滕哈樂 崔水森 李志堅(jiān) 董建德 蔡紅麗 黃金洪

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心臟血管外科，北京 100073；2.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院健康管理中心，北京 100073

下肢靜脈曲張是臨床較為常見的一種下肢慢性靜脈疾病，在下肢慢性靜脈疾病中約占30%，其中大隱靜脈曲張是最常見的一種下肢靜脈曲張類型[1]。大隱靜脈曲張的發(fā)生主要與下肢靜脈壁結(jié)構(gòu)異常、靜脈高壓有關(guān)，會造成下肢酸脹不適、瘙癢、鈍痛、乏力等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的常規(guī)手段，其效果顯著，但同時(shí)也存在損傷大、不良反應(yīng)多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[2]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)射頻消融系統(tǒng)、泡沫硬化劑、激光閉合等術(shù)式在大隱靜脈曲張治療中的應(yīng)用也越來越多，本研究探討了在大隱靜脈曲張的臨床治療中應(yīng)用腔內(nèi)射頻閉合術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院收治的126 例大隱靜脈曲張患者，共145 條患肢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張[3]，并且存在相關(guān)癥狀；②大隱靜脈主干直徑＜15 mm；③患側(cè)大隱靜脈與股靜脈交匯處有返流現(xiàn)象；④下肢深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深靜脈血栓形成；②大隱靜脈主干內(nèi)血栓形成；③大隱靜脈主干嚴(yán)重扭曲；④大隱靜脈根部瘤樣擴(kuò)張；⑤大隱靜脈與皮下密貼；⑥有先天性心血管發(fā)育畸形疾??；⑦肺栓塞；⑧髂靜脈狹窄。使用隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究對象分為對照組和觀察組（各63 例），其中對照組男31 例，女32 例；年齡50～72 歲，平均（58.41±10.39）歲；病程5～16 年，平均（13.05±2.37）年；共74 條患肢（雙下肢病變11 例），包括C2 級5 條、C3 級29 條、C4 級34 條、C5 級2 條、C6 級4 條。觀察組男30 例，女33 例；年齡48～71 歲，平均（57.54±9.86）歲；病程4～15 年，平均（12.87±3.89）年；共71 條患肢（雙下肢病變8 例），包括C2 級6 條、C3 級24 條、C4 級30 條、C5 級4 條、C6 級7 條。兩組性別、年齡、病程、雙下肢病變情況、患肢分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與藥品 EVRF 靜脈腔內(nèi)射頻閉合治療系統(tǒng)（比利時(shí)F Care Systems NV）及配套CR45i 射頻熱凝導(dǎo)管；彩色多普勒超聲檢查儀（美國GE 公司）；腫脹麻醉液500 ml（465 ml 生理鹽水+2%利多卡因25 ml+0.01%腎上腺素0.5 ml+5%碳酸氫鈉10 ml）。

1.2.2 治療 對照組行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，選取患側(cè)腹股溝下2 cm 處股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)斜切口約4 cm，斷扎大隱靜脈各屬支，利用靜脈剝脫器剝脫大隱靜脈主干，點(diǎn)式剝脫曲張靜脈團(tuán)，結(jié)扎異常交通靜脈。術(shù)畢對患肢進(jìn)行彈力繃帶加壓包扎48 h，彈力襪治療2 周。觀察組行腔內(nèi)射頻閉合術(shù)，術(shù)前下肢靜脈彩超檢查，依次標(biāo)記大隱靜脈主干走行、屬支位置、異常交通支，術(shù)中采用局部麻醉或無插管全麻，采用頭高腳低位，超聲引導(dǎo)下，選取小腿中上1/3 大隱靜脈主干較平直部位使用微創(chuàng)針進(jìn)行穿刺，置入7F 血管鞘，體外測量隱股點(diǎn)至鞘尾長度并做好標(biāo)記。從鞘管置入射頻消融導(dǎo)管，超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管頭端距隱股交匯處2 cm 的位置固定。調(diào)整頭低腳高位，在超聲引導(dǎo)下，沿大隱靜脈周圍注入麻醉腫脹液（約10 ml/cm），使大隱靜脈主干周圍被麻醉腫脹液完全包繞。再次確定射頻導(dǎo)管頭端位置無誤，開啟射頻閉合系統(tǒng)，對大隱靜脈主干進(jìn)行射頻閉合。術(shù)后通過彩超檢查確認(rèn)大隱靜脈主干是否完全閉合，點(diǎn)式剝脫小腿曲張靜脈團(tuán)，結(jié)扎異常靜脈。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎48 h，之后彈力襪治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后12 h 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。術(shù)前及術(shù)后1 周，分別采集患者的空腹靜脈血5 ml，保留血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）。比較兩組術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月靜脈臨床嚴(yán)重程度評分（venous clinical severity score，VCSS），該評分共10 項(xiàng)，內(nèi)容包括疼痛、靜脈曲張、靜脈水腫、色素沉著、炎癥、硬結(jié)、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍大小、愈合時(shí)間、壓迫治療，采用4 級評分法（0～3 分），最高分30 分，得分越高表明靜脈癥狀越嚴(yán)重。兩組均隨訪1 年，記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、切口感染/愈合不良、皮下血腫、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、色素沉著、大腿段血腫、靜脈曲張復(fù)發(fā)。

