周京安 駱成玉 李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)[1]。逐步規(guī)范化的甲狀腺癌手術(shù)日趨微創(chuàng)化和精細(xì)化，腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)具備了這樣的優(yōu)點(diǎn)。甲狀腺是血供豐富的內(nèi)分泌器官，嬌嫩的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺與之關(guān)系密切，因此，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，如何在狹小空間內(nèi)安全、有效地完成操作，保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，是腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)的難點(diǎn)。應(yīng)用高級(jí)能量器械可以安全有效地進(jìn)行精細(xì)化被膜解剖，為甲狀腺外科發(fā)展提供了新的機(jī)遇。超聲刀有非常好的切割離斷作用，也能直接離斷血管，但刀頭寬度約3 mm，而雙極電凝鑷尖端不足1 mm，因此我們嘗試?yán)秒p極電凝鑷進(jìn)行甲狀腺和周圍組織的分離，用超聲刀切割甲狀腺組織，可以發(fā)揮其各自的特長(zhǎng)。本研究回顧性分析2018年6月～2021年6月53例MIVAT術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)患者的臨床資料，前32例使用超聲刀操作，后21例使用超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷，對(duì)比2組手術(shù)指標(biāo)，探討聯(lián)合使用不同外科能量器械在MIVAT中的應(yīng)用價(jià)值，并總結(jié)手術(shù)技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀腺彩超測(cè)量病灶直徑≤1.0 cm，病灶位于甲狀腺單側(cè)腺體內(nèi)，無(wú)腺體外侵犯；②術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；③術(shù)中病灶切除快速冰凍病理診斷為PTMC，峽部切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部手術(shù)史；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)的惡性腫瘤；③術(shù)中冰凍病理報(bào)告多發(fā)癌灶，需行雙側(cè)全切。

共納入53例，男7例，女46例。年齡21～58歲，平均42.5歲。均為體檢超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位，癥狀、體征均不明顯。甲狀腺彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺實(shí)性腫物，左葉21例，右葉32例，腫物大小5～9 mm，平均6.8 mm，TI-RADS分級(jí)4a類8例，4b類33例，4c類12例；無(wú)明顯側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)腫大。術(shù)前甲功五項(xiàng)均正常，甲狀腺微粒體抗體與球蛋白抗體升高11例。5例外院行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，4例病理為甲狀腺乳頭狀癌，1例穿刺結(jié)果陰性。

均行MIVAT，2020年6月前的32例單純應(yīng)用超聲刀進(jìn)行患側(cè)腺葉、峽部切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(超聲刀組)；后期21例聯(lián)合使用雙極電凝鑷完成甲狀腺癌根治手術(shù)(聯(lián)合組)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，具有可比性(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)方式為甲狀腺患側(cè)腺葉、峽部切除加患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高使頸部適當(dāng)后仰，軟敷料保護(hù)鼻尖和雙眼，常規(guī)消毒鋪巾。

胸骨上窩上1～2 cm沿低位頸橫紋切口長(zhǎng)2.5～3 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，于舌骨下肌群淺面游離皮瓣至甲狀軟骨水平。沿頸白線縱行切開(kāi)，鈍性游離患側(cè)甲狀腺體，在帶狀肌下建立操作空間，對(duì)側(cè)游離至峽部與對(duì)側(cè)腺體交界處。探查發(fā)現(xiàn)病灶后，導(dǎo)入5 mm 30°腔鏡(Storz公司)，超聲刀(北京安和加利爾科技有限公司生產(chǎn)，刀頭型號(hào)AH-638-B-S，京械注準(zhǔn)20202010465)凝閉、離斷腺體淺表血管，在腔鏡輔助下腺體內(nèi)完整切除病灶及周圍部分腺體，送術(shù)中快速冰凍病理切片確診后，繼續(xù)以下操作。

單純超聲刀組：腔鏡輔助下患側(cè)腺葉、峽部、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織切除，包括辨識(shí)并原位保留甲狀旁腺、逆行解剖喉返神經(jīng)，均在鈍性剝離下依靠超聲刀完成。

