周靜靜，宋 佳，王 瑞，潘 怡

目前，化療是除手術(shù)外治療食管癌常用的方法之一，但化療引起的毒副反應(yīng)會對患者營養(yǎng)造成不同程度的損傷，易處于不良心境狀態(tài)，出現(xiàn)情緒失控等[1]。針對此類患者，臨床通常除常規(guī)予以疾病相關(guān)知識的宣教外，還可借助互聯(lián)網(wǎng)以動態(tài)、實時的模式實施對疾病的管理。但是，食管癌化療普遍存在自身疾病認(rèn)知偏低的情況，由于感知控制能力缺乏，而導(dǎo)致自護(hù)動機(jī)不足，醫(yī)護(hù)溝通困難等惡性循環(huán)狀態(tài)，單純借助移動設(shè)備的癥狀管理系統(tǒng)大部分易出現(xiàn)疲勞等癥狀，不利于感知控制及創(chuàng)傷后成長水平的改善[2]。Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練是借助高低頻轉(zhuǎn)換對大腦進(jìn)行有效刺激、改善大腦功能區(qū)的訓(xùn)練方法，已成功運用于腦卒中、情緒障礙、多動癥等患者中。本研究嘗試將該訓(xùn)練方法用于食管癌化療患者中，旨在為其癥狀管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2018年8月至2020年6月收治的107例食管癌化療患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組53例和觀察組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為食管癌[3]；②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表評分50分以上；③均接受化療；④預(yù)計生存期超過6個月；⑤患者及家屬簽署同意書后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②認(rèn)知功能障礙；③有較嚴(yán)重的失語者。對照組男30例，女23例；年齡45～65(58.84±4.98)歲；病程1～5(2.35±0.26) a；病變部位：食管上段10例，食管中段32例，食管下段11例；臨床分期：Ⅱ期10例，Ⅲ期30例，Ⅳ期13例。觀察組男33例，女21例；年齡45～66(57.93±4.88)歲；病程1～5(2.32±50.24) a；病變部位：食管上段11例，食管中段33例，食管下段10例；臨床分期：Ⅱ期11例，Ⅲ期29例，Ⅳ期14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組均干預(yù)3個月。

