胡春梅，方剛，唐曉軍，黃莉莉，張俠

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第二醫(yī)院 結(jié)核科，江蘇 南京 210036)

WHO發(fā)布2020年全球結(jié)核病報告，結(jié)核病是全球十大死因之一，2019年約120萬人死于結(jié)核病。中國的結(jié)核病疫情比較嚴(yán)重，每年新發(fā)肺結(jié)核病人數(shù)位居世界前列，每年3萬多人因肺結(jié)核喪命[1]。咯血尤其是大咯血是肺結(jié)核患者就診的主要急癥之一。如果咯血迅速，可能引起氣道堵塞窒息或失血性休克，從而威脅患者生命，病死率高達(dá) 50%以上，在肺結(jié)核患者死亡原因中排序第2位[2]。目前治療肺結(jié)核大咯血有3種方法：內(nèi)科保守治療、經(jīng)肺部血管介入栓塞治療、外科手術(shù)切除病變肺組織。臨床上一般會先選擇藥物保守治療，但如果經(jīng)短暫的藥物治療仍不能有效控制大咯血，病人會產(chǎn)生恐懼甚至失去信心，增加窒息或休克甚至死亡的風(fēng)險。外科手術(shù)本身創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，再加上結(jié)核病慢性消耗致病人一般情況較差，如果肺部病灶廣泛，不一定有手術(shù)指征或能耐受外科手術(shù)治療。因此經(jīng)血管介入栓塞術(shù)已經(jīng)成為大咯血的一線搶救治療手段。本研究回顧性分析62例經(jīng)內(nèi)科藥物治療無效的肺結(jié)核大咯血患者急診進(jìn)行經(jīng)肺部血管介入栓塞治療的相關(guān)臨床資料以及預(yù)后情況，探討介入栓塞治療對肺結(jié)核患者大咯血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年7月至2020年7月的2年期間因肺結(jié)核大咯血在南京市第二醫(yī)院結(jié)核科住院，藥物止血治療≥1 d后仍反復(fù)咯血，行經(jīng)肺部血管介入栓塞治療的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷活動性肺結(jié)核患者[3]；(2)符合大咯血標(biāo)準(zhǔn)[4]：24 h內(nèi)咯血總量為500 ml以上或1次咯血量超過100 ml；考慮到咯血量較難估計(jì)，凡是任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血情況；(3)行胸部CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查，明確是肺部血管(包括支氣管動脈、非支氣管體循環(huán)動脈和肺動脈)異常引起的咯血；(4)充分了解經(jīng)血管介入栓塞治療的風(fēng)險，術(shù)前自愿簽署知情同意書并同意介入手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有經(jīng)血管介入栓塞術(shù)的禁忌證，如造影劑過敏、嚴(yán)重基礎(chǔ)病或合并癥無法耐受介入手術(shù)的患者,或嚴(yán)重凝血功能障礙及血小板嚴(yán)重減少、精神病及其他認(rèn)知功能障礙不能配合手術(shù)者；(2)妊娠婦女。

1.2 方法

所有結(jié)核性大咯血患者入院后都給予吸氧、生命體征監(jiān)測、常規(guī)藥物止血、抗感染、抗結(jié)核等對癥治療，并完善相關(guān)術(shù)前檢查,如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部CTA等，排除凝血功能障礙引起的咯血，明確為肺部血管異常導(dǎo)致的咯血。術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險和費(fèi)用，征得知情同意后，在數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)機(jī)下行經(jīng)肺部血管介入栓塞手術(shù)，包括支氣管動脈、非支氣管體循環(huán)動脈和肺動脈造影及栓塞治療。栓塞術(shù)后對穿刺部位進(jìn)行加壓包扎壓迫止血，停用所有止血藥物，如果3 d內(nèi)咯血仍不止或減少不明顯，可進(jìn)行第2次造影、栓塞。造影劑采用非離子型造影劑。栓塞材料采用聚乙烯醇顆粒栓塞劑(polyvinylalcohol，PVA)(杭州艾立康，每支100 mg，粒徑150～750 μm)、明膠海綿顆粒栓塞劑(杭州艾立康，每支100 mg，粒徑150～1 000 μm)、帶纖維鉑金彈簧圈。

