桑洪鵬，郭 澤，李金龍，王江波，曹 劍，萬麗麗，楊洪波*

（1.赤峰學院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市 024005；2.北京普仁醫(yī)院，北京 100062）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是引起腰腿痛及功能障礙的常見原因，主要表現(xiàn)為下肢疼痛無力、神經(jīng)源性間接性跛行，是65歲以上患者行脊柱手術的最常見疾病，嚴重影響患者生存質(zhì)量[1，2]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治療LSS最常見術式之一。研究顯示TLIF術及其改良術式顯著緩解LSS患者臨床癥狀、改善肢體功能、恢復影像學力線[2-5]。與經(jīng)典后路腰椎椎間融合術相比，TLIF術具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少及臨床療效更顯著等優(yōu)勢[6]。然而，臨床上仍有少部分LSS患者行TLIF術后臨床療效不顯著，術后滿意度較差[7]。Jenkins等[8]研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段TLIF術后疼痛可能與年齡、術前疼痛評分、手術時間相關。還有研究發(fā)現(xiàn)術前精神狀態(tài)異?？赡軐ρ等诤闲g預后產(chǎn)生不良影響，可能導致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和慢性腰背痛發(fā)生率增高，降低患者術后滿意度[9-11]。

抑郁為精神狀態(tài)異常的表現(xiàn)之一，術前抑郁作為腰椎術后不良結局的危險因素仍具有爭議。有研究認為術前抑郁對腰椎退變性疾病術后臨床療效及滿意度存在不良影響[12，13]，也有研究表明術前抑郁患者TLIF術后臨床功能恢復與對照組無顯著差異[14]。目前，尚無研究證實LSS患者單節(jié)段TLIF術后滿意度及臨床療效是否與術前抑郁相關。

本研究通過回顧性隊列研究，探討術前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術后滿意度及臨床療效的相關性?；诩韧芯拷Y果及臨床經(jīng)驗，本研究假設：術前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術后滿意度及臨床療效具有相關性，并對患者預后產(chǎn)生不良影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）癥狀體征與影像學檢查一致的LSS患者；（2）保守治療＞6個月無緩解；（3）行單節(jié)段TILF術。

排除標準：（1）多節(jié)段退變；（2）行其他術式；（3）合并脊柱感染、腫瘤、畸形等其他脊柱疾病；（4）合并嚴重基礎疾病；（5）既往腰椎手術史；（6）臨床資料及影像學資料不全，未完整隨訪2年。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月于本院骨科接受單節(jié)段TLIF術的178例LSS患者的臨床資料，按上述納入排除標準，共126例患者最終納入本研究。根據(jù)抑郁自評量表（self-rating depression scale,SDS）[15]，將患者分為抑郁組36例和非抑郁組90例。兩組術前一般資料見表1，兩組術前年齡、性別、BMI、病程、吸煙及合并癥情況的差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)赤峰學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

術前使用C形臂X線機定位手術節(jié)段。取后正中入路，剝離雙側椎旁肌，暴露相應關節(jié)突關節(jié)、椎板和橫突。依據(jù)患者具體情況選取適當?shù)淖倒斨萌胂鄳刁w。切除相應節(jié)段的狹窄側關節(jié)突關節(jié)和部分椎板，充分減壓，經(jīng)椎間孔顯露神經(jīng)根和椎間盤。切除突出的髓核及椎間盤組織，至顯露骨性終板，充分減壓神經(jīng)根。將自體骨植入椎間隙，再將裝有自體骨的合適大小椎間融合籠架置入椎間隙。安裝連雙側棒，適當加壓固定。透視確認椎弓根釘和融合器位置良好。沖洗切口，止血，放置負壓引流管1根，逐層關閉切口。

術后2～3 d待引流量＜50 ml后拔除引流管，抗生素應用2～3 d。引流管拔除后行腰椎X線片和CT平掃檢查，確認融合器和內(nèi)固定位置良好。引流管拔除后在腰部支具保護下離床活動。術后佩戴腰部支具1～2個月，期間禁止腰背過伸、過屈和旋轉運動。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價腰痛 （VAS-back）和腿痛（VAS-leg），采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。采用抑郁自評量表（SDS）評價抑郁程度[16]，共20個項目，評估與抑郁相關的各種癥狀出現(xiàn)頻率，得分越高，程度越重。每項目0～4分，各項得分相加，再乘以1.25后取整即為標準分。采用北美脊柱外學學會患者滿意指數(shù)（patient satisfaction index,PSI） 評價術后滿意度[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。采用Spearman分析對術前SDS評分與術后滿意度進行相關性分析；采用Pearson分析對術前SDS評分與術后臨床療效指標（ODI、JOA及VAS評分）進行相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利完成手術，手術節(jié)段包括L3/4、L4/5、L5S1。術后出現(xiàn)切口淺表感染3例，其中抑郁組1例，非抑郁組2例，依據(jù)藥敏試驗行抗感染治療后感染治愈，切口愈合。術后發(fā)生腦脊液漏5例，其中，抑郁組2例，非抑郁組3例，去枕平臥并間斷夾閉引流管，1周后均好轉。兩組患者圍手術期資料見表2，兩組手術時間、出血量、首次下地活動時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術期資料與比較