1.2 方法

1.2.1 對照組予以移動設(shè)備為基礎(chǔ)的癥狀管理系統(tǒng)護(hù)理。組建癥狀管理小組：護(hù)士長任組長負(fù)責(zé)護(hù)理管理和質(zhì)量控制，專業(yè)醫(yī)生作為顧問提供專業(yè)性問題指導(dǎo)，4名高年資護(hù)師作為組員，利用護(hù)理管理系統(tǒng)解答護(hù)理相關(guān)問題并實施護(hù)理指導(dǎo)。建立癥狀管理系統(tǒng)：癥狀管理系統(tǒng)為應(yīng)用管理系統(tǒng)，以微信作為移動設(shè)備平臺，可通過網(wǎng)絡(luò)通信遠(yuǎn)程動態(tài)監(jiān)控患者情況，并予以相應(yīng)針對性指導(dǎo)措施。應(yīng)用管理系統(tǒng)由3個部分組成：①健康資源：由組員收集記錄患者姓名、性別、病程、既往史、營養(yǎng)狀態(tài)等基本情況，設(shè)置檔案、健康知識、問診3個部分，檔案記錄患者基本信息，健康知識則提供有關(guān)食管癌發(fā)病原因、治療原則、化療注意事項等(每周以文字、視頻、圖片等形式更新1次食管癌及化療相關(guān)知識)，問診則可與主治醫(yī)生實現(xiàn)線上一對一溝通，同時由專業(yè)心理治療師進(jìn)行心理咨詢，評估患者心理狀態(tài)，并予以針對性干預(yù)方案；②游戲互動：以食管癌化療患者飲食、運動、監(jiān)測、用藥4個方面設(shè)置趣味選擇題，飲食、運動模塊均由專業(yè)營養(yǎng)師和康復(fù)治療師根據(jù)患者具體情況制定，患者可分階段完成，同時根據(jù)完成情況進(jìn)行評估打分，并將得分情況錄入系統(tǒng)，并標(biāo)記不同顏色，定期評選得分最優(yōu)者，進(jìn)行鼓勵。組員則定期線上隨訪。③信息管理：及時回復(fù)患者咨詢的問題，并予以全面的指導(dǎo)，同時一旦監(jiān)測到患者詢問信息出現(xiàn)不良癥狀詞匯時，立即通過特殊報警提示音提醒護(hù)理人員，便于及時實施有效的措施。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練，儀器：SN150103-0000472聽覺—運動訓(xùn)練系統(tǒng)，及配套的無線發(fā)射器、空氣傳導(dǎo)及骨傳導(dǎo)功能的無線耳機(jī)及主機(jī)，干預(yù)音樂、音頻選擇及參數(shù)設(shè)置等均參考法國馬賽大學(xué)神經(jīng)認(rèn)知學(xué)專家針對食管癌化療患者特點、治療進(jìn)程等進(jìn)行設(shè)計。訓(xùn)練曲目選擇：每個階段的音樂程序均不同，莫扎特的多首音樂可激活大腦皮質(zhì)相關(guān)功能區(qū)、Gregoria圣歌可對大腦自主神經(jīng)系統(tǒng)起舒緩作用。高低頻轉(zhuǎn)換：①第一階段：40%非過濾音樂，15%低通濾波器音樂(頻率：6 000 Hz)，20%高通濾波器音樂(頻率：4 000 Hz)，25%高通濾波器音樂(頻率：1 000 Hz)。 ②第二階段：75%非過濾音樂，25%混聲或女格里高利圣詠。③第三階段：55%非過濾音樂，10%低通濾波器音樂(頻率：6 000 Hz)，20%高通濾波器音樂(頻率：4 000 Hz)，25%混聲或女格里高利圣詠。④第四階段：非過濾音樂、低通、高通濾波器音樂分別為60%、10%、5%，25%混聲或女格里高利圣詠。每天1次，每次90 min。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組心境狀態(tài)、執(zhí)行功能及感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平。①心境狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)后(干預(yù)3個月)采用簡明心境問卷，從緊張—焦慮(總分20分，分高情緒差)、抑郁—沮喪(總分20分，分高情緒差)、疲乏—遲鈍(總分20分，分高情緒差)、精力—活力(總分20分，分低情緒差)評價心境狀態(tài)[4]；②執(zhí)行功能：干預(yù)前后采用執(zhí)行缺陷綜合征行為評價量表(BADS)，從轉(zhuǎn)換卡測試(4分)、 動作計劃測試(4分)、 時間判斷測試(4分)、 找鑰匙測試(4分)、動物園測試(4分)、修訂六元素測試(4分)6個方面評價執(zhí)行功能，分高為執(zhí)行能力好[5]；③感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平：干預(yù)前后采用癌癥經(jīng)驗與效能量表(CEES)[6]，從癌癥經(jīng)驗 (16～80分，分高患癌負(fù)面體驗高) 、控制效能 (13～65分，分高應(yīng)對癌癥的控制效能高)和創(chuàng)傷后成長量表(PTGI，總分105分，分越高創(chuàng)傷后成長水平越好)評價感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平[7]。

2 結(jié)果

2.1 心境狀態(tài)對比干預(yù)后，兩組患者緊張—焦慮、抑郁—沮喪、疲乏—遲鈍評分均較干預(yù)前降低，精力—活力評分高于干預(yù)前，觀察組患者改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心境狀態(tài)對比 分

2.2 執(zhí)行功能對比干預(yù)后，兩組患者BADS量表各維度評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組執(zhí)行功能對比 分

2.3 感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平比較干預(yù)后，兩組患者癌癥經(jīng)驗評分較干預(yù)前降低，對照組低，控制效能、PTGI評分較干預(yù)前提升，觀察組患者改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平對比 分

3 討論

食管癌發(fā)病率位于常見腫瘤前列，已成為全球健康挑戰(zhàn)，且在我國范圍內(nèi)發(fā)病率、死亡率一直呈較高水平[8-10]?；熓浅中g(shù)治療外的常規(guī)手段，可促進(jìn)腫瘤組織消亡，緩解病情。但化療所致的毒副作用易引發(fā)營養(yǎng)不良、骨髓抑制等反應(yīng)，部分患者心理狀態(tài)易出現(xiàn)不良波動，不良情緒波動又會對化療效果造成影響，不利于疾病轉(zhuǎn)歸，故在此階段實施合理的干預(yù)措施至關(guān)重要?；谝苿釉O(shè)備的癥狀管理系統(tǒng)因以網(wǎng)絡(luò)通信為信息交流平臺，通過建立完善的互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用管理系統(tǒng)，實施患者和醫(yī)護(hù)人員之間的雙向溝通等成為食管癌化療患者常規(guī)干預(yù)手段，但食管癌化療處于創(chuàng)傷后應(yīng)激狀態(tài)，僅單純予以癥狀管理系統(tǒng)無法改善感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平[11]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練等新型研究治療方式因能通過對音頻處理實現(xiàn)音樂刺激、調(diào)動、轉(zhuǎn)換大腦皮層、放松運動等,達(dá)到機(jī)體發(fā)展與行為綜合整合,逐漸應(yīng)用于臨床，本研究將其用于食管癌化療患者中，以期取得不錯效果。