1.2.1 支氣管動脈及非支氣管體循環(huán)動脈栓塞 患者平躺在DSA操作臺上，監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、血氧及心率，常規(guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因5 ml局部浸潤麻醉后，經(jīng)股動脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，引入Cobra或RLG導(dǎo)管，在胸4～6椎體水平也就是氣管隆突附近的位置尋找支氣管動脈開口，同時手推注射器中的少量造影劑進(jìn)行肺部支氣管動脈造影，尋找出血動脈，排除脊髓動脈外，選擇合適的栓塞材料經(jīng)微導(dǎo)管超選擇性栓塞目標(biāo)血管。同時，依據(jù)結(jié)核病灶所在肺段、胸膜受累征象及空洞所在部位，用同樣的方法尋找包括肋間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)外動脈、膈下動脈、腹腔干動脈等體循環(huán)可能存在交通供血而導(dǎo)致咯血的非支氣管體循環(huán)動脈，并根據(jù)情況給予超選擇性栓塞治療。栓塞術(shù)后再造影觀察病變血管是否成功栓塞。

1.2.2 肺動脈栓塞 術(shù)前胸部CTA檢查如果發(fā)現(xiàn)有可疑肺動脈異常，或者經(jīng)體循環(huán)血管栓塞后仍反復(fù)咯血不止，或者支氣管動脈異常與咯血量不相符，臨床懷疑肺動脈參與咯血時，進(jìn)行肺動脈造影檢查。和支氣管動脈造影不同，肺動脈造影選擇經(jīng)股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，引入PIG導(dǎo)管，行肺動脈造影，結(jié)合病變位置尋找出血動脈，如發(fā)現(xiàn)肺動脈分支有假性動脈瘤形成，或者分支肺動脈處造影劑明顯外滲等，進(jìn)行導(dǎo)管超選造影明確和綜合分析后，選擇合適的栓塞材料進(jìn)行超選擇性栓塞。栓塞術(shù)后再次進(jìn)行肺動脈造影，確認(rèn)栓塞效果是否良好。

1.3 療效判定

采用以下標(biāo)準(zhǔn)判定咯血治療效果[5]：(1)即刻止血：行經(jīng)肺部血管介入栓塞術(shù)后大咯血立刻停止；(2)治 愈：行經(jīng)肺部血管介入栓塞術(shù)后1周內(nèi)出血完全控制；(3)有效：行經(jīng)肺部血管介入栓塞術(shù)后1周內(nèi)出血量減少50%及以上；(4)無效：行經(jīng)肺部血管介入栓塞術(shù)后1周內(nèi)出血量減少小于50%。

1.4 隨訪

分別對大咯血患者在行血管栓塞介入術(shù)后1、6個月進(jìn)行門診或電話隨訪。如果經(jīng)血管介入治療成功后再次出現(xiàn)咯血，且咯血量>50 ml·d-1，判斷為咯血復(fù)發(fā)，具體又分為早發(fā)型和遲發(fā)型[6]?？┭獜?fù)發(fā)早發(fā)型:咯血患者經(jīng)血管栓塞介入治療成功1個月內(nèi)再次出現(xiàn)咯血，且咯血量 >50 ml·d-1?？┭獜?fù)發(fā)遲發(fā)型：咯血患者經(jīng)血管栓塞介入治療成功1個月后再次出現(xiàn)咯血，且咯血量>50 ml·d-1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

62例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了經(jīng)肺部血管介入栓塞治療手術(shù)，其中男50例，女12例，年齡14～84歲，平均(56.0±16.8)歲；病程1 d～50年；29例(46.8%)患者既往有肺結(jié)核病史，4例(6.5%)確診為利福平耐藥肺結(jié)核；肺部空洞32例(51.6%)，肺毀損12例(19.4%)；合并糖尿病26例(41.9%)，支氣管擴(kuò)張20例(32.3%)，高血壓12例(19.4%)，慢性肺曲霉菌病2例(3.2%)。

2.2 肺部血管造影介入栓塞治療

經(jīng)導(dǎo)管超選肺部血管造影和結(jié)合病灶綜合分析明確：62例患者都存在咯血責(zé)任血管，包括支氣管動脈、非支氣管體循環(huán)動脈和肺動脈，選擇合適的栓塞材料進(jìn)行超選擇性栓塞，見圖1～3。

