覃 斌 覃鶴林 吳清國 梁毅文 黃壽付 季漢初 李長贊 梁陽冰

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港 537100)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性常見的疾病，隨著社會老齡化，發(fā)病有增多的趨勢，手術(shù)是治療BPH的有效方法[1,2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是治療BPH的“金標準”[3]，但因出血較多，有腺體殘留，易復發(fā)[4,5]，對放置心臟支架、長期服用抗凝藥的患者有一定禁忌[6]。目前，以經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(homium laser enucleation of the prostate，HOLEP)為主流的術(shù)式在臨床上得到廣泛應用[7], 具有出血少，剜除前列腺徹底，無電切綜合征，住院時間短，無需停用抗凝藥的優(yōu)點，能提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果好，安全性高。我院2017年11月～2019年7月HOLEP或TURP治療良性列腺增生癥143例，比較2種術(shù)式的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究143例，年齡60～92歲，平均70.9歲。尿頻、夜尿增多、尿線斷續(xù)、尿線細而無力、射程變短等進行性排尿困難表現(xiàn)82例，尿潴留61例。直腸指診：前列腺增大，質(zhì)韌，有彈性，中間溝變平或隆起。有結(jié)節(jié)或血清前列腺特異性抗原增高者先行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。病人根據(jù)經(jīng)濟情況選擇術(shù)式(HOLEP應用的鈥激光光纖較貴)，HOLEP組75例，TURP組68例。HOLEP組前列腺體積[CT/MR測定值計算體積(ml)=0.52×前后徑×左右徑×上下徑(cm)]>80 ml 26例；合并膀胱結(jié)石11例(結(jié)石單發(fā)7例，多發(fā)結(jié)石4例；直徑0.5～2.5 cm，平均1.6 cm)；TURP術(shù)后復發(fā)28例；合并原發(fā)性高血壓18例，慢性阻塞性肺3例，糖尿病14例，冠心病8 例(放置心臟支架5例)，長期口服阿司匹林等抗凝藥16例(均未停用抗凝藥)，陳舊性心肌梗死2例，腦血栓后遺癥4例。TURP組前列腺體積>80 ml 30例；合并膀胱結(jié)石9例(結(jié)石單發(fā)5例，多發(fā)結(jié)石4例；直徑0.5～2.7 cm,平均1.5 cm)；TURP術(shù)后復發(fā)19例；合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病18例，冠心病2例,長期口服阿司匹林等抗凝藥10例(術(shù)前停藥2周)，腦血栓后遺癥7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：年齡≥60歲，經(jīng)直腸指診、B超、CT/MR、PSA檢查，符合《外科學》[8]BPH診斷標準；排尿梗阻嚴重、殘余尿>50 ml或BPH導致的并發(fā)癥如反復尿潴留、反復泌尿系感染、膀胱結(jié)石、繼發(fā)性上尿路積水，藥物治療效果不佳而全身情況能夠耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌證。排除標準：尿道狹窄，不能順利插入操作鏡；神經(jīng)源性膀胱、嚴重尿道狹窄、不穩(wěn)定膀胱；合并前列腺癌；合并膀胱逼尿肌無力；合并嚴重心肺腦血管疾病，或半年內(nèi)因心、腦血管放置支架者；精神病患者；合并凝血功能障礙；合并嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 HOLEP組采用美國科醫(yī)人公司100 W鈥激光機，鈥激光輸出:80 W、2.0 J、40 Hz，550 μm光纖，鈥激光剜除操作鏡，組織刨削器。TURP組采用英國佳樂雙極等離子電切鏡，電切功率200 W，電凝功率100 W。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前均做好圍術(shù)期的準備。2組均采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.2.2.1 HOLEP組 膀胱截石位，經(jīng)尿道插入鈥激光剜除操作鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱的情況，鈥激光剜除的能量2.0～2.5 J，頻率40 Hz，激光止血參數(shù)COUN，80 Hz。合并膀胱結(jié)石者先進行鈥激光碎石。三葉剜除法：于精阜旁左側(cè)“溝槽”處切開尿道黏膜，找到前列腺包膜和增生腺體間界限，于5鐘點處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到膀胱頸口肌性組織處。同法于精阜旁右側(cè)“溝槽”處切開尿道黏膜，找到前列腺包膜和增生腺體間界限，于7點處沿中葉和右側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”，分離到膀胱頸口肌性組織處。于精阜前1 cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。結(jié)合鏡鞘推挑和鈥激光爆破切割技術(shù)將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內(nèi)。然后剜除左側(cè)葉和右側(cè)葉，仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。更換組織刨削器，粉碎前列腺組織并吸出體外。留置F20三腔導尿管，持續(xù)沖洗12～24 h。