本研究中，觀察組干預(yù)后緊張—焦慮、抑郁—沮喪、疲乏—遲鈍評分均較對照組低，精力—活力評分較對照組高，觀察組癌癥經(jīng)驗評分較對照組低，控制效能、PTGI評分較對照組高(P<0.05)，說明Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練可改善食管癌化療患者心境狀態(tài)和感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平。基于移動設(shè)備的癥狀管理系統(tǒng)是以網(wǎng)絡(luò)通信作為信息傳播媒介，通過建立互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用管理系統(tǒng)將動態(tài)監(jiān)測、管理患者病情變化，讓患者感受到自身癥狀被關(guān)注，打消其抑郁—沮喪、疲乏—遲鈍、緊張—焦慮等心理，改善心境狀態(tài)；同時及時提供理論指導(dǎo)，有助于打破時間、空間上的限制，實現(xiàn)信息的雙向溝通，利于疾病的管理，讓患者感知疾病向好的方面發(fā)展，改善疾病感知。有研究指出，以微信作為媒介的干預(yù)模式可提高食管癌化療患者自我護(hù)理能力，利于疾病恢復(fù)[12-13]。在此基礎(chǔ)上予以Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練，能通過耳機(jī)骨傳導(dǎo)使聲音接受更好更快，實現(xiàn)調(diào)動、刺激、轉(zhuǎn)換大腦皮層及耳兩側(cè)肌肉興奮、使運動放松，利于機(jī)體發(fā)展與行為的整合；同時音樂聲波訓(xùn)練經(jīng)過骨傳導(dǎo)由低頻通道至高頻通道門控傳導(dǎo)，而低頻通道在無聽覺肌肉用力輔助下便可將耳基底膜頂部細(xì)胞激活；高頻通道需借助聽覺肌肉用力，便可使活躍音色聲音信號刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如此在高低頻率刺激轉(zhuǎn)換中可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，緩解情緒障礙，改善心境和感知控制、創(chuàng)傷后成長水平。

疾病不確定感隨著食管癌化療的進(jìn)行而表現(xiàn)出主觀體驗，產(chǎn)生的負(fù)性情緒對患者執(zhí)行能力造成嚴(yán)重威脅[14-15]。本研究中，觀察組干預(yù)后BADS量表各維度評分均較對照組高(P<0.05)，說明Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練可改善食管癌化療患者執(zhí)行功能?；谝苿釉O(shè)備的癥狀管理系統(tǒng)分為3個版塊，包括健康資源、游戲互動和信息管理，各版塊內(nèi)容能充分調(diào)動患者參與積極性，還利于醫(yī)護(hù)人員動態(tài)監(jiān)測患者癥狀，及時予以相應(yīng)的指導(dǎo)，從而改善執(zhí)行功能。增加Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練，分階段訓(xùn)練，利于大腦接受高-低頻轉(zhuǎn)化刺激，并獲取適宜放松時間，跟隨頻率刺激依次興奮、舒緩腦部功能區(qū)，改善腦部功能；同時經(jīng)過處理的高頻聲音經(jīng)過中耳耳蝸為皮質(zhì)充電，能作用于前額葉皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)，改善聽覺工作記憶過程神經(jīng)效率，利于執(zhí)行能力的提高。

綜上所述，Tomatis高低頻轉(zhuǎn)換聽覺—運動訓(xùn)練可通過強(qiáng)化食管癌化療患者執(zhí)行功能，調(diào)節(jié)心境狀態(tài)，改善感知控制水平及創(chuàng)傷后成長水平。生活質(zhì)量水平的高低也會對食管癌化療患者造成影響，本研究尚未對此展開探討。本研究觀察時間短，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期將彌補(bǔ)上述不足，進(jìn)一步研究。