支氣管動脈受累部位情況：右側(cè)支氣管動脈異常22例(35.5%)，左側(cè)支氣管動脈異常3例(4.8%)，雙側(cè)支氣管動脈異常37例(59.7%)。支氣管動脈異常情況：支氣管動脈增粗7例(27.4%)，增多迂曲紊亂45例(72.6%)，有31例存在B-P分流，其中支氣管動脈-肺動脈瘺29例(46.8%)，支氣管動脈-肺靜脈瘺2例(3.2%)；支氣管動脈交通支形成15例(24.2%)；支氣管動脈與肋間動脈形成交通支5例(8.1%)，其中起源于左支氣管動脈1例，右支氣管動脈4例；未發(fā)現(xiàn)支氣管動脈、肋間動脈與脊髓動脈共干。

受累及的肺部非支氣管體循環(huán)動脈異常包括:肋間動脈19例(30.6%)，胸廓內(nèi)動脈10例(16.1%)，膈下動脈3例(4.8%)，胸廓外動脈2例(3.2%)，腹腔干動脈1例(1.6%)，腎動脈1例(1.6%)。

受累的肺動脈異常情況：肺動脈分支形成肺假性動脈瘤4例(6.5%)。

A.術(shù)前胸部CTA檢查見兩側(cè)支氣管動脈增粗、扭曲，右側(cè)更顯著(白色箭頭)；B.左側(cè)支氣管動脈造影見支氣管動脈增粗、扭曲(白色箭頭)，并見造影劑外溢(白色圈圈)；C.右側(cè)支氣管動脈造影見支氣管動脈明顯增粗、扭曲(白色箭頭)，見造影劑外溢，右下肺支氣管動脈遠(yuǎn)端與肺動脈瘺形成(虛線箭頭)；D.經(jīng)微導(dǎo)管超選擇造影引導(dǎo)下，用PVA封堵支氣管動脈遠(yuǎn)端后，繼續(xù)用PVA+微彈簧圈封堵右側(cè)支氣管動脈，復(fù)查造影見右下支氣管動脈-肺動脈瘺口完全封堵，右側(cè)支氣管動脈2級以下分支閉塞，支氣管動脈主干保留，白色箭頭為栓塞物

A.支氣管動脈造影見非支氣管體循環(huán)動脈(左側(cè)內(nèi)乳動脈、胸廓內(nèi)動脈和胸廓外動脈)增粗紊亂，部分造影劑外溢；B.經(jīng)非支氣管體循環(huán)動脈介入栓塞術(shù)后，原增粗紊亂的內(nèi)乳動脈、胸廓內(nèi)動脈和胸廓外動脈未見異常顯影

2.3 經(jīng)肺部血管介入使用栓塞材料及療效

62例患者經(jīng)導(dǎo)管超選造影發(fā)現(xiàn)和明確咯血責(zé)任血管后，選擇合適的栓塞材料進(jìn)行超選擇性栓塞。具體使用的栓塞材料分別為：選擇PVA+明膠海綿+彈簧圈38例(38/62，61.3%)，選擇PVA+明膠海綿9例(9/62，14.5%)，選擇PVA+彈簧圈7例(7/62，11.3%)，選擇PVA栓塞材料4例(4/62，6.5%)，選擇明膠海綿2例(2/62，3.2%)，選擇明膠海綿+彈簧圈1例(1/62，1.6%)，選擇彈簧圈1例(1/62，1.6%)。

A.支氣管動脈造影術(shù)前行胸部CTA，發(fā)現(xiàn)可疑肺假性動脈瘤(白色箭頭)；B.支氣管動脈栓塞介入術(shù)后21 d再次大咯血，行肺動脈CTA見肺假性動脈瘤，且較前明顯增大(白色圓圈)；C.經(jīng)肺動脈栓塞介入術(shù)后復(fù)查肺動脈CTA，見原左下肺動脈假性動脈瘤消失；D.支氣管動脈栓塞術(shù)后再次大咯血，行肺動脈造影見左下肺動脈分支假性動脈瘤形成(白色圓圈)；E.行左下肺動脈栓塞介入術(shù)中(白色圓圈)；F.經(jīng)肺動脈栓塞介入術(shù)后，復(fù)查肺假性動脈瘤消失(白色圓圈)，白色箭頭為肺動脈栓塞位置