超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷組：①雙極電凝鑷(EZ195，江蘇翊博雷明醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152251082)(圖1)逐一處理進(jìn)出腺體真假被膜之間的三級(jí)血管分支，充分游離甲狀腺被膜。在氣管前方鈍性分離甲狀腺峽部，自下向上應(yīng)用超聲刀切除甲狀腺峽部及錐狀葉。②自內(nèi)向外于氣管前外側(cè)分離甲狀腺側(cè)后方，向上鈍性分離出環(huán)甲間隙，顯露上極，使用超聲刀直接凝閉、離斷甲狀腺上極血管前支及外側(cè)中靜脈。③將腺體中上極向?qū)?cè)內(nèi)下方牽拉，在喉返神經(jīng)入喉處的內(nèi)上方應(yīng)用雙極電凝鑷離斷Berry韌帶。④將患側(cè)腺葉向內(nèi)上方牽拉，緊貼腺體下極凝閉、離斷甲狀腺下動(dòng)脈分支血管；將腺體向內(nèi)側(cè)掀起，使用雙極電凝鑷精細(xì)解剖后被膜，鈍性剝離，自入喉處開(kāi)始逆行全程顯露喉返神經(jīng)，帶蒂原位保留上、下位甲狀旁腺(圖2、3)，選擇性保留來(lái)自上動(dòng)脈后支及下動(dòng)脈分支滋養(yǎng)血管，盡量保留血管主干對(duì)甲狀旁腺的血液供應(yīng)，以喉返神經(jīng)為中心，部分保留神經(jīng)周圍的筋膜組織以維持對(duì)神經(jīng)的血供，移除喉前、氣管前以及患側(cè)氣管食管溝淋巴脂肪組織。⑤喉前區(qū)、喉返神經(jīng)入喉處及走行區(qū)域用雙極電凝鑷點(diǎn)凝法精準(zhǔn)止血(圖4)。在整個(gè)操作過(guò)程中，遵循由淺入深、內(nèi)外結(jié)合、由易到難的原則，以顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺為重點(diǎn)，聯(lián)合使用超聲刀和雙極電凝鑷，有針對(duì)性地進(jìn)行甲狀腺前、后被膜不同區(qū)域的操作。

圖1 曲柄、尖端滴水型雙極電凝鑷 圖2 后被膜精細(xì)解剖顯露喉返神經(jīng)(箭頭) 圖3 原位保留上位甲狀旁腺(箭頭) 圖4 創(chuàng)面精準(zhǔn)止血

生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查術(shù)野無(wú)明顯出血和滲血后，常規(guī)放置引流管，經(jīng)手術(shù)切口引出并固定，頸白線和頸闊肌分別以4-0可吸收線縫合，皮內(nèi)縫合關(guān)閉切口。切口引流量<10 ml/24 h可拔除引流管。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，飲食正常，切口無(wú)感染，可出院。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間，自切開(kāi)皮膚到皮內(nèi)縫合皮膚的時(shí)間，不包括術(shù)中冰凍時(shí)間；②術(shù)中出血量為術(shù)者估計(jì)，以手術(shù)記錄為準(zhǔn)；③術(shù)后24 h引流量，以術(shù)后病程記錄或護(hù)理記錄為依據(jù)；④術(shù)后住院時(shí)間；⑤中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量，以病理報(bào)告計(jì)數(shù)為準(zhǔn)；⑥并發(fā)癥。

2 結(jié)果

53例手術(shù)均順利完成，引流管均于術(shù)后48 h內(nèi)拔除。2組手術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。聯(lián)合組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h切口引流量、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于超聲刀組(均P=0.000)，2組手術(shù)時(shí)間、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后暫時(shí)性聲音嘶啞聯(lián)合組0例，超聲刀組3例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.269)。2組術(shù)后均未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷及低鈣血癥。術(shù)后石蠟切片病理均證實(shí)為PTMC，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率35.8%(19/53)。術(shù)后隨訪4～38個(gè)月，平均22個(gè)月，復(fù)查甲狀腺彩超均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

