杜蘭翔，李世梁，肖嶸，李世佳，王志相，劉盛飛

(贛州市中醫(yī)院，江西 贛州 341000)

中青年股骨頸骨折主要由高能量創(chuàng)傷(如交通傷、高處墜落傷等)所致，影像學(xué)主要表現(xiàn)為移位顯著的Garden Ⅲ型和Ⅳ型骨折或是與剪切暴力相關(guān)的Pauwels Ⅲ型骨折[1]。目前，中青年股骨頸骨折應(yīng)盡可能保留患者自身髖關(guān)節(jié)功能，延期或避免關(guān)節(jié)置換及二次翻新手術(shù)[2]。而移位較多的中青年股骨頸骨折閉合復(fù)位往往較為棘手。滕延斌等[3]報(bào)道Garden Ⅲ型和Ⅳ型、非解剖復(fù)位是股骨頸骨折不愈合、畸形愈合的重要影響因素。研究表明[4]，中青年Garden Ⅳ型股骨頸骨折臨床難以解剖復(fù)位，此時(shí)直接前方入路直視下復(fù)位與固定可明顯提高骨折愈合率，近期臨床療效滿意，這與我們前期研究結(jié)論是一致的[5]。其遠(yuǎn)期療效尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，為此，本研究回顧性分析我科2016年3月—2017年12月采用改良髖關(guān)節(jié)前外側(cè)(S-P)入路切開(kāi)復(fù)位雙頭加壓空心釘+同種異體腓骨棒植入術(shù)治療中青年股骨頸骨折的患者，觀察其中遠(yuǎn)期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2017年12月中青年股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療患者38 例，根據(jù)術(shù)中是否植骨分為植骨組和非植骨組。植骨組18 例，男10 例(10 髖)，女8 例(8 髖)；左髖7 例，右髖11 例；年齡(45.23±7.02) 歲；Garden Ⅲ型10 例，Garden Ⅳ型8 例；均為新鮮閉合性骨折。非植骨組20 例，男11 例(11 髖)，女9 例(9 髖)；左髖9 例，右髖11 例；年齡(46.33±5.62) 歲；Garden Ⅲ型12 例，Garden Ⅳ型8 例；均為新鮮閉合性骨折。兩組患者性別、年齡、外傷側(cè)別、Garden分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；明確外傷史且新鮮閉合骨折；年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)者；陳舊性、病理性骨折；心血管、精神異常等難以配合手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

患者腰硬聯(lián)合或全身麻醉滿意后，取仰臥位，患髖墊高，下肢輕度內(nèi)旋。采用改良S-P切口，以腹股溝中點(diǎn)為中心，從髂前下棘下1 cm處向髕骨外側(cè)連線做長(zhǎng)4～6 cm切口，逐層切開(kāi)皮、皮下組織，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，髖關(guān)節(jié)半屈曲，股四頭肌向內(nèi)側(cè)牽拉，必要時(shí)切斷股直肌反折頭，避開(kāi)旋股外側(cè)動(dòng)脈分支，必要時(shí)結(jié)扎血管；顯露關(guān)節(jié)囊、韌帶，T型切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；1～2 枚2.5 mm克氏針打入股骨頭，作為復(fù)位操縱桿，配合患肢持續(xù)牽引，C臂透視確認(rèn)骨折斷端復(fù)位滿意。

植骨組：大粗隆下約3 cm沿股骨頸中下1/3打入2 枚克氏針固定，透視滿意后，擰入2 枚長(zhǎng)度合適的雙頭加壓空心釘固定，確保釘螺紋過(guò)骨折線，且其遠(yuǎn)端位置位于軟骨下0.5～1 cm；順股骨頭頸上1/3方向打入1 枚克氏針，擴(kuò)髓后置入直徑及長(zhǎng)度合適的同種異體腓骨棒至股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下0.5～1.0 cm處。沖洗傷口，徹底止血，清點(diǎn)無(wú)誤后縫合術(shù)口，包扎，術(shù)畢。非植骨組：大粗隆下3 cm向股骨頭頸上中下1/3方向各打入3 枚克氏針，透視滿意后，擰入3 枚長(zhǎng)度合適的普通空心拉力釘，螺紋需過(guò)骨折線，且其釘頭位于軟骨下0.5～1.0 cm。沖洗傷口，徹底止血，清點(diǎn)無(wú)誤后縫合術(shù)口，包扎，術(shù)畢。術(shù)后對(duì)癥處理，逐步行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，術(shù)后3 個(gè)月扶雙拐下地非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9 個(gè)月定期復(fù)查及隨訪，視骨折愈合情況逐步棄拐。若有髖部負(fù)重疼痛或影像學(xué)考慮股骨頭壞死可疑，需調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度；影像學(xué)評(píng)估骨折愈合及股骨頭壞死情況；采用髖關(guān)節(jié)功能哈里斯(Harris)評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，滿分100 分，90 分以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，小于70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)口長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。植骨組術(shù)口脂肪液化1 例，切口淺表感染1 例，肺部感染1 例，泌尿系感染1 例；非植骨組術(shù)口脂肪液化1 例，泌尿系感染2 例。均經(jīng)加強(qiáng)術(shù)口換藥或抗感染治療后痊愈，無(wú)不良后果。

