陳檢文，董立明，蔣 科，李冬梅，向 超

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充 637000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州遵義 563003）

終末期髖關(guān)節(jié)疾患嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）治療。2014年我國的THA已達(dá)到20余萬例[1]。隨著該術(shù)式的推廣，各種原因?qū)е碌氖〔±饾u增多，其中以無菌性松動最為常見。磨損顆粒、機械力學(xué)、其他因素比如肥胖均為松動的常見誘因。為降低失敗概率，國內(nèi)外學(xué)者嘗試了各種方法，不僅包括圍手術(shù)期的準(zhǔn)備到手術(shù)入路的選擇，也有從植入材料的改進(jìn)到術(shù)后康復(fù)的跟進(jìn)。規(guī)范操作流程、改進(jìn)手術(shù)技術(shù)會延緩假體失效，其中適宜的假體位置尤為重要。改良Hardinge入路作為成熟入路已開展多年。隨著開展基數(shù)的擴大，并發(fā)癥的報道也趨常見。同一入路下假體位置的安置是否適宜，無菌性松動概率是否升高，現(xiàn)有文獻(xiàn)少有報道[2-3]。本文回顧性分析改良Hardinge入路THA病例資料，通過測定同入路髖臼假體位置X線參數(shù)，以明確髖臼假體位置和松動的關(guān)聯(lián)性，并加以分析，為后期臨床工作的開展提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行Hardinge入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（2）隨訪時間≥20個月；（3）同一治療組醫(yī)生實施手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查及術(shù)后病檢等證實初次置換原因為結(jié)核或腫瘤；（2）拍攝X線片時未能滿足平臥位、雙下肢內(nèi)旋15°～20°、相對外展中立位，拍攝部位以恥骨聯(lián)合為中心；（3）隨訪期內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 一般資料

回顧2010年9月—2017年3月采用改良Hardinge入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者136例，男72例，女64例，年齡 48～65歲，平均（55.35±3.58）歲。按假體是否松動將患者分為兩組：松動組和未松動組，其中松動組32例，未松動組104例，本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號：2017ER（A）034]，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

全麻后使用改良Hardinge入路，以大粗隆為中心做一弧形切口，切口近端占2/3，長約9 cm。切開闊筋膜，部分切斷臀中、小肌大粗隆前部，保留0.5～1.0 cm以利于縫合，暴露前外側(cè)關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，去除股骨頭，充分顯露髖臼，同時以髖臼解剖位旋轉(zhuǎn)中心為基準(zhǔn)，逐漸銼磨髖臼，按標(biāo)準(zhǔn)位置，前傾角5°～25°，外展角30°～50°，置入髖臼金屬杯與內(nèi)襯臼杯。股骨側(cè)逐次擴髓，標(biāo)準(zhǔn)位置置入股骨假體柄。測試選擇適當(dāng)?shù)念^，安裝股骨頭組件，嵌緊固定，將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。逐層縫合關(guān)節(jié)囊與肌內(nèi)，置入引流管，閉合切口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者一般資料等，隨訪20個月以上。行臨床與影像檢查，臨床結(jié)合影像檢查判斷有無松動。臨床標(biāo)準(zhǔn)：股骨軸向叩擊痛、髖關(guān)節(jié)外旋痛，活動后明顯。影像學(xué)指標(biāo)：髖臼杯向上移位＞5 mm，臼杯進(jìn)入骨盆內(nèi)部，出現(xiàn)連續(xù)性透亮帶，骨水泥斷裂、臼杯破裂、進(jìn)行性臼杯傾斜或旋轉(zhuǎn)等[4]，典型影像見圖1。

圖1 全髖置換術(shù)后假體松動影像改變 1a:患者，男，50歲，非骨水泥假體右側(cè)初次置換術(shù)后雙髖正位X線片 1b:術(shù)后24個月，骨盆正位X線片顯示假體上移，確診為假體松動 1c:患者，男，65歲，非骨水泥假體雙側(cè)初次置換術(shù)后骨盆正位X線片，左側(cè)髖臼假體外展角42° 1d:術(shù)后36個月，骨盆正位X線片顯示左側(cè)髖臼外展角增大至61°，確診為左側(cè)髖臼假體松動

