郭靜，楊東曉，李瓅，王雅莉，劉文枝，張國梅

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450007）

近年來，臨床上瘢痕子宮孕婦比例明顯增加，越來越多的瘢痕子宮孕婦有陰道試產(chǎn)意愿。目前，對于足月無臨產(chǎn)征兆、無剖宮產(chǎn)指征而有引產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦來說，引產(chǎn)方式卻非常局限［1］。因此，為了提高引產(chǎn)成功率和保障母嬰安全，促子宮頸成熟非常重要。研究［2-3］顯示，COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素在非瘢痕子宮孕婦中引產(chǎn)成功率較高，在瘢痕子宮孕婦孕中期引產(chǎn)成功率也較高。但是對于孕晚期瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)的研究卻鮮有報(bào)道。本研究比較了COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素在瘢痕子宮孕婦與非瘢痕子宮孕婦孕晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)方面的應(yīng)用效果，旨在驗(yàn)證其在瘢痕子宮孕婦足月引產(chǎn)中的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料與分組

收集2016 年7月至2020年8月在我院產(chǎn)科有引產(chǎn)指征［過期妊娠，羊水偏少，妊娠合并癥、并發(fā)癥（糖尿病、高血壓等），可疑胎兒窘迫，胎盤功能不足，死胎等］、無剖宮產(chǎn)指征的295例孕婦的臨床資料。孕婦孕37～42周，單胎、頭位，胎膜完整，胎兒估重≤4 000 g，子宮頸 Bishop≤5 分，無陰道炎。按是否為瘢痕子宮分為觀察組（n=113，瘢痕子宮）及對照組（n=182，非瘢痕子宮）。瘢痕子宮孕婦均符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識》［4］的試產(chǎn)適應(yīng)證，無試產(chǎn)禁忌證。2組年齡（P＜ 0.01）、既往孕次（P＜ 0.001）、既往產(chǎn)次（P＜ 0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組年齡、既往孕次、既往產(chǎn)次比較

1.2 器械

COOK球囊即雙球囊導(dǎo)管為18號Fr導(dǎo)管，長度40 cm，遠(yuǎn)端有2個(gè)球囊，分別可容納≤80 mL的液體，見圖1。

圖1 COOK球囊

1.3 引產(chǎn)方法

2組產(chǎn)婦均先行胎心監(jiān)護(hù)、陰道分泌物檢測、專人陰道檢查并進(jìn)行子宮頸 Bishop評分。瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)前需進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，了解子宮下段厚度及連續(xù)性、胎盤植入評分［5］，并備懸浮紅細(xì)胞（2 U）。

2組孕婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，陰道窺器暴露子宮頸，將雙球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端插入子宮頸，直至雙球囊均置入宮腔內(nèi)，子宮球囊注入40 mL NaCl溶液，將導(dǎo)管拉回，使陰道球囊暴露于子宮頸口外。陰道球囊注入20 mL NaCl 溶液，確定 2 個(gè)球囊分別位于子宮頸內(nèi)外，取出陰道窺器再逐漸將2個(gè)球囊的容積增加至 80 mL，同時(shí)觀察產(chǎn)婦的腹痛及不適情況，然后將導(dǎo)管近端貼在產(chǎn)婦的大腿內(nèi)側(cè)固定，無需限制活動(dòng)，放置球囊后常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)；無自行分娩者于24 h內(nèi)取出球囊，同時(shí)行子宮頸評分，根據(jù)胎頭高低選擇人工破膜術(shù)，當(dāng)胎頭低于S2時(shí)人工破膜，并由專人守護(hù)，乳酸鈉林格液體（500 mL）加催產(chǎn)素2.5 U，搖勻后用7號針頭靜脈滴注，起始滴速8滴/min（2.7 mIU/mL），根據(jù)宮縮、胎心調(diào)整滴速，應(yīng)用等差法每20 min調(diào)整1次，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮，最大滴速不超過40滴/min（13.2 mIU/mL），1次/d，最長3 d。若胎頭高于S2時(shí)先催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)，待胎頭下降低于S2時(shí)人工破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)。若在COOK球囊引產(chǎn)過程中出現(xiàn)強(qiáng)直宮縮、先兆子宮破裂、子宮破裂或胎膜破裂者，立即取出球囊，不能耐受者可隨時(shí)放出液體或取出。放入球囊后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。在催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)時(shí)需專人陪護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動(dòng)及子宮下段壓痛等情況，若出現(xiàn)腹部切口處疼痛、胎兒窘迫、產(chǎn)程阻滯等情況，需急診剖宮產(chǎn)終止妊娠；催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)時(shí)間超過3 d視為引產(chǎn)失敗，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組總產(chǎn)程、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)道損傷及子宮頸評分、患者滿意率、住院費(fèi)用并比較分析。采用自制問卷調(diào)查患者滿意率，問卷內(nèi)容包括住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量3方面內(nèi)容，滿分100分，≥90分為滿意。滿意率=滿意人數(shù)/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦促子宮頸成熟效果比較

