江山，孫楊

(南京市胸科醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院(胸科院區(qū))麻醉科，江蘇 南京 210029)

隨著胸科手術(shù)微創(chuàng)化，尤其是單孔胸腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)[1]，胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已向減阿片類藥物模式發(fā)展，胸部神經(jīng)阻滯日益受重視[2]。椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌阻滯、前鋸肌阻滯和肋間神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)中均有確切的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，可以在一定程度上減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量，其中椎旁神經(jīng)阻滯已成為胸科手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，前鋸肌阻滯在單孔胸腔鏡手術(shù)中是否與椎旁神經(jīng)阻滯具有相同的鎮(zhèn)痛效果，尚存在一定爭(zhēng)議[4]。本研究中，我們采取一種新型的超聲引導(dǎo)下三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯(改良前鋸肌阻滯)技術(shù)，并將該技術(shù)與椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行比較，以期觀察兩種神經(jīng)阻滯在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中效果是否相當(dāng)，探索一種安全有效、適用于單孔胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究前由本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書。選擇2019年3月至2020年12月在我院行單孔胸腔鏡擇期手術(shù)的患者。研究分為椎旁神經(jīng)阻滯組(Z組)和改良前鋸肌阻滯組(L組)兩組，采用隨機(jī)分配法，電腦生成隨機(jī)數(shù)，分配至各組中。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～65歲；(2)體重指數(shù)(BMI)<30 kg·m-2；(3)擇期行單孔胸腔鏡下胸科手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有局麻藥物過敏史者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA分級(jí))≥Ⅲ級(jí)者；(3)術(shù)前存在慢性疼痛者(疼痛時(shí)間>3個(gè)月)；(4)術(shù)前檢查提示穿刺部位存在感染灶者；(5)術(shù)前檢查提示凝血功能障礙者。中止標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開胸者；(2)術(shù)中見胸膜腔廣泛粘連者；(3)手術(shù)時(shí)間>6 h者。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前均禁食6 h，飲清液體下禁飲2 h?；颊呷胧液笮行碾姳O(jiān)護(hù)，開放外周靜脈通路，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，置入雙腔支氣管導(dǎo)管，呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣。全憑靜脈麻醉維持麻醉深度，麻醉者按限制性補(bǔ)液策略調(diào)整補(bǔ)液種類和速度，當(dāng)平均動(dòng)脈壓<70 mmHg時(shí)間斷予以血管活性藥物推注以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒、肌力恢復(fù)、呼之能應(yīng)后拔除雙腔管，清除氣道分泌物，當(dāng)steward評(píng)分>6分時(shí)方可出手術(shù)室。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用枸櫞酸舒芬太尼100 μg配伍生理鹽水至100 ml，設(shè)定維持劑量為2 ml·h-1，自控按壓劑量為0.5 ml·次-1，自控鎖定時(shí)間為15 min。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案：當(dāng)疼痛視覺模擬量表評(píng)分(VAS評(píng)分)≥4分時(shí)，靜脈給予鹽酸羥考酮注射液5 mg鎮(zhèn)痛，給藥間隔時(shí)間不少于30 min。

1.3 神經(jīng)阻滯方法

兩組患者均于麻醉后行神經(jīng)阻滯。Z組行椎旁神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，選擇高頻或低頻探頭，探頭置于第4或第5肋間水平，取水平位于脊柱向術(shù)側(cè)旁開2 cm，輕壓掃查以獲取較為清晰的解剖結(jié)構(gòu)。待充分暴露橫突、肋骨、胸膜和肋橫突韌帶等重要結(jié)構(gòu)后，采用平面內(nèi)穿刺法進(jìn)針，超聲引導(dǎo)見針尖直至突破肋橫突韌帶后，注入少量生理鹽水以明確位置，將0.375%羅哌卡因30 ml注入該部位，可見藥液被胸膜下壓的征象。L組行改良前鋸肌阻滯：患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，選擇高頻線陣探頭，于腋中線附近手術(shù)切口相鄰肋骨掃查(一般為第4或第5肋間)，將肋骨下緣置于掃查平面中央，調(diào)整超聲參數(shù)以清晰顯示背闊肌、前鋸肌、肋骨及胸膜等結(jié)構(gòu)。采取平面內(nèi)進(jìn)針法，穿刺針到達(dá)肋骨和前鋸肌之間筋膜后回抽無血，注入少量生理鹽水確認(rèn)位置滿意，再注入0.375%羅哌卡因7 ml，此時(shí)可見前鋸肌筋膜層和肋骨之間被藥液分離；然后退針至皮下組織，調(diào)整進(jìn)針角度后再次進(jìn)針至該肋骨下緣，行肋間神經(jīng)阻滯(注入相同濃度羅哌卡因3 ml)，可見肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間被藥液分離。之后向頭端移行探頭，行上一個(gè)肋骨節(jié)段的前鋸肌和肋間神經(jīng)阻滯。重復(fù)上述操作，圍繞手術(shù)切口上下共阻滯3個(gè)肋間節(jié)段,阻滯容量共30 ml(圖1)。兩組操作過程中使用床旁超聲機(jī)(邁瑞，M9CV)，根據(jù)穿刺部位調(diào)節(jié)探頭頻率和工作深度。所有患者操作完成，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)操作。