表1 兩組患者圍術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

患者均隨訪(46.32±5.28) 個(gè)月。植骨組獲得骨性愈合16 例(88.89%)，非植骨組獲得骨性愈合12 例(60.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植骨組出現(xiàn)股骨頭壞死2 例(11.11%)，非植骨組出現(xiàn)股骨頭壞死8 例(40.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植骨組無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等發(fā)生，非植骨組出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)退出5 例(25.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，植骨組優(yōu)6 例，良9 例，可2 例，差1 例，Harris評(píng)分(84.78±8.45) 分。非植骨組優(yōu)6 例，良10 例，可2 例，差2 例，Harris評(píng)分(76.36±10.21) 分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。典型病例見(jiàn)圖1～圖2。

表2 兩組隨訪結(jié)果比較

A B C D

圖2 典型病例術(shù)后3 年末次隨訪功能圖

3 討 論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)、高空作業(yè)的發(fā)展，骨折發(fā)病率逐年升高，并且骨折多伴有明顯移位，周圍軟組織及股骨頭的血供損傷嚴(yán)重，骨不連和股骨頭缺血壞死率較高[6-8]。老年患者可以選擇關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但中青年人預(yù)期壽命長(zhǎng)、活動(dòng)量大的特點(diǎn)決定了首選內(nèi)固定保髖治療[8]。因此，對(duì)中青年股骨頸骨折的治療可以認(rèn)為是對(duì)創(chuàng)傷性股骨頭壞死的預(yù)防治療，需要力求做到以下3 個(gè)方面[6]：盡可能保護(hù)周圍軟組織，減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)血供破壞，斷端解剖復(fù)位；按照力學(xué)固定(AO)原則，斷端堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以實(shí)現(xiàn)一期骨性愈合；重視術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，力爭(zhēng)恢復(fù)至骨折前狀態(tài)。自2016年以來(lái)我科采用改良S-P入路切開(kāi)直視下復(fù)位，前期研究認(rèn)為：高能量損傷導(dǎo)致中青年股骨頸骨折影像學(xué)的主要表現(xiàn)為Garden Ⅲ型、Ⅳ型或Pauwels Ⅲ型骨折，斷端移位嚴(yán)重，常伴有骨折端的粉碎，閉合復(fù)位難以解剖復(fù)位，若多次復(fù)位可能會(huì)加重股骨頭血運(yùn)的破壞，骨折不愈合、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)可能顯著增加，而切開(kāi)復(fù)位可大大減少?gòu)?fù)位次數(shù)，保證復(fù)位質(zhì)量[4-5]。在最大限度減少囊內(nèi)血供方面，Gautier等[9]研究表明股骨頭最為重要的血供來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，任何原因損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的深支(MFCA)及進(jìn)入股骨頭的滑膜下終末支，股骨頭血運(yùn)將完全喪失。張洪等[10]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，切斷股骨頭頸交界處下端90%，僅上端連續(xù)時(shí)股骨頭動(dòng)脈灌注依然良好；當(dāng)上端切斷時(shí)股骨頭血運(yùn)完全喪失。因此，預(yù)防股骨頭缺血性壞死，關(guān)鍵在于保護(hù)好MFCA。我們采用改良S-P入路并不會(huì)損傷上述重要血供，因此骨折不愈合率、股骨頭壞死率明顯降低；且此入路為純肌間隙進(jìn)入(Hulter間隙，縫匠肌、股直肌與闊筋膜張肌之間)，手術(shù)傷口小，出血少，康復(fù)快，疼痛輕；另外可切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊后解除填塞效應(yīng)，降低股骨頭壞死率[11]。臨床上同種異體腓骨主要用于股骨頭缺血性早期壞死或老年肱骨近端骨折，以期為股骨頸或肱骨近端內(nèi)側(cè)柱提供有效支撐。同理亦期望其可有效支撐股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨，使負(fù)重應(yīng)力得到分散傳導(dǎo)，加快骨折愈合、修復(fù)，延緩股骨頭壞死引起的塌陷及進(jìn)展，后期即使股骨頭出現(xiàn)壞死，也能提供有效支撐，防止關(guān)節(jié)塌陷變扁，獲得相對(duì)無(wú)痛的、功能尚可的髖關(guān)節(jié)，為后期關(guān)節(jié)置換贏取時(shí)間。因此，同種異體腓骨于股骨頭頸上1/3方向植入，可為股骨頭負(fù)重區(qū)提供抗張力支持。生物力學(xué)亦表明[12]，同種異體腓骨植入相對(duì)適用于PauwelsⅡ型、Ⅲ型中青年股骨頸骨折。本研究表明，同種異體腓骨植入患者的骨折愈合率、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均優(yōu)于非植骨組，股骨頭壞死率、內(nèi)固定松動(dòng)率均低于非植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)了我們所采用的內(nèi)植入物及其分布的有效性和合理性。

綜上所述，改良S-P入路切開(kāi)復(fù)位同種異體腓骨植入術(shù)治療中青年股骨頸骨折中遠(yuǎn)期臨床療效滿意，可明顯提升骨折愈合率，顯著降低股骨頭壞死率。