式促進(jìn)個(gè)人健康、群體健康和社會(huì)健康。達(dá)標(biāo)理論表示提供保健服務(wù)需要個(gè)人（個(gè)人系統(tǒng)）和跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)（人際系統(tǒng)）相結(jié)合，從而向個(gè)人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，向社會(huì)提供健康護(hù)理方法［19］。

2.3.3 達(dá)標(biāo)理論的應(yīng)用：達(dá)標(biāo)理論起源于護(hù)理專業(yè)，并廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理［20］、心理護(hù)理［21］和護(hù)理教學(xué)［22］中，目前也不斷應(yīng)用于慢性疾病的健康管理中，杜錦霞等［23］基于達(dá)標(biāo)理論構(gòu)建了2型糖尿病患者自我管理模型，安婕［24］也基于此理論建立了老年人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的自我管理模型。

2.4 感恩拓延-建構(gòu)理論

2.4.1 感恩拓延-建構(gòu)理論的發(fā)展：感恩拓延-建構(gòu)理論是由BARBARA基于積極心理學(xué)展開一個(gè)新的積極情緒的新理論視角，以更好地捕捉積極情緒下的影響［25］。

2.4.2 感恩拓延-建構(gòu)理論的內(nèi)容：感恩拓延-建構(gòu)理論認(rèn)為，由于積極情緒獨(dú)特的進(jìn)化目的和適應(yīng)性，提升積極情緒，可以緩解消極情緒產(chǎn)生的不利于身心健康的影響。其核心內(nèi)容為感恩作為一種積極情緒，可以拓延瞬時(shí)思維行動(dòng)，弱化消極情緒，建構(gòu)持久的正面心理資源，從而提升健康生活質(zhì)量［26］。

2.4.3 感恩拓延-建構(gòu)理論的應(yīng)用：感恩拓延-建構(gòu)理論除被應(yīng)用于心理健康管理外，也被廣泛應(yīng)用于慢性疾病的健康管理中，EATON等［27］基于此理論通過對(duì)慢性疾病患者（關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿?。?shí)施感恩教育，發(fā)現(xiàn)提高患者積極情緒，可以促進(jìn)慢性疾病患者的健康。雷衛(wèi)勇等［28］也認(rèn)為感恩拓延-建構(gòu)理論可作為慢性疾病管理的新視角，應(yīng)不斷開發(fā)，令其在健康事業(yè)中發(fā)揮作用。

2.5 其他健康管理理論

健康管理多從干預(yù)健康行為出發(fā)，促進(jìn)人們身心健康，基于健康管理理論的干預(yù)措施將更有效。除上述理論外，健康管理理論也包括健康信念理論、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論、理性行為理論和計(jì)劃行為理論等規(guī)范健康行為理論［29］。此外，中醫(yī)“治未病”理論也不斷應(yīng)用于健康管理中［30］。

3 對(duì)我國健康管理的啟示

3.1 理論推動(dòng)實(shí)踐

健康管理的基礎(chǔ)是了解全民健康，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施健康干預(yù)，以多種方式為患者提供社會(huì)支持，改善患者心態(tài)，提高其自我管理能力。因此，將健康管理理論融入實(shí)踐，不僅可以設(shè)置健康干預(yù)方案介入管理全民健康，在改善人們生活質(zhì)量等方面也具有重要意義。

3.2 理論設(shè)定目標(biāo)

在以往的醫(yī)療模式中，患者自我健康管理缺乏積極性、主動(dòng)性和參與性，健康認(rèn)知程度不高，迫切需要社會(huì)群體提供相應(yīng)支持，為慢性疾病患者、社區(qū)居民、全體國民設(shè)置健康目標(biāo)，如：（1）社區(qū)開展階段性健康講座；（2）醫(yī)患間建立有利于健康的共同目標(biāo)；（3）個(gè)體、群體以及社會(huì)均參與健康管理。

3.3 理論構(gòu)建模式

我國健康管理的研究起步較晚，集個(gè)體、群體和社會(huì)各層面于一身的管理模式更為少見，因此，基于健康管理理論，構(gòu)建改善全民生活質(zhì)量以及促進(jìn)健康行為的健康管理模式尤為重要。

綜上所述，我國應(yīng)將健康理論融入實(shí)踐，改善全民健康水平，提高全民健康素質(zhì)，這也是綜合醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和健康科學(xué)的共同目標(biāo)。健康管理既要有指導(dǎo)性綱領(lǐng)，又要有個(gè)性化服務(wù)，以個(gè)體為中心，提供團(tuán)體保障和社會(huì)支持。