孟凡軍，王維浩，潘素明，陳育標(biāo)，李燦新，李嘉斌，黃海鵬

食管癌是我國(guó)居民高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，全球約半數(shù)患者在我國(guó)[1]。廣東省東部地區(qū)是我國(guó)食管癌的高發(fā)區(qū)，而位于廣東省東部的揭陽(yáng)市，食管癌死亡率居當(dāng)?shù)貝盒阅[瘤死亡率之首，標(biāo)化死亡率為男性127.69/10萬，女性56.77/10萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平[2]。很多患者在被確診時(shí)已發(fā)展為中晚期，會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽梗阻和營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。有研究表明，60%～80%的食管癌患者都會(huì)發(fā)生不同狀況的營(yíng)養(yǎng)缺乏，位居所有惡性腫瘤的首位[3]。從各方面提高食管癌的治療水平對(duì)揭陽(yáng)來說意義更重大。本研究通過對(duì)比早期管飼營(yíng)養(yǎng)支持與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌同步放化療患者中的應(yīng)用，進(jìn)一步探討食管癌營(yíng)養(yǎng)支持治療的方式、時(shí)機(jī)和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取揭陽(yáng)市人民醫(yī)院放療科2019 年1 月至2020年12月收治的77例食管癌同步放化療患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，根據(jù)是否早期開始管飼營(yíng)養(yǎng)支持分為兩組，觀察組(管飼組)38例，經(jīng)鼻管飼患者32例，胃造瘺患者6例，均能穩(wěn)定管飼營(yíng)養(yǎng)支持，男性28例，女性10例，年齡(67.00±8.94)歲；對(duì)照組39例，常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)支持，男性29例，女性10例，年齡(68.00±8.35)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲,接受根治性同步放化療的食管鱗癌患者，ECOG PS 評(píng)分0～1分，預(yù)期生存≥0.5 a，能進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，無根治性放化療禁忌癥，同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：極重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，不能夠耐受放化療，腸道功能嚴(yán)重受損或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，嚴(yán)重嘔吐、腸梗阻、消化道出血疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者接受每周5 d，每天1次的局部同期推量適形調(diào)強(qiáng)放療(simultaneous modulated accelerated radiotherapy，SMART)，腫瘤靶區(qū)(Gross Tumor Volume，GTV)的總照射劑量為50.4～64 Gy， 臨床靶區(qū)(Clinical Target Volume，CTV)的總照射劑量為45～50 Gy。化療方案：在放療的第一天開始化療，根據(jù)患者情況，首先選擇以鉑類為基礎(chǔ)的雙藥、3周方案，若患者耐受能力較差，可再考慮單周或單藥方案。觀察組放療前開始管飼營(yíng)養(yǎng)支持。管飼方法和途徑首選內(nèi)鏡下胃造瘺，根據(jù)情況，也可以是內(nèi)鏡下鼻十二指腸管、鼻空腸管，腹腔鏡下胃造瘺，在置管24 h后經(jīng)管先注入50 mL溫開水，0.5 h后如無不適再注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素；進(jìn)食時(shí)半臥位，避免誤吸；鼻飼后30 min 內(nèi)不可平臥翻身，以防誤吸。造瘺患者3 d左右逐漸過渡到自制勻漿膳(所有食物煮熟后用勻漿機(jī)磨成糊狀)，勻漿膳需現(xiàn)用現(xiàn)配。每次輸注營(yíng)養(yǎng)液后對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，預(yù)防堵管。每日注入量及時(shí)間根據(jù)患者消化功能及胃排空情況確定，一般每日5～6次，每次200～300 mL。經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管做好固定，預(yù)防脫出，預(yù)防壓瘡。造瘺營(yíng)養(yǎng)管還要定期更換紗布，保持造瘺口清潔。對(duì)照組常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)支持，若患者總攝入量小于目標(biāo)60%超過5 d，可后期改為管飼營(yíng)養(yǎng)支持或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者每日營(yíng)養(yǎng)攝入總量均為30～35 kcal·kg-1。同時(shí)，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及宣教，完成治療前基線評(píng)估，告知營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性，取得理解和配合。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，密切觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：體質(zhì)量、BMI指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；生活質(zhì)量評(píng)分；治療毒副反應(yīng)：3級(jí)及以上放射性食管炎、2級(jí)及以上放射性肺炎、3度及以上骨髓抑制的發(fā)生率；近期療效(objective response rate ,ORR)。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線數(shù)據(jù)情況