1.2.2.2 TURP組 經(jīng)尿道插入F26電切鏡，觀察尿道、前列腺、膀胱的情況，自膀胱頸口6點鐘位至前列腺尖部切除中葉到前列腺纖維環(huán)的外科包膜，再分別切除左右兩側(cè)葉，處理前列腺尖部，修整切割創(chuàng)面并徹底止血，取出組織碎片送檢，留置F20三腔導尿管，持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(從剜除前列腺或電切前列腺開始至操作結(jié)束留置導尿管，不包括碎石時間)、血紅蛋白下降幅度(出院前1天與術(shù)前1天差值)、前列腺標本重量、住院時間(出院標準：生命體征正常平穩(wěn)，一般情況好，能自行下床行動，能自行排尿)、導尿管留置時間(拔管標準：停止膀胱沖洗后，無肉眼血尿，尿色清)、膀胱沖洗時間、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax、RUV及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HOLEP組血紅蛋白下降幅度明顯小于TURP組，前列腺標本重量明顯大于TURP組，膀胱沖洗時間、術(shù)后導尿管留置時間、術(shù)后住院時間明顯短于TURP組(均P<0.05)，見表2。

2.2 并發(fā)癥

HOLEP組并發(fā)癥發(fā)生率21.3% (16/75)：術(shù)后出血1例，經(jīng)留置尿管后血尿消失；假性尿失禁5例，術(shù)后均行盆底功能鍛煉；明顯膀胱刺激征2例，對癥治療好轉(zhuǎn)；暫時性排尿困難8例，留置尿管1～2 d，拔尿管后排尿均正常；無尿道狹窄和包膜穿孔發(fā)生。TURP組并發(fā)癥25.0%(17/68)：術(shù)后出血3例，其中1例主要是術(shù)后血壓明顯升高未能及時降壓所致，經(jīng)舌下含服硝苯地平，使用止血藥，持續(xù)牽引導尿管、加快膀胱持續(xù)沖洗，出血停止，另2例術(shù)前停用抗凝藥，術(shù)后服用抗凝藥引起，再次停用抗凝藥，出血停止；假性尿失禁3例，術(shù)后均行盆底功能鍛煉；嚴重膀胱刺激征7例，對癥治療好轉(zhuǎn)；暫時性排尿困難4例，留置尿管1～2 d，拔尿管后排尿均正常。2組均無尿道狹窄和包膜穿孔發(fā)生，2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.603)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較

2.3 隨訪

2組全部隨訪半年，術(shù)后第1、3個月進行尿動力學檢查。HOLEP組 5例尿失禁，其中4例進行盆底功能訓練1個月，1例訓練6個月尿失禁均消失。TURP組為3例尿失禁，其中2例進行盆底功能訓練1個月，1例訓練6個月尿失禁均消失。2組QOL評分、Qmax比較差異有顯著性(P均=0.000)，2組間IPSS、RUV差異無顯著性(P>0.05)；2 組IPSS、Qmax組間和時間有交互作用(P<0.05)；QOL評分、RUV組間和時間無交互作用(P>0.05)，見表4。