患者經(jīng)血管介入栓塞治療效果：即刻止血率100%(62/62)，治愈率87.1%(54/62)，有效率93.5%(58/62)，無效率6.5%(4/62)。

4例大咯血經(jīng)介入栓塞治療無效的患者進(jìn)一步處理及預(yù)后情況如下：1例死亡(該患者65歲，男，反復(fù)咳嗽咯血3年余，一般情況差，合并重度貧血，胸部CT見右上肺損毀，兩肺廣泛結(jié)核病灶伴多發(fā)空洞，繼發(fā)支氣管擴(kuò)張改變)；1例術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科藥物治療后，最終咯血停止治愈出院；2例患者再次行急診經(jīng)肺部血管超選擇造影，發(fā)現(xiàn)原有栓塞的責(zé)任血管經(jīng)栓塞后均無再通，但建立側(cè)支循環(huán)，血管增粗扭曲，予明膠海綿栓塞后側(cè)支循環(huán)消失，后續(xù)未再咯血，達(dá)到治愈。

2.4 咯血復(fù)發(fā)情況分析

經(jīng)介入栓塞治療后有6例(9.7%)患者咯血復(fù)發(fā)，其中咯血復(fù)發(fā)早發(fā)型3例(4.8%)，咯血復(fù)發(fā)遲發(fā)型3例(4.8%)。6例咯血復(fù)發(fā)的患者再次在我院行肺部血管超選擇性造影及介入栓塞手術(shù)。2例原有栓塞的責(zé)任血管有部分血管再通，再次進(jìn)行栓塞后效果好；2例患者原有栓塞血管未再通，出現(xiàn)新的支氣管動脈增粗扭曲紊亂，有明顯支氣管動脈-肺動脈瘺形成，伴有肋間動脈增粗紊亂，再次予合適材料進(jìn)行栓塞；2例患者行支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)原有支氣管動脈和非支氣管體循環(huán)動脈栓塞成功，再行肺動脈超選擇性造影，發(fā)現(xiàn)肺動脈分支有明顯造影劑外溢，肺內(nèi)見造影劑集聚成球形，明確咯血復(fù)發(fā)為肺假性動脈瘤導(dǎo)致咯血，予合適栓塞材料成功栓塞后，復(fù)查未見明顯造影劑外溢，術(shù)后咯血治愈。

2.5 介入栓塞手術(shù)不良反應(yīng)

62例患者血管介入栓塞手術(shù)后未出現(xiàn)異位栓塞或截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，但部分患者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后都緩解恢復(fù)，具體情況如下：發(fā)熱8例(12.9%)，胸痛5例(8.1%)，胸悶5例(8.1%)，腹脹4例(6.5%)，惡心3例(4.8%)，腹痛2例(3.2%)，脊髓損傷1例(1.6%)，腰背部酸痛及雙下肢麻木不適、一過性腎功能異常1例(1.6%)，心悸1例(1.6%)。

3 討 論

肺結(jié)核是肺部感染結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致肺組織炎性滲出、肉芽增殖、變性壞死和形成纖維硬結(jié)等多種病理狀態(tài)錯綜交替存在的一種疾病。在肺結(jié)核慢性病程中，炎癥可導(dǎo)致病灶周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、血栓形成或血管炎改變，引起痰中帶血或少量咯血。如果結(jié)核病變繼續(xù)進(jìn)展或發(fā)生干酪樣壞死進(jìn)一步破壞血管壁，可能導(dǎo)致肺部病灶持續(xù)缺氧，體循環(huán)向支氣管動脈供血增加，原有支氣管動脈變得增粗扭曲，甚至出現(xiàn)和支氣管動脈相交通的新生血管，也就是B-P分流。支氣管動脈-肺動脈瘺形成的新側(cè)支循環(huán)血管因血管脆弱、壁薄，不能承受體循環(huán)的壓力而容易出血。另外肺結(jié)核性空洞破壞或病灶的增殖、硬結(jié)和纖維化等牽拉，會導(dǎo)致周圍動脈壁薄弱形成假性動脈瘤。如果在病變血管受損的基礎(chǔ)上突然劇烈咳嗽或胸廓活動過大，受累血管就會發(fā)生破裂而產(chǎn)生大咯血[7-8]。