觀察組和對(duì)照組的性別、年齡、腫瘤分期、體質(zhì)量、BMI指數(shù)、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NRS2002評(píng)分等，其P值均>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者具有可比性。兩組患者的放療完成情況，觀察組38例，放療平均劑量(56.86±6.13) Gy，順利完成放療37例，1例因放療期間出現(xiàn)消化道出血而終止；對(duì)照組39例，其中2例在治療過程中后期改為管飼營(yíng)養(yǎng)治療，放療平均劑量(59.24±7.12) Gy，完成放療36例，3例因嚴(yán)重放射性食管炎、4度骨髓抑制而放療終止，兩組對(duì)比P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 食管癌患者放療前基線數(shù)據(jù)的對(duì)比

2.2 關(guān)于兩組營(yíng)養(yǎng)狀況的對(duì)比

通過對(duì)兩組的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者在放化療后的體質(zhì)量水平、BMI指數(shù)、白蛋白和血紅蛋白均較放化療前有所下降，但觀察組的下降幅度要明顯小于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量情況的對(duì)比

兩組生活質(zhì)量情況的對(duì)比采用美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)制定的簡(jiǎn)化活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分量表Zubrd-ECOG-WHO (ZPS，5分法)[4]進(jìn)行評(píng)估，通過分析對(duì)比兩組的放化療前后生活質(zhì)量評(píng)分發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者放化療后生活質(zhì)量均有不同程度下降，但兩組的對(duì)比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組食管癌患者放化療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比例 (%)

2.4 關(guān)于兩組治療毒副反應(yīng)的對(duì)比

通過對(duì)觀察組和對(duì)照組的放化療的毒副反應(yīng)發(fā)生情況的對(duì)比，其中3級(jí)以上的胃腸道反應(yīng)、2級(jí)以上的急性放射性肺炎、3～4度骨髓抑制的發(fā)生率，觀察組要低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；放化療過程中發(fā)生食管瘺的情況，觀察組1例，對(duì)照組4例，觀察組要明顯好于對(duì)照組，相對(duì)3度以上放射性食管炎的發(fā)生情況，觀察組要明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組食管癌患者放化療前后不良反應(yīng)對(duì)比

2.5 關(guān)于兩組抗腫瘤近期療效的對(duì)比

食管癌患者放化療后3個(gè)月內(nèi)通過影像學(xué)復(fù)查來評(píng)價(jià)臨床治療療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用鋇餐造影分級(jí)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)[5]。分別以完全緩解(complete response,CR)，部分緩解(partial response，PR)，病灶穩(wěn)定(stable disease,SD)，病灶進(jìn)展(progression disease,PD)來表示，通過分析兩組的近期療效發(fā)現(xiàn)，觀察組的放化療有效率要高于對(duì)照組(84.21% VS 76.92%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組食管癌患者放化療近期療效評(píng)價(jià)對(duì)比 例(%)

3 討論

同步放化療作為中晚期食管癌主要治療手段之一，很多患者在接受放化療之后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。由于放射治療過程中射線照射的影響，機(jī)體修復(fù)損傷，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求進(jìn)一步增加，但放療過程中食管黏膜水腫，吞咽梗阻癥狀更加明顯，消化道的吸收和攝入能力較前有所下降，更易引起和加重患者營(yíng)養(yǎng)障礙[6]。有研究報(bào)道，同步放化療過程中，可使食管癌患者體質(zhì)量丟失達(dá)5～10 kg[7]。同步放化療帶來的毒副反應(yīng)，會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，又可能影響放化療療效和出現(xiàn)更加嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。對(duì)食管癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療可以有效地改善患者放化療過程中的營(yíng)養(yǎng)狀況，并且在保證放化療的療效、適當(dāng)降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的生存質(zhì)量等方面，都具有一定的意義。

