李 張，高 山，陳文恒，時(shí)志松

（駐馬店市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南駐馬店 463000）

牛津單髁置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的常用方案之一[1]。與全膝關(guān)節(jié)置換相比，UKA暴露范圍局限，術(shù)中很難識(shí)別脛骨前后軸線(xiàn)。在牛津單髁的手術(shù)操作指南中，脛骨垂直截骨的方向指向?yàn)轺那吧霞蚬晒穷^，但該定位方法術(shù)中操作時(shí)影響因素較多，術(shù)后脛骨假體存在外旋過(guò)大或不足的風(fēng)險(xiǎn)。如脛骨假體外旋增加，在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，聚乙烯襯墊相對(duì)內(nèi)旋，其突出的聚乙烯沉淀與周?chē)浗M織發(fā)生撞擊。Gudena等[2]研究顯示，脛骨假體突出超過(guò)2 mm會(huì)顯著增加內(nèi)側(cè)副韌帶張力。而內(nèi)旋增加可能導(dǎo)致選用的假體型號(hào)較小，致使術(shù)后覆蓋不足，容易出現(xiàn)假體下沉、松動(dòng)[3]。

目前，脛骨旋轉(zhuǎn)截骨定位方法可分為四類(lèi)，第一類(lèi)為股骨標(biāo)志物定位，如股骨頭（或髂前上棘）、股骨內(nèi)髁中線(xiàn)[4]、股骨內(nèi)髁外側(cè)壁等。第二類(lèi)脛骨平臺(tái)標(biāo)志物，如脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘與Parsons'點(diǎn)連線(xiàn)、脛骨平臺(tái)后方皮質(zhì)作垂線(xiàn)、后交叉韌帶中點(diǎn)與脛骨結(jié)節(jié)處髕腱內(nèi)緣連線(xiàn)等[5]。第三類(lèi)為參考脛骨解剖軸線(xiàn)[6]。第四類(lèi)為根據(jù)術(shù)前CT定制個(gè)性化的定位模板或參數(shù)[7，8]。本研究對(duì)臨床常用的三種脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)截骨定位方法進(jìn)行對(duì)照研究，觀察三者對(duì)術(shù)后脛骨平臺(tái)假體位置及關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～75歲；（2）術(shù)前影像診斷單純性膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎，且膝關(guān)節(jié)韌帶完整；（3）關(guān)節(jié)屈曲攣縮＜15°，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常；（4）體重指數(shù)≤30 kg/m2；（5）手術(shù)前后病歷資料及影像學(xué)檢查資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染病史、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外畸形及粘連等；（2）患者有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；（3）重度骨質(zhì)疏松及體重指數(shù)＞30 kg/m2；（4）患者隨訪(fǎng)資料不全。

1.2 一般資料

本研究為前瞻性研究，2018年1月—2020年1月，共59例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用數(shù)字法隨機(jī)將患者分為三組，其中，19例采用髂前上棘定位（anterior superior iliac spine,ASIS）；20例采用替代前后線(xiàn)法，即內(nèi)側(cè)髁間嵴尖與髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)緣連線(xiàn)定位（substitute anteroposterior line,sAP），20例采用脛骨解剖軸定位（anatomical tibial axis,ATA）。三組患者術(shù)前一般資料見(jiàn)表1。三組患者在年齡、性別、側(cè)別、體重指數(shù)、病程、K-L分級(jí)、膝內(nèi)翻角度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前所有患者簽署書(shū)面知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

表1 三組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

側(cè)別（例，左/右）B M I（k g/m 2， images/BZ_12_256_2571_288_2613.png±s）病程（年， images/BZ_12_256_2571_288_2613.png±s）K-L分期（例，I I I/I V）內(nèi)翻角度（°， images/BZ_12_256_2571_288_2613.png±s）9/1 0 2 5.3 4±3.0 8 3.2 8±1.4 1 1 3/6 9.3 7±2.0 5 1 2/8 2 6.3 1±3.4 9 3.3 7±0.9 6 1 5/5 9.9 5±2.2 8 1 0/1 0 2 5.9 1±4.6 1 3.6 3±0.8 8 1 4/6 1 0.0 9±2.1 1 0.7 0 4 0.7 2 6 0.5 8 8 0.8 9 3 0.5 4 7