大咯血是肺結(jié)核患者的常見急危重癥狀之一。結(jié)核性大咯血90%以上是因體循環(huán)血管病變引起，主要源于支氣管動脈異常，也可來源于體循環(huán)的非支氣管動脈分支病變，如肋間動脈、胸廓內(nèi)外動脈、腹腔干動脈等[9]。另外肺動脈的分支病變?nèi)缰夤軇用}-肺動脈瘺、肺假性動脈瘤等也可是大咯血的病因[10]。

對大咯血患者入院后常規(guī)行胸部血管增強(qiáng)CT掃描，能發(fā)現(xiàn)出血血管并初步判斷是否可能存在支氣管動脈、非支氣管體循環(huán)動脈、肺動脈瘺或肺動脈瘤，對咯血的成因分析和下一步治療提供參考[11]。鑒于結(jié)核性大咯血主要是因體循環(huán)肺部血管病變導(dǎo)致，我們常規(guī)進(jìn)行支氣管動脈造影來發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管。本研究62例肺結(jié)核大咯血患者都存在支氣管動脈異常，表現(xiàn)為增粗迂曲破壞等；在支氣管動脈受累同時，還可能存在支氣管動脈交通支、支氣管動脈-肺動脈瘺等。另外還有部分患者存在非支氣管體循環(huán)動脈受累參與的咯血，肋間動脈最常見，其次是胸廓內(nèi)動脈、胸廓外動脈、膈下動脈等。雖然只發(fā)現(xiàn)1例腹腔干動脈出血，1例腎動脈出血，但仍提示在大咯血患者中我們不能忽視這些動脈的造影檢查。如本研究中1例大咯血患者腎動脈分支增粗，一直穿透膈肌延伸到右下肺致局部血管增粗紊亂，造影時見造影劑外溢，如不成功處理該異常血管，栓塞治療就達(dá)不到效果。

肺結(jié)核大咯血經(jīng)血管介入栓塞后無效以及咯血復(fù)發(fā)的影響因素比較多[8,12]：(1)可能是多支供血動脈導(dǎo)致的咯血，造影時栓塞了主要的出血責(zé)任動脈，對當(dāng)時增粗不明顯的血管沒有栓塞，但隨著主要責(zé)任動脈栓塞后血流動力學(xué)改變，其他動脈逐漸擴(kuò)張形成新的主要出血動脈。(2)也可能是栓塞血管的再通引起復(fù)發(fā)出血。(3)肺動脈分支假性動脈瘤也可能是咯血復(fù)發(fā)的因素之一。本研究因形成新的血管而導(dǎo)致出血致介入治療無效2例、咯血復(fù)發(fā)2例；因栓塞血管再通導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)2例；因肺動脈分支形成肺假性動脈瘤導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)2例。

當(dāng)支氣管動脈造影顯示支氣管動脈增粗異常與咯血量不相符，或者間歇出現(xiàn)咯血尤其在肺部體循環(huán)血管栓塞后仍咯血的患者，臨床高度懷疑存在支氣管-肺動脈瘺或肺假性動脈瘤，需要進(jìn)行肺動脈造影進(jìn)一步明確[13]。在本研究62例患者中有4例(6.5%)存在肺假性動脈瘤異常，且2例成為大咯血復(fù)發(fā)的根源。這提醒我們在臨床上除了關(guān)注肺部體循環(huán)血管外，還需要警惕肺動脈異常導(dǎo)致出血，根據(jù)情況進(jìn)行肺動脈介入栓塞治療是一種必要有效的治療手段。然而因其手術(shù)難度和風(fēng)險較大，目前經(jīng)肺動脈介入栓塞治療在大多數(shù)醫(yī)院還未普及推廣。如果醫(yī)院有條件和資質(zhì)可以推廣經(jīng)血管介入栓塞治療，包括支氣管動脈、非支氣管體循環(huán)動脈和肺動脈栓塞治療。本研究中所有患者術(shù)后都沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可見經(jīng)血管介入栓塞治療肺結(jié)核大咯血安全性較高，療效較好，是一種有效方法。