A.超聲聲窗清晰顯示背闊肌、前鋸肌、肋骨及胸膜等結(jié)構(gòu)，采取平面內(nèi)進(jìn)針法，穿刺針到達(dá)肋骨和前鋸肌之間后注入藥液；B.接著退針至皮下，調(diào)整進(jìn)針角度后再次進(jìn)針至該肋骨下緣，注入藥液行肋間神經(jīng)阻滯(圖中△為針道標(biāo)記)

1.4 手術(shù)操作

兩組患者均選擇單孔胸腔鏡入路，于前外側(cè)胸壁第4肋間或第5肋間做一長(zhǎng)2～3 cm的切口，術(shù)者根據(jù)探查結(jié)果分別行肺部分切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。取出病灶標(biāo)本，沖洗后放置胸腔引流管，腔鏡明視下見肺完全復(fù)張，止血關(guān)胸，接閉式引流瓶持續(xù)引流。

1.5 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：兩組患者于同一時(shí)點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估分為在該時(shí)點(diǎn)的靜息狀態(tài)疼痛評(píng)估(簡(jiǎn)稱靜息評(píng)估)以及按文獻(xiàn)[5]的方法囑患者咳嗽、深吸氣的疼痛評(píng)估(簡(jiǎn)稱運(yùn)動(dòng)評(píng)估)，兩種評(píng)估均采用VAS評(píng)分。兩組患者分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后24 h(T1)、術(shù)后48 h(T2)和術(shù)后72 h(T3)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估過程由一名不知曉分組的麻醉師進(jìn)行。

次要指標(biāo)：采集各組患者術(shù)前的基本資料，記錄各組患者最終接受的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期液體出入量、術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼的用量、術(shù)中血管活性藥物的應(yīng)用次數(shù)。記錄術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、自控按壓的次數(shù)。記錄兩組穿刺過程中產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥(如血腫、氣胸和局麻藥物中毒等)的例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)資料若為連續(xù)資料，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果滿足正態(tài)性采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；如果為非正態(tài)分布，則采用四分位數(shù)[M(IQR)]表示，進(jìn)行Mann-whitneyU非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。對(duì)于分類資料，無序結(jié)局的資料采用卡方檢驗(yàn)，有序資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。各時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分的比較先行Mauchly’s球形假設(shè)檢驗(yàn)，若滿足球形假設(shè)則采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析；若不滿足球形假設(shè)，則通過Greenhouse-Geisser方法校正后，再行單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

本研究共納入患者126例，Z組63例，L組63例。Z組中2例因術(shù)中胸膜腔廣泛粘連退出研究，L組中1例因手術(shù)時(shí)間超過6 h中止研究，最終Z組患者共61例，L組患者62例。兩組患者術(shù)前資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中液體總出量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z組患者術(shù)中血管活性藥物的使用次數(shù)多于L組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較

2.2 兩組患者在各類術(shù)式中的情況

兩組患者分別接受了單孔胸腔鏡下病灶切除術(shù)(Z組12例，L組34例)、肺段切除術(shù)(Z組和L組各8例)和肺葉切除術(shù)(Z組41例，L組20例)。在各類術(shù)式中兩組患者的手術(shù)時(shí)間、舒芬太尼用量和術(shù)中膠體輸注量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺段切除術(shù)中，L組瑞芬太尼用量多于Z組(P<0.05)；病灶切除術(shù)中，Z組術(shù)中液體總?cè)肓慷嘤贚組(P<0.05)；在病灶切除術(shù)和肺葉切除術(shù)中，Z組晶體液輸注量多于L組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各類術(shù)式術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)估的比較

分別對(duì)兩組患者在各時(shí)點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分進(jìn)行比較，其結(jié)果不滿足球形假設(shè)，通過Greenhouse-Geisser方法校正后，采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析提示，兩組患者在T1、T2和T3時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分均高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)各時(shí)點(diǎn)內(nèi)兩組患者的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，Z組和L組各時(shí)點(diǎn)中的靜息狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者各時(shí)點(diǎn)中的運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

2.4 兩組患者術(shù)后情況的比較

兩組患者均未發(fā)生氣胸和局麻藥物中毒反應(yīng)。Z組和L組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、自控按壓次數(shù)和穿刺血腫發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

a與T0靜息VAS評(píng)分比較，P<0.05；b與T0運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較，P<0.05

3 討 論

本研究首次證明了在單孔胸腔鏡手術(shù)中，三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯這種改良的前鋸肌阻滯技術(shù)，在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果和椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)；相比于椎旁神經(jīng)阻滯，該技術(shù)可以有效地對(duì)單孔胸腔鏡切口涉及到的肋間神經(jīng)分支進(jìn)行鎮(zhèn)痛，操作簡(jiǎn)單易行，阻滯過程對(duì)患者的組織損傷較小，患者圍手術(shù)期更為安全。