采用Lewinneck法測量髖臼前傾角[5]：髖臼前傾角在5°～25°為正常，超越上述范圍為異常；測量外展角：外展角在30°～50°為正常，超越上述范圍為異常；測量雙側(cè)偏心距：雙側(cè)偏心距差值=健側(cè)-患側(cè)，此差值在±5 mm以內(nèi)視為偏心距重建[6]，超越上述范圍為未重建。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時，采用Mann-whitney U檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。以是否發(fā)生松動的二分變量為因變量，其他因素為自變量，行二元多因素邏輯回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 假體松動病例描述分析

末次隨訪時，136患者中確診為假體松動共32例，占23.53%，其中單純髖臼假體松動28例，合并股骨假體松動4例；根據(jù)Gruen分區(qū)，可分為髖臼I區(qū)2例，II區(qū)8例，II及III區(qū)合并共22例。22例假體松動患者采用保守治療，10例采用翻修治療，接受翻修治療的患者中包括僅髖臼側(cè)翻修6例，髖臼與股骨側(cè)同期翻修4例。

2.2 松動與未松動兩組間單項因素比較

松動組和未松動組單項因素比較見表1。其中松動組的年齡、髖臼外展角和雙側(cè)偏心距差值均顯著大于非松動組（均P＜0.05）；松動組髖臼外展角異常率和偏心距異常率均顯著大于非松動組（均P＜0.05），松動組的偏心距異常率顯著大于非松動組（P＜0.05）；兩組性別構(gòu)成、BMI、假體類型、髖臼前傾角和前傾角異常率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 發(fā)生與未發(fā)生松動兩組患者的單因素比較

2.3 是否發(fā)生松動邏輯回歸結(jié)果

以是否發(fā)生松動的二分變量為因變量，其他因素為自變量的二元多因素邏輯回歸分析結(jié)果見表2，模型分類能力經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В▁2=7.691，P＜0.05）。高齡 （OR=0.248，P＜0.05）、偏心距異常（OR=0.159，P＜0.05）、外展角過大（OR=0.366，P＜0.05）及外展角異常（OR=0.021，P＜0.05）是假體松動的獨立危險因素。

表2 是否發(fā)生松動的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

無菌性松動的發(fā)生是復(fù)雜多因素協(xié)同作用過程。目前認(rèn)為主要為機械力學(xué)及生物學(xué)影響。機械力學(xué)中安裝位置不恰當(dāng)會造成假體不穩(wěn)，常表現(xiàn)為患肢疼痛。不穩(wěn)帶來假體與骨或骨與骨之間撞擊，導(dǎo)致磨損加快加重。本研究未松動組外展角及偏心距在安全范圍構(gòu)成比較高，可見安全范圍內(nèi)的外展角和偏心距發(fā)生無菌性松動概率更低。生物學(xué)因素中，假體位置不當(dāng)會加速磨損與骨溶解[7]。巨噬細(xì)胞是磨損顆粒的靶向細(xì)胞，介導(dǎo)的RANKL/RANK軸為主要信號通路。磨損顆粒包括聚乙烯顆粒、陶瓷、金屬顆粒等。不同大小的磨損顆粒激活巨噬細(xì)胞分泌炎性介質(zhì)促進(jìn)骨溶解、松動[8]。

