許 偉，李智斐，余偉波，卜獻(xiàn)忠，萬 通，李麗彬，鐘遠(yuǎn)鳴*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023）

多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS）是老年人群腰痛和功能障礙的主要原因之一，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也是60歲以上人群需要手術(shù)治療的常見脊柱疾患。對(duì)于DLSS的手術(shù)治療，近年來，業(yè)界提倡避免單一的大范圍減壓，應(yīng)當(dāng)在保證療效的前提下，針對(duì)病變部位精準(zhǔn)減壓，盡量避免過度破壞脊柱正常的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性。大量研究證實(shí)，圍繞責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)行有限的減壓，避免術(shù)中過度減壓和無效減壓，維持脊柱的穩(wěn)定性，有助于提高手術(shù)的遠(yuǎn)期療效[1-3]。MRI是目前診斷DLSS首選的影像學(xué)檢查手段[4]，常提示存在多節(jié)段的椎管狹窄；然而，并非所有的狹窄都出現(xiàn)臨床癥狀，往往難以明確到底是哪條或哪幾條神經(jīng)根受壓，導(dǎo)致影像學(xué)檢查無法與臨床癥狀相統(tǒng)一，即無法明確因受壓而產(chǎn)生臨床癥狀的“責(zé)任神經(jīng)根”，極易造成手術(shù)范圍的擴(kuò)大甚至手術(shù)節(jié)段的錯(cuò)誤，故術(shù)前明確“責(zé)任神經(jīng)根”成為提高多節(jié)段DLSS手術(shù)療效的關(guān)鍵。

步行負(fù)荷試驗(yàn)（gait load test,GLT）和選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)（selective nerve root block,SNRB）都可以在一定程度上幫助判定責(zé)任神經(jīng)根，但是診斷效能卻不盡人意。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)問題，本團(tuán)隊(duì)在詳細(xì)評(píng)估患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查基礎(chǔ)之上，聯(lián)合GLT及SNRB精準(zhǔn)定位“責(zé)任神經(jīng)根”，并通過經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行有限減壓，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 DLSS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）影像學(xué)資料完整，CT或MRI顯示兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段存在狹窄；（3）影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征不相符；（4）經(jīng)至少3個(gè)月保守治療后，療效欠佳，嚴(yán)重影響日常生活和工作者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)僅存在單一節(jié)段狹窄者；（2）責(zé)任神經(jīng)根定位提示存在多條神經(jīng)根受累者；（3）合并腰椎失穩(wěn)者；（4）近期有炎癥感染性病史者；（5）合并下肢血管病變等，未明確診斷者；（6）存在明顯手術(shù)禁忌證，不能耐受手術(shù)者；或伴有精神性疾病而不能配合完成手術(shù)者。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年6月—2019年8月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科病區(qū)手術(shù)治療的76例多節(jié)段DLSS患者的臨床資料，所有患者通過GLT初步確定受累神經(jīng)根，并進(jìn)一步行SNRB明確“責(zé)任神經(jīng)根”；依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，開放組38例，行選擇性椎板減壓手術(shù)，內(nèi)鏡組38例，行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)減壓手術(shù)。術(shù)前一般資料見表1，兩組間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 責(zé)任神經(jīng)根定位方法

GLT法：囑患者在平地上快速行走，直至出現(xiàn)腰痛或下肢麻痛難以忍受而不能繼續(xù)行走，立即對(duì)其進(jìn)行腰神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺、肌力和腱反射等定位體征檢查（必要時(shí)采用站立位檢查），以確定責(zé)任區(qū)域。

SNRB法：選擇影像學(xué)提示存在狹窄、步行負(fù)荷試驗(yàn)提示產(chǎn)生癥狀的病變神經(jīng)根進(jìn)行阻滯。患者俯臥位，C形臂X線機(jī)透視確定進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒、局麻后，使用“9”號(hào)穿刺針垂直刺入直達(dá)橫突根部下緣，S1神經(jīng)根阻滯則采取骶后孔入路，患者出現(xiàn)與日常區(qū)域一致的下肢放射性麻痛時(shí)，提示刺中靶點(diǎn)，注入0.5 ml碘普羅胺后癥狀加重，C形臂X線機(jī)透視正側(cè)位顯示造影劑與神經(jīng)根走行路徑相同，提示刺中目標(biāo)神經(jīng)根，注入1%利多卡因0.5 ml，癥狀立即緩解，透視見造影劑密度減低，術(shù)畢。囑患者下地行走，間歇性跛行消失即可確定責(zé)任神經(jīng)根。

