章互皖 周益飛

鼻出血是鼻科門急診常見的主訴之一。小部分患者有明確的病因，如繼發(fā)于鼻外傷、鼻腔腫瘤或有近期鼻腔鼻竇鼻咽手術史等；但大部分患者不伴有以上疾病，一般稱之為特發(fā)性鼻出血。其中絕大多數(shù)患者的鼻出血部位在Little區(qū)，一般通過常規(guī)專科檢查就能尋找到出血點；約有5%～10%的患者鼻出血部位位于鼻腔深部[1]，前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)明確的出血點，稱之為隱蔽性鼻出血。雖然已有學者對隱蔽性鼻出血的病因做了相關研究，但研究結論不盡相同，甚至分歧很大。本研究選取2017年12月至2021年12月在溫州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院的隱蔽性鼻出血患者，分析其臨床資料，總結臨床特征；對行鼻內鏡下探查及止血術患者的出血點所在鼻腔區(qū)域進行統(tǒng)計，分析不同年齡及合并內科疾病與鼻出血區(qū)域的關系，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者103例。納入標準為隱蔽性鼻出血，即無明確病因和常規(guī)專科檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，包括門急診行前鼻鏡檢查未見明確出血點，或外院已行前鼻孔填塞但仍反復出血的患者。排除標準為繼發(fā)性鼻出血，即繼發(fā)于鼻外傷、鼻及鼻咽部良惡性腫瘤、近期鼻腔鼻竇手術史等的鼻出血。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒及合并內科疾病情況（高血壓、糖尿病、心肺疾?。?。收集進行鼻內鏡下負壓吸引電凝器探查及止血術患者的鼻出血點部位，根據(jù)鼻腔解剖結構以鼻甲、鼻道等結構為理論基礎[2]，將出血點分為下鼻甲區(qū)（下鼻道和總鼻道區(qū)）、中鼻道鼻后區(qū)和嗅裂區(qū)（嗅裂和鼻腔前上部）3個鼻腔區(qū)域，未尋找到出血點的，記為不明區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征分析 103例患者，男68例，女35例；年齡15～96（52.8±16.9）歲；＜40歲 21例，40～65歲 59例，＞65歲23例；吸煙22例；飲酒32例；合并高血壓46例，合并糖尿病7例，合并心肺疾病1例，其中同時合并高血壓及糖尿病1例，同時口服抗凝藥物3例；鼻出血部位：左側48例，右側55例。

2.2 出血區(qū)域分析 103例患者中，10例行鼻腔填塞治療，93例行鼻內鏡下負壓吸引電凝器探查及止血術，其中90例尋找到明確的出血點并電凝止血成功，3例未尋找到出血點。90例有明確出血點患者的出血區(qū)域：嗅裂區(qū)43例（47.8%）、下鼻甲區(qū)34例（37.8%）、中鼻道鼻后區(qū)13例（14.4%）；＜40歲及＞65歲患者的鼻出血區(qū)域分布較均勻，40～65歲患者鼻出血區(qū)域主要為嗅裂區(qū)（52.0%，26/50）和下鼻甲區(qū)（44.0%，22/50），不同年齡患者鼻出血區(qū)域分布比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；合并內科疾病患者下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)分別占50.0%（21/42）和42.9%（18/42），未合并內科疾病患者嗅裂區(qū)占52.1%（25/48），合并/未合并內科疾病患者鼻出血區(qū)域分布比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.420，P＜0.05），見表2。

表1 不同年齡患者鼻出血區(qū)域分布（例）

表2 合并/未合并內科疾病患者鼻出血區(qū)域分布（例）

3 討論

在急診就診的全部患者中，約0.5%～0.9%的患者主訴為鼻出血，一部分為繼發(fā)性鼻出血，需根據(jù)不同病因進行治療。而大部分為特發(fā)性鼻出血，其確切病因還不明確，其中大部分兒童及部分成人的鼻出血點位于Little區(qū)，該區(qū)域位于鼻腔前部，通過前鼻鏡檢查一般就能尋找到出血點，大部分不需要住院治療。本研究納入的是常規(guī)專科檢查未尋找到出血點在本院住院治療的隱蔽性鼻出血患者，其發(fā)病可能與年齡、性別、合并全身性內科疾病、鼻腔局部病變、環(huán)境因素以及抗凝藥物的使用等多種因素有關[3]。本研究發(fā)現(xiàn)隱蔽性鼻出血患者以40～65歲多見，占57.3%（59/103），略低于Pallin等[4]報道的鼻出血患者的年齡峰值在70～79歲，提示隱蔽性鼻出血以中老年患者為主，但可能存在地域差異。

治療隱蔽性鼻出血的關鍵在于準確找到出血點進行有效的止血。楊欽泰等[5]等通過分析10年文獻報道的大數(shù)據(jù)后繪制出隱蔽性鼻出血的出血部位分布“地圖”，發(fā)現(xiàn)出血部位最常見的是下鼻道穹窿區(qū)域。本研究發(fā)現(xiàn)，隱蔽性鼻出血的出血部位與年齡及是否合并內科疾病存在差異，＜40歲及＞65歲患者的鼻出血區(qū)域分布比較均勻，40～65歲患者的鼻出血區(qū)域主要為嗅裂區(qū)和下鼻甲區(qū)。鼻出血與內科疾病是否有關存在爭議。Herkner等[6]認為高血壓病史是鼻出血的獨立相關因素，而Page等[7]認為高血壓并不是鼻出血的一個具有統(tǒng)計學意義的病因。本研究中合并高血壓患者少于未合并高血壓患者，但是合并內科疾病包括高血壓、糖尿病、心肺疾病的患者中，鼻出血點的區(qū)域分布存在差異，合并內科疾病的患者鼻出血區(qū)域主要位于下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)，未合并內科疾病的患者鼻出血區(qū)主要位于嗅裂區(qū)，說明高血壓可能不是隱蔽性鼻出血的主要病因，但在中老年人群中是否患有高血壓等內科疾病存在出血部位的差異，這些內科疾病和年齡都是血管病變的相關因素。血管病變是隱蔽性鼻出血的重要影響因素，這與鼻腔的供血動脈主要為蝶腭動脈和前后篩動脈相一致，出血點多發(fā)生在不同動脈吻合形成動脈叢和動脈彎曲度較大的區(qū)域，在嗅裂區(qū)存在鼻中隔后動脈升支與篩前、篩后動脈相交通所形成的篩-中隔動脈叢；而下鼻道后穹窿區(qū)則是鼻后外側動脈呈直角彎曲狀進入下鼻道，血管彎曲角度較大，受血流沖擊最大，血管病變時更易發(fā)生破裂出血[8]。本研究中經(jīng)鼻內鏡探查的93例患者，90例（96.8%）患者能準確尋找到鼻出血點并經(jīng)電凝止血成功，筆者認為隱蔽性鼻出血患者，應盡早進行鼻內鏡下探查，未合并內科疾病的患者首先探查嗅裂區(qū)，40～65歲和合并內科疾病的患者應著重探查下鼻甲區(qū)和嗅裂區(qū)，準確找到出血點從而進行電凝止血達到精準治療；如果鼻內鏡探查未發(fā)現(xiàn)明確出血點的，則根據(jù)不同年齡和合并內科疾病情況對最常見的鼻出血區(qū)域進行針對性微填塞，也能達到有效止血，并減少全鼻腔填塞對鼻腔黏膜的損傷及對患者造成的痛苦。