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)。采用硬腰麻醉，患側(cè)下肢采用專(zhuān)用支腿架，將患肢外展至床側(cè)，維持屈髖45°，外展30°。取髕旁入路切口，起自髕骨上極約2 cm，切開(kāi)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，斜形劈開(kāi)部分股內(nèi)側(cè)肌，遠(yuǎn)側(cè)剝離部分前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的脛骨止點(diǎn)至內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)，暴露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，切除部分脂肪墊，檢查前交叉韌帶的完整性，清理髁間窩、股骨髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣的骨贅。測(cè)量股骨髁大小，安裝脛骨平臺(tái)定位架，按照術(shù)前分組情況，采取不同方案確定脛骨垂直截骨方向。

ASIS組：脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)截骨定位于股骨內(nèi)髁外側(cè)緣，方向參照髂前上棘方向。

sAP組：由助手牽開(kāi)前交叉韌帶，暴露后交叉韌帶與脛骨平臺(tái)后緣中點(diǎn)，前方標(biāo)記髕腱內(nèi)緣的脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)，脛骨截骨軸線(xiàn)方向平行于上述兩點(diǎn)連線(xiàn)。

ATA組：參考脛骨解剖軸線(xiàn)定位，即髓外定位桿頂端固定在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3，遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)第一、二趾間隙。

完成脛骨平臺(tái)垂直截骨和平行截骨，然后股骨截骨均按照操作指南要求采用髓內(nèi)定位法，開(kāi)髓點(diǎn)為后交叉韌帶起點(diǎn)上方1 cm，插入髓內(nèi)定位桿，連接股骨導(dǎo)向器，行股骨后髁屈曲間隙截骨，然后逐步行股骨0號(hào)截骨，測(cè)量屈伸間隙差值，增加伸直間隙截骨量，調(diào)整屈曲間隙使之平衡。雞尾酒鎮(zhèn)痛液在關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)麻醉，沖洗骨面，安裝脛骨平臺(tái)、股骨假體及襯墊試模，骨水泥固化后再次測(cè)試間隙大小，更換聚乙烯襯墊，沖洗縫合切口，切口內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1.0+生理鹽水50 ml混合液，術(shù)后加壓包扎。

術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,達(dá)肝素5 000 iu皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h開(kāi)始下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時(shí)間、切口愈合和住院時(shí)間。術(shù)中測(cè)量膝關(guān)節(jié)由屈曲90°至伸直狀態(tài)時(shí)，聚乙烯襯墊突出的發(fā)生率及突出距離。臨床評(píng)價(jià)：完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（Knee Society score,KSS）[9]，該評(píng)分包括臨床評(píng)分與功能評(píng)分。影像參數(shù)包括外旋角：CT測(cè)量脛骨假體軸線(xiàn)與脛骨前后軸線(xiàn)夾角[10]。內(nèi)外翻角：X線(xiàn)片測(cè)量脛骨假體內(nèi)外翻角。后傾角：膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量脛骨機(jī)械軸線(xiàn)與脛骨假體表面的夾角[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，三組患者在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、下地時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料與比較

術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)聚乙烯墊塊的影響，發(fā)現(xiàn)ASIS組中，5例（26.32%）患者膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)聚乙烯墊塊突出到金屬托之外，平均突出距離為（2.07±0.52）mm。而sAP組中為2例（10.00%），平均突出距離為（1.93±0.38）mm。ATA組中無(wú)聚乙烯墊塊突出病例。三組之間聚乙烯墊塊突出的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。

ASIS組中5例聚乙烯襯墊突出的患者中3例出現(xiàn)局部異物感，偶有疼痛，給予對(duì)癥治療。sAP組中2例聚乙烯襯墊突出患者無(wú)明顯不適。三組患者均無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)感染、嚴(yán)重癥狀性血栓等早期并發(fā)癥。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

59例患者隨訪(fǎng)（14.82±1.05）個(gè)月。隨訪(fǎng)過(guò)程中，三組患者均無(wú)癥狀加劇，無(wú)襯墊脫位，無(wú)翻修手術(shù)者。