1.4 手術(shù)方法

開放組：行選擇性椎板減壓手術(shù)?；颊呷砺樽砗笕「┡P位，經(jīng)腰后正中入路，逐層切開皮膚、皮下，剝離肌肉，暴露減壓節(jié)段椎板，針對(duì)責(zé)任神經(jīng)根行選擇性椎板開窗減壓，咬除上位椎板下2/3至黃韌帶起點(diǎn)上緣、下位椎板上部及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3，咬除肥厚黃韌帶，對(duì)合并有椎間盤突出的節(jié)段行髓核摘除，擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管，減壓程度為神經(jīng)根完全松弛，責(zé)任神經(jīng)根上下移動(dòng)范圍達(dá)10 mm以上，留置引流管，術(shù)畢。開放組術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵。

內(nèi)鏡組：行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)減壓手術(shù)。取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視，針對(duì)責(zé)任神經(jīng)根對(duì)畫出體表定位線，常規(guī)皮膚消毒后局麻。置入穿刺針，以上關(guān)節(jié)突尖部至根部中上1/3位置為穿刺靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲；依次旋入1～4級(jí)逐級(jí)套管，置入工作外套管。行上關(guān)節(jié)突成形術(shù)，置入工作管道和椎間孔鏡，鏡下摘除病變節(jié)段黃韌帶等致壓物，達(dá)到神經(jīng)根腹、背及外側(cè)270°范圍減壓，雙極射頻刀頭對(duì)出血點(diǎn)電凝止血。術(shù)中隨時(shí)與患者溝通交流，監(jiān)測(cè)下肢足趾活動(dòng)及肌力情況；鏡下見硬膜囊及神經(jīng)根搏動(dòng)良好、神經(jīng)根周圍無壓迫后結(jié)束手術(shù)。內(nèi)鏡組術(shù)后對(duì)癥肌注藥物止痛。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長度、術(shù)口疼痛評(píng)分、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后下地行走時(shí)間和完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA） 及MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。分別于術(shù)前和末次隨訪在腰椎側(cè)位X線片上測(cè)量腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）及手術(shù)節(jié)段椎間隙前、后緣高度，二者平均值為椎間隙高度（disk height,DH）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。內(nèi)鏡組1例術(shù)中穿刺定位時(shí)導(dǎo)絲折斷，經(jīng)內(nèi)鏡下完整取出斷端；開放組2例術(shù)口延遲愈合，其余患者術(shù)口愈合良好。無腦脊液漏、神經(jīng)血管損傷、椎間隙感染、硬膜外血腫、關(guān)節(jié)突骨塊殘留等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組間患者的責(zé)任神經(jīng)根分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后早期VAS評(píng)分及住院時(shí)間均優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡組3例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢癥狀加重的“反跳痛”，經(jīng)脫水治療后1周內(nèi)癥狀緩解。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間15～28個(gè)月，平均（20.93±3.64）個(gè)月。隨訪期內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生相同節(jié)段同側(cè)再次手術(shù)的情況，術(shù)后腰痛逐漸減輕，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。

隨訪資料見表3。內(nèi)鏡組下地行走時(shí)間與完全負(fù)重時(shí)間均顯著早于開放組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨時(shí)間推移，兩組腰痛VAS、腿痛VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著減少，腰椎JOA評(píng)分較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡組術(shù)后2周及術(shù)后3個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、術(shù)后3個(gè)月的ODI評(píng)分均顯著優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間腿痛VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪兩組間MacNab評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果與比較

2.3 影像學(xué)評(píng)估

兩組患者術(shù)后定期復(fù)查腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，所有患者未見手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)或滑脫。影像評(píng)估結(jié)果見表4。末次隨訪時(shí)兩組間LL較術(shù)前均顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間LL的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組DH術(shù)前與末次隨訪時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；典型病例見圖1。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

D H（m m）0.5 3 7 0.7 0 3 P值術(shù)前末次隨訪P值＜0.0 0 1 5.4 2±1.5 0 5.3 2±1.4 3 0.0 8 3＜0.0 0 1 5.6 3±1.4 6 5.4 5±1.3 7 0.0 8 3