有研究指出，不同入路對軟組織平衡的影響有所不同，后側(cè)入路損傷后方關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)；后外側(cè)入路對外展肌群有損傷，影響外展肌力臂，加快磨損松動的發(fā)生，而改良Hardinge入路部分切斷肌肉，對外展肌力臂影響小。相比后側(cè)入路，假體安裝在目標(biāo)區(qū)間比例及雙下肢長度均無明顯差別[9]；術(shù)后患者的功能、疼痛、生活質(zhì)量并無明顯區(qū)別[10]，因此本研究均選取接受Hardinge入路患者展開研究。本研究發(fā)現(xiàn)年齡是導(dǎo)致松動的危險因素之一，主要表現(xiàn)為研究中年齡越大患者出現(xiàn)松動概率增大，分析其原因可能和老年患者肌肉強度下降，外展肌力臂相應(yīng)減小及骨質(zhì)條件降低有關(guān)；但是松動組中存在返修病例，且患者的年齡相對偏大，可能對研究結(jié)果有一定干擾。其次本研究發(fā)現(xiàn)偏心距異常（OR=5.321，P＜0.05）是假體松動的獨立危險因素。分析其原因主要是由于股骨偏心距間接反映的是髖關(guān)節(jié)的外展肌力臂，合適的偏心距可保證髖關(guān)節(jié)周圍軟組織一定的張力，有利于保持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和外展肌肌力平衡，而不良偏心距則對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和外展肌平衡產(chǎn)生不良影響[11]。Goyal[12]報道在大宗病例研究中該入路可較準(zhǔn)確把握髖臼假體前傾角及外展角的安全區(qū)域。與本研究結(jié)果一致，在本次研究中，也發(fā)現(xiàn)外展角異常是假體松動的獨立危險因素，因外展角度越大，髖臼外上緣應(yīng)力集中，髖關(guān)節(jié)應(yīng)力中心向外上方的遷移，影響假體的穩(wěn)定性，較大的應(yīng)力增加磨損率，應(yīng)避免過大的外展角以降低磨損和保證假體更長的在位時間[13]。以往認(rèn)為骨水泥假體發(fā)生遠(yuǎn)期松動的概率偏大，生物型假體早中期松動概率偏大，本研究中骨水泥組與非骨水泥假體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仍需延長隨訪時間以證明。

有研究報道無菌性松動率為1.3%[14]，本研究中實際滿足納入分組標(biāo)準(zhǔn)病例偏少，故而松動患者占比達(dá)23%以上，實際松動率遠(yuǎn)低于此。此外本研究發(fā)現(xiàn)在松動組中32例患者前傾角在安全范圍之外8例，外展角在安全范圍外16例，偏心距未重建21例。假體位置包含多種參數(shù)，參數(shù)異常種類越多，松動概率隨之加大。另外，本研究中前傾角與松動關(guān)聯(lián)相對不大，但前傾是一個綜合概念，包括髖臼及股骨前傾角，單一假體前傾角說服力欠佳。假體位置確定以徒手目測法最為常用[15]，依據(jù)患者體位、術(shù)中解剖標(biāo)記及術(shù)者經(jīng)驗判斷，比如髖臼橫韌帶、卵圓窩等，但受主觀影響。機械輔助和計算機導(dǎo)航能較為準(zhǔn)確判斷髖臼假體位置[16、17]。Clavé等[18]報道，計算機輔助下，下肢長度及股骨偏心距恢復(fù)可達(dá)目標(biāo)80%以上，并發(fā)癥少見。由此可見，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，提高術(shù)中假體位置的準(zhǔn)確性，是一個長期的課題。雖然本次研究取得一定研究成果，但也存在一定的缺陷，因本研究為單一入路的研究，符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)偏少，還需大樣本及多中心數(shù)據(jù)分析以綜合評價。另外，后期還可與其他入路病例比較，分析不同入路髖臼假體松動的危險因數(shù)，何種參數(shù)與松動的關(guān)聯(lián)性最強。

綜上，高齡、偏心距異常、外展角異常過大是假體松動的獨立危險因素，同一入路THA髖臼假體位置參數(shù)外展角及偏心距在安全范圍以外，會導(dǎo)致無菌性松動的發(fā)生率增高；術(shù)中盡量將外展角及偏心距置于安全范圍內(nèi)，有利于降低無菌性松動發(fā)生率。