三組患者隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表3，三組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，三組患者的VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），KSS臨床與功能評(píng)分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月三組患者VAS、KSS臨床評(píng)分和功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12個(gè)月，sAP組和ATA組的KSS臨床評(píng)分均顯著優(yōu)于ASIS組（P＜0.05），sAP組與ATA組的KSS功能評(píng)分及VAS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者隨訪(fǎng)結(jié)果（±s）與比較

術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1 2個(gè)月P值K S S臨床評(píng)分（分）K S S功能評(píng)分（分）2.3 8±0.5 1 1.2 6±0.8 3＜0.0 0 1 5 2.6 7±7.3 8 8 2.5 4±6.0 3 9 1.2 7±5.2 3＜0.0 0 1 5 1.9 4±6.6 1 8 6.4 8±7.3 7 8 6.4 8±7.3 7＜0.0 0 1 2.5 4±0.6 2 1.0 6±0.7 5＜0.0 0 1 5 3.4 8±8.2 9 8 1.3 5±7.3 3 8 3.7 1±8.5 2＜0.0 0 1 5 1.0 7±7.7 3 8 6.3 4±5.1 6 9 1.5 5±9.0 5＜0.0 0 1 2.4 6±0.3 6 1.1 9±0.6 3＜0.0 0 1 5 3.4 1±8.4 6 8 2.0 9±5.2 6 9 0.5 8±4.1 2＜0.0 0 1 5 0.7 6±7.1 9 8 7.0 5±5.2 4 9 1.9 7±6.4 3＜0.0 0 1 0.6 1 7 0.6 9 7 0.9 4 0 0.8 3 5＜0.0 0 1 0.8 6 5 0.9 2 6 0.9 4 0

2.3 影像評(píng)估

三組患者影像測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表4。ASIS組的外旋角度顯著大于sAP組和ATA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而sAP組和ATA組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者內(nèi)外翻角與后傾角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪(fǎng)期間無(wú)假體 脫位、松動(dòng)病例。典型病例見(jiàn)圖1。

表4 三組患者術(shù)后假體位置測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

表4 三組患者術(shù)后假體位置測(cè)量結(jié)果（°，±s）與比較

后傾角3.8 5±1.0 7 4.2 2±0.9 7 3.7 9±0.8 4 0.3 1 9

圖1 患者，女，51歲，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨性關(guān)節(jié)炎，K-L分級(jí)Ⅲ級(jí) 1a:術(shù)前正位X線(xiàn)片測(cè)量脛骨近端內(nèi)翻角86.4° 1b:術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角為9.7° 1c:術(shù)前MRI檢查前后交叉韌帶形態(tài)正常 1d:術(shù)中采用sAP線(xiàn)定位脛骨平臺(tái)，見(jiàn)綠色箭頭 1e:術(shù)后正位X線(xiàn)片顯示假體位置良好，脛骨近端內(nèi)翻角88.1°

3 討論

牛津單髁系統(tǒng)經(jīng)過(guò)多年優(yōu)化設(shè)計(jì)，其第三代假體操作方便、容錯(cuò)率高，已經(jīng)成為治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的主要假體[1，12]。文獻(xiàn)報(bào)道牛津單髁10年的假體保留率達(dá)到了95%～97%[13，14]。影響單髁置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能及假體保留率的主要因素為假體位置參數(shù)[15]。牛津單髁系統(tǒng)的股骨假體為球形設(shè)計(jì)，能夠?yàn)樾g(shù)者提供±5°內(nèi)外翻及前后傾的容錯(cuò)空間，使得術(shù)后假體在矢狀面和冠狀面超出該目標(biāo)范圍的發(fā)生率極低[16]。目前，臨床上仍難控制的參數(shù)為脛骨假體旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)[17]，與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，單髁置換的脛骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線(xiàn)缺乏明顯標(biāo)志物，而被外旋位放置，導(dǎo)致疼痛、僵硬、聚乙烯磨損和髕股功能障礙等并發(fā)癥[18]。