Miccoli等[2]2002年報(bào)道MIVAT技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)，20年來(lái)逐漸開(kāi)展并取得一定的發(fā)展[3,4]，可以達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣的治療效果，發(fā)展至今已相當(dāng)成熟。MIVAT甲狀腺癌手術(shù)基本術(shù)式是經(jīng)頸部小切口完成腔鏡輔助甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中建腔后有限空間的最佳化利用以及超聲刀的使用至關(guān)重要。在狹小空間內(nèi)正確使用超聲刀使得血管凝斷及腺體切割止血成為可能，在離斷甲狀腺峽部、上下極血管及甲狀腺組織時(shí)非常方便，基本可以不再使用傳統(tǒng)絲線結(jié)扎，保證MIVAT能夠成功實(shí)施[5]。

但MIVAT甲狀腺癌手術(shù)有其特殊性，如切口小，手術(shù)操作空間相對(duì)狹窄，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)需要常規(guī)顯露喉返神經(jīng)和原位保留甲狀旁腺；而喉返神經(jīng)、甲狀旁腺與甲狀腺后被膜關(guān)系密切，甲狀旁腺的供支血管非常細(xì)小，一般超聲刀刀頭寬度>2 mm，較粗大，且凝切時(shí)間長(zhǎng)，具有自身局限性，不利于精細(xì)化被膜解剖，操作不熟練或解剖關(guān)系不清等情況下極易造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺功能減退，故在MIVAT手術(shù)過(guò)程中，超聲刀的使用受到一定的限制。因此，在保證根治效果前提下，如何安全有效地保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

要實(shí)現(xiàn)精細(xì)化后被膜解剖，顯露喉返神經(jīng)和原位保留甲狀旁腺，完成符合規(guī)范的甲狀腺癌根治手術(shù)，除了要求外科醫(yī)師具備熟練、精湛的局部解剖技巧之外，還應(yīng)具備合理使用凝聚現(xiàn)代先進(jìn)科技的甲狀腺外科能量器械的能力。隨著各種外科能量器械的發(fā)展，在臨床工作中甲狀腺外科醫(yī)師有了更多的選擇[6]。衡量外科能量器械優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是既能提高手術(shù)效率，又能降低并發(fā)癥的發(fā)生，終極目標(biāo)是為患者帶來(lái)最小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和最佳的預(yù)后。但不同能量器械均有其自身適用范圍，不同的能量器械在手術(shù)過(guò)程的不同階段各有其優(yōu)缺點(diǎn)，外科醫(yī)師應(yīng)有的放矢、富有技巧地聯(lián)合應(yīng)用不同能量器械，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，以期更安全有效地開(kāi)展甲狀腺手術(shù)。

雙極電凝鑷最早應(yīng)用于神經(jīng)外科，其瞬間激發(fā)的高頻電能使鑷子尖端間的血管脫水凝固而達(dá)到止血的目的，同時(shí)集分離、切割為一體。雙極電凝使用安全，具有精細(xì)解剖優(yōu)勢(shì)，有利于甲狀旁腺功能的保護(hù)[7]。

鑒于此，我們?cè)贛IVAT甲狀腺癌手術(shù)中對(duì)比單純超聲刀和超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷的應(yīng)用，結(jié)果顯示聯(lián)合使用雙極電凝鑷的術(shù)中失血量、術(shù)后24 h切口引流量明顯少于單純超聲刀組(P=0.000)，且術(shù)后住院時(shí)間明顯短于單純超聲刀組(P=0.000)。聯(lián)合使用雙極電凝鑷，可以方便有效地進(jìn)行甲狀腺后被膜精細(xì)解剖以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后未出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性聲音嘶?。欢鴨渭兪褂贸暤督M術(shù)后3例暫時(shí)性聲音嘶啞，雖然2組間在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異(P=0.269)，但在實(shí)際操作中，切實(shí)感覺(jué)到腔鏡輔助下使用雙極電凝鑷可以靈活、精準(zhǔn)地進(jìn)行甲狀腺后被膜解剖，比單純使用超聲刀更為安全、可靠，甲狀腺后被膜無(wú)血輪廓化，喉返神經(jīng)顯露，甲狀旁腺原位保留，彌補(bǔ)了超聲刀的不足。