既往李寧等[8]有研究營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)同期放化療食管癌患者療效影響的報(bào)道，叢明華等學(xué)者[9]也發(fā)現(xiàn)與常規(guī)口服營(yíng)養(yǎng)支持相比較，管飼營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善食管癌放療后的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高耐受性。另外，國(guó)內(nèi)一前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究也證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)食管癌患者放化療的重要性[10]。本研究通過早期行管飼支持，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況在放化療過程中逐步調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。雖然觀察組和對(duì)照組大部分均能順利完成治療療程，但通過對(duì)比評(píng)價(jià)兩組患者的治療前后的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo),包括體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量變化、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等，發(fā)現(xiàn)觀察組的體質(zhì)量變化和體質(zhì)量指數(shù)的下降較對(duì)照組明顯減少，而白蛋白和血紅蛋白下降程度也較對(duì)照組少，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明通過管飼支持能明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而這與Chen MJ和Zachary LS等的研究結(jié)果是符合的[11-12]。這也進(jìn)一步提示了早期管飼營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)食管癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的維持是有效可行的。

腫瘤患者的生活質(zhì)量評(píng)分是患者放化療評(píng)估的重要指標(biāo)之一，接受放化療的食管癌患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和生活質(zhì)量的下降[13]。既往研究提示提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況可以改善生活質(zhì)量，而管飼營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者在放化療期間營(yíng)養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量[14-15]。本研究因納入分析的患者為ECOG PS評(píng)分0～1分、預(yù)期生存≥0.5 a的食管癌患者，所以在治療前兩組患者的基礎(chǔ)生活質(zhì)量評(píng)分是無明顯差異的，而在放化療后對(duì)照組的生活質(zhì)量下降的例數(shù)相對(duì)要較觀察組多，且出現(xiàn)1例生活質(zhì)量明顯下降的患者；但總體來說，兩組間放化療后的生活質(zhì)量評(píng)分沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究入組篩選病例相關(guān)，且兩組患者治療過程中均有進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)宣教，治療過程密切觀察，發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)也能及時(shí)處理，故放化療后兩組總體生活質(zhì)量差異不明顯。

中晚期食管癌患者在接受放化療容易出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)上述嚴(yán)重的不良反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良，也會(huì)影響治療的順利進(jìn)行，影響治療效果[10]。有研究發(fā)現(xiàn)在放化療期間行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者更具有耐受性，不良反應(yīng)更輕[15-16]。本研究結(jié)果表明，管飼營(yíng)養(yǎng)支持的食管癌患者在放化療過程中的輕度不良反應(yīng)和對(duì)照組相比無明顯差異，嚴(yán)重放射性食管炎及食管瘺的發(fā)生率觀察組要明顯低于對(duì)照組，放射性肺炎、骨髓抑制的發(fā)生情況則兩組對(duì)比沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這也提示管飼營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌放化療過程中能適當(dāng)減輕放射性食管炎等毒副作用，使得放化療能夠順利完成，進(jìn)而降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

食管癌放化療的近期有效率高，但也受治療過程中的毒副反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素影響，有研究報(bào)道早期管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能明顯改善晚期食管癌放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高近期的療效[17]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，管飼營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌放化療中的近期有效率總體要好于對(duì)照組(84.21% VS 76.92%)，這也說明觀察組能夠有很好的營(yíng)養(yǎng)支持，減少了嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療過程順利完成，進(jìn)而提高近期有效率，但總體兩組的對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也可能與本研究入組篩選病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，管飼營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善食管癌同期放化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，適當(dāng)減輕嚴(yán)重放射性食管炎等不良反應(yīng)，可能提高患者的近期療效。同時(shí)，也使整個(gè)治療能順利完成，不失為食管癌放化療過程改善營(yíng)養(yǎng)狀況的途徑之一。