結(jié)果顯示，2組引產(chǎn)前、后子宮頸 Bishop 評分，引產(chǎn)后子宮頸Bishop評分≥6分的產(chǎn)婦比例及引產(chǎn)后增加的子宮頸評分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表2。

表2 2組促子宮頸成熟效果比較

2.2 2組孕婦妊娠結(jié)局比較

結(jié)果顯示，2組孕婦陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表3。

表3 2組孕婦陰道分娩及剖宮產(chǎn)情況比較［n（%）］

2.3 2組孕婦陰道分娩及剖宮產(chǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組陰道分娩總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)道損傷、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）；觀察組有1例為死胎引產(chǎn)，無Apgar評分，其余69例新生兒Apgar評分均為10分。而2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組陰道分娩或剖宮產(chǎn)的住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4、表5。

表4 2組陰道分娩孕婦總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分、產(chǎn)道損傷、住院費(fèi)用比較

表5 2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評分、住院費(fèi)用比較

2.4 2組患者滿意率比較

結(jié)果顯示，觀察組、對照組孕婦滿意率分別為86.73%（98/113）、76.37%（139/182），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.730，P=0.030）。

3 討論

已有研究顯示瘢痕子宮孕婦再次妊娠后陰道分娩較剖宮產(chǎn)分娩身體恢復(fù)快，瘢痕子宮陰道分娩較直接剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率低［6］，且新生兒出生結(jié)局較再次剖宮產(chǎn)出生新生兒不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低［7］。因此，越來越多的瘢痕子宮孕婦嘗試陰道分娩。在孕足月無臨產(chǎn)征兆，無剖宮產(chǎn)指征，但有引產(chǎn)指征的瘢痕子宮孕婦，促子宮頸成熟是引產(chǎn)的關(guān)鍵，也是降低剖宮產(chǎn)率的重要方法。臨床常用的引產(chǎn)方法有子宮頸機(jī)械擴(kuò)張和藥物引產(chǎn)［8］。引產(chǎn)藥物包括催產(chǎn)素、前列腺素類藥物，但藥物引產(chǎn)成功率較低，可能增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。COOK球囊是通過對子宮頸內(nèi)外口持續(xù)、機(jī)械壓力擴(kuò)張來促進(jìn)子宮頸成熟，這種助產(chǎn)明顯減少孕婦待產(chǎn)及分娩痛苦，且不受孕婦體位影響。

本研究中觀察組與對照組年齡、既往孕次、既往產(chǎn)次比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.001），分析其原因可能是觀察組均為瘢痕子宮，有剖宮產(chǎn)史，因此年齡較對照組大，既往孕次、產(chǎn)次較對照組多。但2組均為育齡期女性，決定分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、社會(huì)心理因素［9］，故不影響分娩結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素引產(chǎn)對于瘢痕子宮孕婦促子宮頸成熟、引產(chǎn)成功的效果顯著。與對照組比較，觀察組總產(chǎn)程時(shí)間、陰道分娩出血量、產(chǎn)道損傷率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05），而孕婦滿意率顯著增高（P＜ 0.05）。因此認(rèn)為COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素在瘢痕子宮孕婦孕晚期促子宮頸成熟及引產(chǎn)效果顯著，打破了瘢痕子宮孕婦引產(chǎn)方式的局限性。另外，從經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生學(xué)考慮，與非瘢痕子宮孕婦比較，瘢痕子宮孕婦住院費(fèi)用不增加，且陰道分娩費(fèi)用較剖宮產(chǎn)低，故COOK球囊聯(lián)合催產(chǎn)素在瘢痕子宮足月妊娠引產(chǎn)中有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，與非瘢痕子宮引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)孕婦比較，瘢痕子宮引產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)的孕婦出血量顯著增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），考慮為瘢痕子宮孕婦子宮下段瘢痕形成，影響子宮收縮，手術(shù)中被切斷的子宮肌層內(nèi)血管不能有效閉合，導(dǎo)致出血多，故瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)警惕產(chǎn)后出血發(fā)生。而2組陰道分娩后出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），考慮為陰道分娩時(shí)子宮完整性未受到破壞，子宮肌層內(nèi)血管未切斷，故出血量無差異。

本研究觀察組引產(chǎn)過程中發(fā)生先兆子宮破裂2例，子宮破裂1例，也有其他指征剖宮產(chǎn)孕婦在術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄，僅剩漿膜層，提示臨床工作者在引產(chǎn)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測胎心及產(chǎn)程進(jìn)展情況，并應(yīng)在具備緊急剖宮產(chǎn)及新生兒搶救醫(yī)療條件的醫(yī)院進(jìn)行引產(chǎn)，以減少新生兒窒息及子宮破裂等不良情況的發(fā)生。對于有條件的醫(yī)院，可開設(shè)產(chǎn)房手術(shù)室，并聯(lián)合麻醉科、新生兒科、泌尿外科、ICU等相關(guān)科室成立瘢痕子宮陰道分娩多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，隨時(shí)可進(jìn)行5 min緊急剖宮產(chǎn)術(shù)并進(jìn)行搶救工作，以保障瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)過程中的母嬰安全。