甲狀腺手術(shù)的精細(xì)化被膜解剖法提出已久，理論基礎(chǔ)就是喉返神經(jīng)及甲狀旁腺穿行于甲狀腺真假被膜之間。在手術(shù)過(guò)程中，緊貼甲狀腺真被膜解剖，只處理進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支，能最大程度地保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。研究[8～11]表明，在傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)中，雙極電凝鑷可以充分應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)緊貼腺體凝閉三級(jí)血管，保護(hù)甲狀旁腺及其血運(yùn)；而且能夠最大程度減少喉返神經(jīng)損傷。

對(duì)于超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷的使用，我們有如下體會(huì)：①在離斷甲狀腺峽部、分離甲狀腺被膜、凝閉甲狀腺上極血管前支及中靜脈時(shí)，可直接使用超聲刀進(jìn)行操作，節(jié)省時(shí)間。而雙極電凝鑷鑷尖細(xì)小，鑷尖面寬度約0.2 mm，接近針尖，便于精準(zhǔn)控制，做到微切割和微止血，而無(wú)側(cè)向熱損傷，對(duì)于細(xì)小血管具有很好的凝閉止血功能，可以逐一處理進(jìn)出腺體的二、三級(jí)血管屬支，選擇性保留上動(dòng)、靜脈后支血管及下動(dòng)、靜脈分支血管，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)和原位保留甲狀旁腺及其滋養(yǎng)血管，分離周圍組織并清掃氣管食管溝淋巴結(jié)，有效保護(hù)喉返神經(jīng)及保留血管主干對(duì)甲狀旁腺的血液供應(yīng)。尤其是喉返神經(jīng)入喉處血管細(xì)小，傳統(tǒng)結(jié)扎方法不容易結(jié)扎牢靠，一旦出血處理起來(lái)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。超聲刀刀頭粗大，擊發(fā)后工作部溫度過(guò)高，狹小空間內(nèi)很容易對(duì)鄰近的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺產(chǎn)生熱損傷。雙極電凝鑷鑷尖為直型，只在鑷尖的兩個(gè)電極之間放電，且擊發(fā)時(shí)間短，僅對(duì)鉗夾的組織起凝閉作用，不會(huì)對(duì)周圍組織造成熱損傷，可以彌補(bǔ)超聲刀的不足。②雙極電凝鑷曲柄型設(shè)計(jì)，握筆式操作感覺(jué)很舒適，減少人為抖動(dòng)帶來(lái)的操作失誤；鑷身纖細(xì)，長(zhǎng)約195 mm，容易經(jīng)頸部低領(lǐng)狀小切口進(jìn)入術(shù)區(qū)，腔鏡輔助下可以實(shí)現(xiàn)真正意義的微創(chuàng)化精準(zhǔn)操作；手柄處配置限位裝置，有效防止鑷尖產(chǎn)生剪刀嘴，保證手術(shù)操作的精準(zhǔn)，避免狹小空間內(nèi)誤損傷；雙側(cè)鑷尖可以滴水，快速為鑷尖降溫，保持鑷尖光滑，預(yù)防焦痂粘連的同時(shí)，可降低對(duì)神經(jīng)造成的熱傳導(dǎo)損傷。③二者聯(lián)合使用不需要負(fù)極板，消除電流異?；芈?，避免灼傷、電擊，可用于植入心臟起搏器患者。

綜上所述，超聲刀聯(lián)合雙極電凝鑷可以明顯減少術(shù)中出血，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效率的同時(shí)更能增加手術(shù)安全性，微創(chuàng)、無(wú)血、術(shù)后快速康復(fù)得到真正意義的體現(xiàn)，是安全施行腔鏡輔助甲狀腺癌手術(shù)的理想工具。