胸科手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛一直備受關(guān)注。胸科手術(shù)圍手術(shù)期若鎮(zhèn)痛不完善，則會(huì)造成術(shù)后呼吸功能障礙，嚴(yán)重者可引起肺不張、肺部感染，甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[6]。由于胸科手術(shù)術(shù)后急性疼痛涉及到多個(gè)靶點(diǎn)，而外周痛覺主要來自于軀體感受器(來自相應(yīng)的脊髓節(jié)段)和內(nèi)臟感受器(來自于迷走神經(jīng)和部分臂叢神經(jīng))。胸科手術(shù)術(shù)后存在中度至重度疼痛，對(duì)于單孔胸腔鏡而言，疼痛感雖小，但也可能會(huì)持續(xù)至術(shù)后72 h，尤其是在術(shù)后24 h內(nèi)[7]。因此在圍手術(shù)期采用合適的區(qū)域神經(jīng)阻滯不僅可以減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，而且可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果，有利于加速患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[8]。

本研究采用了三節(jié)段前鋸肌聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯這種改良前鋸肌阻滯技術(shù)。前鋸肌阻滯作為一種新型的胸壁區(qū)域阻滯技術(shù)，可以提供T2至T9平面的胸壁前外側(cè)的鎮(zhèn)痛[9]，目前廣泛用于食管癌根治術(shù)、肋骨骨折和肺癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛[10-11]。一些文獻(xiàn)指出前鋸肌阻滯的范圍一般為肋間神經(jīng)的皮支層，主要阻滯的范圍是胸壁的側(cè)面和前壁。單孔胸腔鏡手術(shù)的切口雖小，但會(huì)涉及到肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌，而這兩種肌群在術(shù)后康復(fù)中進(jìn)行深吸氣和咳嗽等動(dòng)作時(shí)顯得十分重要。肋間神經(jīng)的腹側(cè)支支配的是這兩種肌群，前鋸肌阻滯很難到達(dá)此深部，這可能是現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道中前鋸肌阻滯無法替代椎旁阻滯的原因之一[12]。因此，我們采用了在相同節(jié)段下前鋸肌聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯的方式，本研究中該方式在圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果和椎旁神經(jīng)阻滯相當(dāng)，且操作上簡(jiǎn)便易行。在術(shù)后，其可以進(jìn)一步持續(xù)對(duì)切口進(jìn)行鎮(zhèn)痛，加速患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程。

椎旁神經(jīng)阻滯一直被認(rèn)為是胸科手術(shù)區(qū)域阻滯的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13-14]。該阻滯方法雖然鎮(zhèn)痛效果確切，在術(shù)后24 h內(nèi)有較好的鎮(zhèn)痛效果[15]，但操作上該阻滯方式可能會(huì)誤傷血管和胸膜，造成血腫或氣胸，嚴(yán)重者可致脊髓缺血壞死甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，由于其阻滯了交感神經(jīng)，因此會(huì)造成術(shù)中低血壓，常需在術(shù)中填充液體容量或應(yīng)用血管活性藥物以維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[16]。本研究中椎旁神經(jīng)阻滯的患者常需進(jìn)行上述措施以維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，而過多的液體負(fù)荷可能會(huì)對(duì)患者造成術(shù)后肺水腫和術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥[17-18]，影響患者的預(yù)后。相對(duì)而言，采用改良前鋸肌阻滯的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的次數(shù)相對(duì)較少。由于單孔胸腔鏡手術(shù)的切口僅限于一個(gè)肋間，其切口長(zhǎng)度和切口數(shù)量均小于傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)，因此這可能是更適用于該術(shù)式的神經(jīng)阻滯方式。

本研究尚有如下不足：首先，本研究的主要觀察指標(biāo)是術(shù)后72 h內(nèi)的疼痛評(píng)分，術(shù)后尤其在48～72 h后，患者的疼痛主要來源于胸腔引流管產(chǎn)生的不適；而椎旁神經(jīng)阻滯并不能對(duì)此產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，其原因可能是椎旁神經(jīng)阻滯并不能完全地阻滯胸長(zhǎng)神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸背神經(jīng)和迷走神經(jīng)；前鋸肌阻滯雖然可以阻滯上述的部分神經(jīng)，但單次阻滯的維持時(shí)間較短，不能在該時(shí)段繼續(xù)對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛，是否可以采取連續(xù)鎮(zhèn)痛的方式，還需進(jìn)一步探索[19]。其次，由于單孔胸腔鏡手術(shù)多為前外側(cè)切口，而其它的一些胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)(如豎脊肌阻滯、椎板阻滯和胸大肌間隙阻滯等)也有一定的鎮(zhèn)痛效果[20-21]，在未來研究中可以進(jìn)一步觀察其聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯是否也會(huì)有類似的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

綜上，在單孔胸腔鏡胸科手術(shù)中，改良前鋸肌阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。相對(duì)于椎旁神經(jīng)阻滯而言，改良前鋸肌阻滯所需局麻藥物的劑量少，對(duì)術(shù)中循環(huán)的影響小，操作簡(jiǎn)便，穿刺操作引起的并發(fā)癥較少，術(shù)后不良反應(yīng)輕，值得推廣。