2.2 隨訪結果

126例患者均獲隨訪2年以上。隨訪結果見表3。兩組完全負重活動時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨術后時間推移，術后2年兩組ODI、VAS-back、VAS-leg評分較術前均顯著減少，而JOA評分較術前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。抑郁組術后2年的ODI、VAS-back、VAS-leg評分均高于非抑郁組，而JOA評分低于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，）。術后2年患者滿意率抑郁組為 72.22%（26/36），非抑郁組 88.89%（80/90），抑郁組滿意率低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

2.3 抑郁評分與臨床評分的相關分析

術前SDS與臨床評分的相關分析結果見表4。Spearman分析顯示，術前SDS與術后不滿意等級顯著呈正相關（P＜0.05）。Pearson分析顯示，術前SDS與術后ODI、VAS-back、VAS-leg評分呈顯著正相關（P＜0.05），術前SDS與術后JOA評分呈顯著負相關（P＜0.05）。

表4 術前SDS與術后臨床評價指標的相關性分析

3 討論

本研究表明術前抑郁對單節(jié)段TLIF術后患者滿意度、肢體功能、傷殘程度及疼痛具有不良影響，且術前抑郁程度越重，術后滿意度與臨床療效指標改善越差，該結果與研究前假設一致。

LSS患者多為老年群體，長期承受慢性腰腿痛及功能障礙影響，可能產(chǎn)生不良心理情緒[16]，抑郁為其表現(xiàn)之一，本研究發(fā)現(xiàn)LSS患者術前抑郁患病率高達28.57%。疼痛與功能障礙可導致抑郁的發(fā)生，而抑郁對腰椎退行性疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸亦有重要影響，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情，降低生存質(zhì)量[17]。因此，研究術前抑郁狀態(tài)與TLIF術后患者滿意度及臨床療效相關性，可明確抑郁在LSS患者術后轉歸中的作用，掌握LSS患者合并抑郁情況下的預后規(guī)律，便于醫(yī)患溝通與醫(yī)療決策。

術前抑郁狀態(tài)是否為腰椎術后不良結局的危險因素雖具有爭議，但多數(shù)研究者認為術前抑郁影響腰椎術后滿意度及臨床療效。張文武等[12]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)術前抑郁狀態(tài)對腰椎間盤突出癥患者，行非融合術后的疼痛緩解及功能障礙指數(shù)改善均有不良影響。Sinikallio等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術前與術后持續(xù)抑郁狀態(tài)的LSS患者下肢功能、疼痛評分、傷殘功能評分及步行能力的恢復程度均與非抑郁患者有明顯差異，且術后抑郁癥狀緩解的LSS患者臨床功能恢復相對較好。另一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，盡管合并抑郁與非抑郁的兩組腰椎退變性疾病患者術后均能獲得較好的臨床功能恢復，但非抑郁組患者臨床功能與生活質(zhì)量的恢復更為顯著。術后肢體功能、疼痛與生活質(zhì)量的恢復往往與患者術后滿意度相關，因此研究術后滿意度也能反應手術效果[19]。Macki等[7]通過對5 390例腰椎術后滿意度的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)抑郁、吸煙、病史＞1年、既往手術史、術前疼痛評分高等因素是腰椎術后患者不滿意的危險因素，這類患者臨床療效相對較差。本研究結果與上述研究一致，且本研究聚焦于行單節(jié)段TLIF術的LSS患者，可避免不同術式與不同疾病類型對結局指標的干擾，一定程度上減小偏倚。本研究完整報告的術后滿意度與各臨床療效指標較既往研究更加完善。

抑郁影響腰椎術后療效的生理病理學機制尚不明確。合并抑郁的LSS患者術前已存在不同程度的心理障礙，此類患者本身對疼痛感受的閾值可能較低，而對手術應激反應可能較大，同時對手術預期更高，因此基于患者自我報告的臨床療效相對較差[20]。合并抑郁的退行性腰椎疾病患者軀體活動量減少，但對自身疾病缺乏正確認識，這種運動狀態(tài)改變和認知功能的缺陷可能是引起術后疼痛緩解不顯著的另一個原因[18]。此外，抑郁患者存在輕度炎癥持續(xù)活躍現(xiàn)象，這是一種與抑郁疾病緊密相關的生理狀態(tài)，這種病理生理改變可能影響LSS患者術后身體康復過程，進而影響術后滿意度及臨床療效[21-23]。

本研究尚存在一定局限性。首先隨訪時間短，2年隨訪無法預測LSS患者術后中晚期的臨床情況，盡管如此，本研究的結果仍可為脊柱外科醫(yī)師提供充分證據(jù)資料，證明抑郁對術后的不良影響，對臨床實踐具有一定指導作用。此外，本研究對患者抑郁的判斷尚缺乏精神科醫(yī)師結合患者具體臨床表現(xiàn)進行診斷，嚴謹性尚不足。但鑒于SDS量表本身為驗證有效、可靠性及可重復性高且應用廣泛的抑郁評估量表，本研究中由脊柱外科醫(yī)師評估的SDS評分客觀有效。

綜上所述，術前抑郁對LSS患者術后滿意度及臨床療效存在不良影響，且術前抑郁程度越重，術后臨床療效指標改善越低。臨床工作中，脊柱外科醫(yī)師應準確識別合并抑郁的患者，充分的術前溝通及適當?shù)男睦碇委熆赡軐πg后臨床功能恢復有利。