1.4 療效評價(jià)

術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)，臨床癥狀、體征完全消失，超聲檢查未見血液反流，下肢靜脈曲張消失為治愈；臨床癥狀、體征基本消失或顯著改善，超聲檢查可見輕度的血液反流，下肢可見較小的曲張靜脈為好轉(zhuǎn)；治療后的臨床癥狀、體征均無改善，超聲檢查可見明顯血液反流，下肢靜脈曲張無改善甚至加重為無效[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后12 h 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組術(shù)后12 h 的SpO2、HR、MAP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后12 h 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

表2 兩組術(shù)后12 h 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（）

注：SpO2：經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后1 周炎癥因子水平比較

兩組術(shù)后1 周的血清TNF-α、IL-6、MMP-13 水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后1 周炎癥因子水平比較（）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后1 周炎癥因子水平比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；MMP-13：基質(zhì)金屬蛋白酶-13

2.4 兩組術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月的VCSS 比較

術(shù)前，觀察組VCSS 為（11.78±1.89）分，對照組為（12.03±1.95）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.730，P ＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，觀察組VCSS 為（2.94±0.52）分，對照組為（7.66±1.65）分，兩組VCSS 均低于術(shù)前（P >0.05），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.714，P ＜0.05）。

2.5 兩組治療效果比較

兩組治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療效果比較[例（%）]

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較

兩組深靜脈血栓形成、皮下血腫、靜脈炎、隱神經(jīng)損傷、色素沉著、靜脈曲張復(fù)發(fā)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組切口感染/愈合不良、大腿段血腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

據(jù)調(diào)查資料顯示[4]，我國約有1 億人患有大隱靜脈曲張，這不僅給患者的身心健康、生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響，還給患者家庭及社會帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高位主干結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈剝脫是治療大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)術(shù)式，但存在著創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等問題[5-6]。目前醫(yī)療設(shè)備及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的下肢靜脈曲張治療方式受到了關(guān)注，如腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)激光消融、注射泡沫硬化劑等[7-10]。這些新型治療方式興起的共同目的都是在保證治療效果的前提下實(shí)現(xiàn)操作的微創(chuàng)化，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

腔內(nèi)射頻閉合術(shù)目前已被推薦為下肢靜脈曲張的一線治療方案[13]。大隱靜脈射頻消融術(shù)的作用原理是通過高頻雙極射頻技術(shù)加熱導(dǎo)管頭端工作節(jié)點(diǎn)，利用導(dǎo)管頭端釋放的熱能作用于靜脈壁使其變性壞死，達(dá)到靜脈壁迅速收縮閉合的目的[14]。該術(shù)式被引入國內(nèi)后受到了廣大醫(yī)師及患者的好評，有研究[15]對大隱靜脈曲張患者應(yīng)用FAST 消融系統(tǒng)進(jìn)行治療，6 個(gè)月后獲得了滿意的近期療效。

本研究結(jié)果顯示，與采用傳統(tǒng)手術(shù)的對照組比較，觀察組在減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面有著明顯優(yōu)勢。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[16]結(jié)論相符，這是因?yàn)榍粌?nèi)射頻閉合通常只需在局麻下完成，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間更短，并且術(shù)中不需要做腹股溝切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，所以術(shù)中出血量更少，患者術(shù)后即刻可下床活動(dòng)，有助于加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究顯示，兩組術(shù)后12 h 的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)的麻醉方式對患者基本無影響。術(shù)前及術(shù)中的超聲引導(dǎo)定位有效提高了術(shù)中射頻消融的準(zhǔn)確性，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，所以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較好。

靜脈曲張為慢性進(jìn)展性炎癥反應(yīng)性疾病，國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[17]，腔內(nèi)熱消融可有效抑制下肢靜脈曲張患者血清炎癥因子表達(dá)。本研究也顯示兩組術(shù)后1 周的炎癥因子水平均明顯降低，且觀察組各炎癥因子水平均低于對照組，這可能與觀察組術(shù)中麻醉腫脹液的使用有助于降低局部溫度，保護(hù)周圍組織，從而抑制炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生與傳播有關(guān)[18]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后切口感染/愈合不良、大腿段血腫發(fā)生率低于對照組，術(shù)后VCSS 低于對照組，且兩組治療效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與同類報(bào)道[19-20]結(jié)論基本一致，提示腔內(nèi)射頻閉合治療具有有效性、可靠性與安全性。另一方面，腔內(nèi)射頻閉合的手術(shù)時(shí)間較短，患者的耐受度較高，術(shù)前無需停用治療藥物，這有助于預(yù)防切口感染和剝脫大隱靜脈主干后大腿段血腫的發(fā)生，患者術(shù)后可較早下床活動(dòng)，有助于減少深靜脈血栓的形成。

綜上所述，腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張能夠有效緩解下肢靜脈癥狀，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，臨床療效確切，安全性高，在治療大隱靜脈曲張的臨床治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。