3 討論

BPH是引起老年男性下尿路梗阻最常見的疾病[9]，隨著老齡化社會的到來，BPH患病率有升高的趨勢。BPH引起下尿路梗阻，保守治療無效，應手術(shù)治療。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，留置導尿管和臥床時間長，易引起肺部感染和尿路感染，恢復時間長。隨著醫(yī)療器械設(shè)備和新技術(shù)的出現(xiàn)，腔內(nèi)治療BPH成為主流[10]，TURP有創(chuàng)面出血多、組織切除不徹底的缺點。鄭少波等[11]首先開展前列腺剜除術(shù)，克服上述缺點，成為外科治療BPH的主流方法。從解剖上講，前列腺剜除術(shù)是在前列腺包膜內(nèi)進行剜除，具有與開放性手術(shù)相同的特點，不僅腺體處理干凈，無復發(fā)，而且出血少，避免水中毒。鈥激光的出現(xiàn)為治療BPH提供新的方法[12]。鈥激光是一種脈沖激光，波長2140 nm，位于水的吸收波長峰值范圍內(nèi)，能被水高度吸收，穿透組織深度0.4 mm，主要被組織中的水吸收，并以脈沖的方式激發(fā)，產(chǎn)生汽化[13，14]。鈥激光的特性決定其優(yōu)勢，汽化產(chǎn)生的氣泡使前列腺包膜與腺體之間“撕裂”分離，同時也可對前列腺包膜與腺體組織的之間粘連纖維素進行切除，創(chuàng)面平整，易于止血。因熱損傷主要在表層組織，對組織損傷小，同時是在包膜內(nèi)剜除，手術(shù)解剖層面具有與開放性手術(shù)相同的特點[15]，故切除的前列腺組織更多。HOLEP組標本為(59.3±18.5)g，明顯多于TURP組(50.7±14.1)g(P=0.002),提示HOLEP剜除前列腺組織更徹底。

鈥激光激發(fā)出的能量能被血紅蛋白吸收，使血管內(nèi)的血紅蛋白“碳化”而達到凝止血的目的。HOLEP術(shù)中當前列腺包膜與腺體之間“撕裂”分離時，包膜內(nèi)血管走向清晰可見，對血管點對點預止血，止血更徹底，幾乎無出血，對血流動力學影響小，對凝血功能影響不大，效果更好。El等[16]報道服用抗凝藥物組和非抗凝組BPH患者行HOLEP，2組輸血率無統(tǒng)計學差異。徐冀東等[17]對長期抗凝治療的15例BPH和未服用抗凝劑26例BPH進行比較，鈥激光前列腺剜除術(shù)圍術(shù)期不停用抗凝劑并不增加出血的風險，可降低患者因停用抗凝劑所致的血栓風險。TURP術(shù)中是先電切后止血，是通過電凝使創(chuàng)面形成焦痂達到止血，焦痂一旦脫落，創(chuàng)面會再出血，術(shù)后還有遲發(fā)性出血的可能，術(shù)前服用抗凝劑會增加術(shù)中、術(shù)后出血的風險。王旭剛等[18]對年齡超過80歲合并糖尿病、腦梗死、原發(fā)性高血壓、冠心病，術(shù)前應用抗凝藥物者行HOLEP，術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，一定程度上證明該手術(shù)的優(yōu)勢和安全性。因此，對于服用抗凝藥物的BPH患者，HOLEP是一種安全有效的治療手段。本研究TURP組血紅蛋白下降幅度明顯高于HOLEP組(P=0.000)。HOLEP具有止血徹底的優(yōu)勢，所以接受前列腺鈥激光剜除術(shù)的患者術(shù)后留置導尿管時間短，膀胱沖洗時間短，甚至術(shù)后可不留置尿管，可以不沖洗膀胱，12～24 h內(nèi)可以出院，可作為日間手術(shù)開展[19]。隨著國家醫(yī)療保險支付方式的改革，前列腺鈥激光剜除術(shù)作為日間手術(shù)越來越凸顯其優(yōu)勢：①作為日間手術(shù)，患者在入院前已經(jīng)完成檢查，做好全身狀況的評估，縮短術(shù)前圍手術(shù)期的時間，縮短住院時間，減少住院的費用；②由于住院時間短，提高病床的周轉(zhuǎn)率，對于床位資源嚴重不足的醫(yī)院來說，是一個很好解決“住院難”的辦法；③患者可早期起床活動，24 h內(nèi)拔尿管，減少尿路感染的機會，快速康復；④嚴格控制陪護，也是疫情防控的要求，減少院內(nèi)感染的機會，減輕家庭的負擔。本研究結(jié)果顯示，無論膀胱沖洗、術(shù)后留置導尿管還是術(shù)后住院時間，HOLEP組均明顯短于TURP組(P均=0.000)。由于鈥激光是一種固體脈沖激光，是用氪閃爍光源激活嵌在釔-鋁-石榴石晶體上的稀有元素鈥產(chǎn)生的脈沖式近紅外線激光。鈥激光光纖傳導光，不導電，光纖無電流經(jīng)過，所以對人體無電流作用。心臟支架或起搏器均為金屬，均有導電的功能，TURP在人體上有電流通過，對安置有心臟支架或起搏器患者的心臟有影響，可以引起心律失常，TURP不適宜應用于安置有心臟支架或起搏器患者的前列腺手術(shù)[7]。HOLEP組放置心臟支架5例，術(shù)中、術(shù)后心電未見異常。這些優(yōu)點是TURP不能媲美的，所以前列腺鈥激光剜除術(shù)的適應證比TURP廣。