影響UKA冠狀位對(duì)線(xiàn)的因素較多，Toda等[19]對(duì)23例CT檢查顯示冠狀位股骨異常4例，脛骨異常3例，而UKA術(shù)后22例脛骨假體處于外旋位。本研究對(duì)比常用的三種脛骨旋轉(zhuǎn)定位方法，結(jié)果顯示sAP組和ATA組假體的平均外旋角度分別為（3.79±0.71）°和（4.02±0.67）°，該數(shù)據(jù)與 Kamenaga 等[20]報(bào)道的脛骨假體平均4°外旋相一致，均顯著小于ASIS組的（6.84±2.49）°。筆者認(rèn)為導(dǎo)致ASIS組中脛骨外旋大幅度增加的主要因素有以下三個(gè)方面：（1）ASIS組術(shù)中參照股骨頭中心或髂前上棘，該兩組解剖標(biāo)記在消毒鋪巾后，術(shù)者很難確定一個(gè)固定的位置；（2）單髁置換多采用患側(cè)下肢屈髖外展位，很容易導(dǎo)致患側(cè)骨盆被抬高而處于內(nèi)旋狀態(tài)，即使能夠準(zhǔn)確定位髂前上棘仍有可能因近端定位點(diǎn)內(nèi)移，而使脛骨截骨線(xiàn)外旋；（3）膝關(guān)節(jié)90°定位時(shí)，過(guò)度牽引內(nèi)側(cè)副韌帶導(dǎo)致股骨和脛骨出現(xiàn)內(nèi)旋，加之內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁的限制。而sAP組和ATA組中，筆者分別平行于內(nèi)側(cè)髁間嵴尖與髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)緣連線(xiàn)，Tsukamoto[21]將該線(xiàn)命名為sAP線(xiàn)，類(lèi)似于全膝關(guān)節(jié)置換中脛骨解剖軸線(xiàn)定位法，兩者的定位點(diǎn)直觀，易于操作，術(shù)后CT檢查顯示兩種方法均能顯著提高假體放置的準(zhǔn)確率。但在使用sAP線(xiàn)定位時(shí)，應(yīng)注意清理髕腱內(nèi)側(cè)緣的脂肪墊，充分暴露髕腱內(nèi)側(cè)緣，并且在充分屈膝狀態(tài)下標(biāo)記髕腱與脛骨平臺(tái)的交點(diǎn)。在ATA組中，脛骨近端定位點(diǎn)亦可參考髕腱與脛骨平臺(tái)的交點(diǎn)。進(jìn)一步分析脛骨假體其他位置參數(shù)變化，結(jié)果顯示與全膝關(guān)節(jié)置換不同，單髁置換中脛骨假體的外旋角度變化，并不會(huì)對(duì)假體的內(nèi)外翻角和后傾角產(chǎn)生直接影響。

目前，對(duì)脛骨假體旋轉(zhuǎn)影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的研究仍不完善，Kamenaga等[20，22]研究顯示單髁置換術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)牛津大學(xué)評(píng)分與術(shù)后脛骨外旋角度呈負(fù)相關(guān)，并認(rèn)為UKA術(shù)后過(guò)度外旋不僅引起疼痛，而且可能導(dǎo)致聚乙烯襯墊與脛骨假體側(cè)壁分離，增加襯墊在伸膝位撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。Iriberri等[23]研究認(rèn)為，UKA術(shù)后脛骨假體外旋變異角度大(-1°～32°），平均11.9°，輕度外旋并不影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究顯示術(shù)后1個(gè)月，ASIS組KSS臨床評(píng)分和功能評(píng)分與sAP組和ATA組無(wú)顯著差異。但術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，sAP組和ATA組的KSS臨床評(píng)分優(yōu)于ASIS組。并且在ASIS組中，5例患者出現(xiàn)聚乙烯向內(nèi)側(cè)突出，其中3例術(shù)后有明顯的壓痛感。

綜上所述，采用sAP線(xiàn)和脛骨解剖軸線(xiàn)定位操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)，能夠提高脛骨假體的外旋準(zhǔn)確度，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善。但上述兩種方式仍會(huì)受到術(shù)者主觀因素的影響，隨著個(gè)性化截骨模板[24]、機(jī)器人技術(shù)的應(yīng)用[25]，將會(huì)使 UKA 中脛骨平臺(tái)的截骨更加完美。