圖1 患者，男，65歲，反復(fù)右下肢疼痛1年余，間歇性跛行（距離約15 m） 1a～1e:MRI提示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1節(jié)段側(cè)隱窩均存在狹窄；根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查無法明確產(chǎn)生癥狀的“責(zé)任神經(jīng)根”，經(jīng)GLT及SNRB后，明確L5右側(cè)神經(jīng)根受壓為產(chǎn)生臨床癥狀的原因，予脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)減壓，術(shù)后恢復(fù)良好 1f:術(shù)后復(fù)查CT提示脊柱內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)突成形良好 1g,1h:MRI顯示右側(cè)L5神經(jīng)根減壓徹底

3 討論

DLSS是中老年人群腰腿痛的主要原因，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[6]?；谏窠?jīng)源性間歇性跛行的病理機(jī)制，GLT可使原本沒有或不典型的體征表現(xiàn)出來，有助于明確DLSS患者的“責(zé)任神經(jīng)根”。多項(xiàng)研究表明，SNRB對(duì)于責(zé)任神經(jīng)根的判斷具有重要意義。徐麗彪等[12]認(rèn)為神經(jīng)根阻滯可以有效進(jìn)行定性診斷；Khan等[13]認(rèn)為其是診斷以腰神經(jīng)根癥狀為主的患者的重要手段；Li等[14]通過選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)指導(dǎo)選擇性減壓治療多節(jié)段DLSS，療效滿意。然而，亦有學(xué)者認(rèn)為SNRB并非最優(yōu)選擇，Beynon等[15]認(rèn)為其敏感度高達(dá)93%，特異度卻僅為26%。因此，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為臨床上除患者癥狀體征、影像學(xué)資料外，仍需結(jié)合步行負(fù)荷試驗(yàn)及選擇性神經(jīng)根造影加阻滯術(shù)，方可精準(zhǔn)定位病變節(jié)段。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是當(dāng)下最流行的脊柱微創(chuàng)術(shù)式，與標(biāo)準(zhǔn)開放手術(shù)相比，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[16]。它無需廣泛剝離椎旁肌，最大限度地減少對(duì)正常腰椎穩(wěn)定性的破壞，避免了開放術(shù)式的諸多并發(fā)癥[17]，其安全性和有效性已被證實(shí)[18]。因此，本研究中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡組腰痛VAS、JOA及ODI評(píng)分均優(yōu)于開放組，而6個(gè)月后無顯著差異，說明內(nèi)鏡組的術(shù)后近期腰椎功能恢復(fù)更理想，中遠(yuǎn)期療效相當(dāng)；很大程度上得益于精準(zhǔn)定位下的微創(chuàng)術(shù)式對(duì)肌肉組織更小的損傷。

對(duì)神經(jīng)根有效減壓可緩解下肢癥狀，術(shù)后隨訪過程中所有病例的腿痛VAS評(píng)分均逐漸改善，不同術(shù)式的療效并無明顯差別。內(nèi)鏡手術(shù)的減壓程度與范圍必定要小于開放術(shù)式，但二者的減壓效果相當(dāng)，開放手術(shù)并沒有帶來下肢功能更好的恢復(fù)?？紤]是椎管狹窄的程度存在一個(gè)臨界值，若小于該臨界值，則出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，而達(dá)到或大于臨界值，癥狀即可緩解；但對(duì)于臨界點(diǎn)的確定，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[19]。

DLSS患者多存在黃韌帶增生、肥厚，腰椎過伸位時(shí)黃韌帶褶皺、突入椎管，使硬膜或神經(jīng)根受壓；因此，患者多采取保護(hù)性的腰椎屈曲位；久之則腰椎生理彎曲變直，矢狀位平衡丟失。在脊柱融合術(shù)中，恢復(fù)LL、矯正矢狀位曲度的重要性已被充分認(rèn)識(shí)[20]。本研究所有患者的LL較術(shù)前均顯著恢復(fù)，可能是由于神經(jīng)根減壓后，增生的黃韌帶被切除，患者恢復(fù)正常的行走姿勢(shì)，脊柱矢狀位失衡得以糾正。

本研究仍存在一定不足，為回顧性研究，證據(jù)效力不高；且研究納入的病例有限，故研究結(jié)果存在較大的偶然性；此外，病例的隨訪時(shí)間較短，對(duì)于術(shù)后長期療效及脊柱穩(wěn)定性的客觀評(píng)價(jià)仍需更長時(shí)間的觀察隨訪。