鈥激光通過光纖頭在水環(huán)境中吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[20,21],其瞬間能量高，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石,對于BPH合并膀胱結(jié)石者，用剜除器械結(jié)合鈥激光進行膀胱碎石后，即可直接下一步行前列腺鈥激光剜除術(shù)。TURP對膀胱結(jié)石卻無能為力，必須借助其他碎石工具處理結(jié)石后，才能行前列腺電切術(shù)。

尿動力學參數(shù)是評價前列腺術(shù)后重要指標。術(shù)后1、3個月尿動力學參數(shù)顯示，2 組間QOL評分、Qmax比較有顯著性差異(F組間=18.874，P組間=0.000；F組間=17.757,P組間=0.000)，提示HOLEP組術(shù)后QOL評分、Qmax明顯優(yōu)于TURP組，改善更明顯，HOLEP組在生活質(zhì)量改善更占有優(yōu)勢[5]；2 組間IPSS評分、RUV比較無顯著性差異(P>0.05)。腔內(nèi)治療BPH的并發(fā)癥包括術(shù)后出血、尿失禁、膀胱刺激征、排尿困難和尿道狹窄等[22]。雖然發(fā)生率不高，但也會引起患者心理上的壓力，故不容忽視。HOLEP組術(shù)后出血1例，主要原因是術(shù)后尿液清亮，術(shù)后12 h拔除尿管，因尿道水腫，患者不能排尿，引起尿潴留，導致創(chuàng)面出血，經(jīng)留置尿管后血尿消失。TURP組術(shù)后出血3例：1例術(shù)后2 h出現(xiàn)出血，主要是術(shù)后血壓明顯升高未能及時降壓所致，經(jīng)舌下含服硝苯地平降壓，止血藥止血，持續(xù)牽引導尿管、加快膀胱持續(xù)沖洗速度，出血停止；另2例術(shù)前停用抗凝藥，術(shù)后服用抗凝藥引起，再次停用抗凝藥，出血停止。HOLEP組尿失禁5例，發(fā)生率6.7%(5/75)，TURP組3例，發(fā)生率4.4%(3/68)，均為假性尿失禁。前者主要是開展手術(shù)的早期，手術(shù)時間長，操作鏡鞘擺動牽拉、擠壓尿道擴約肌幅度過大，引起括約肌功能暫時性損傷，因此，術(shù)中避免暴力操作，以免引起尿道括約肌損傷。后者主要是高齡患者尿道括約肌組織較為脆弱和松散，同時在前列腺尖部止血時輕度灼傷尿道外括約肌所致。兩者均行盆底功能鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)痊愈。施安等[23]報道68例HOLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率為5.76%，認為高齡、合并糖尿病及手術(shù)時間≥40 min是術(shù)后發(fā)生壓力性尿失禁的獨立危險因素。2組膀胱刺激征雖有不同的發(fā)生率，主要原因是膀胱炎癥較重引起，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。2組術(shù)后出現(xiàn)暫時性排尿困難主要是前列腺較小、術(shù)后尿道水腫所致，留置導尿管1～2 d，排尿均可正常。本研究2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.603)。

總之，HOLEP治療BPH出血少，剜除前列腺徹底，縮短膀胱沖洗、導尿管留置及住院時間，可作為日間手術(shù)，適用于放置心臟支架、長期服用抗凝藥的患者，臨床效果好，安全性高。