龍?jiān)佻F(xiàn)，代葉紅，聶 茂，鄧忠良，王英杰，劉 濤，徐廣輝*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院秀山分院骨科，重慶 409900；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院脊柱外科，上海 200434）

頸脊髓損傷是常見脊柱創(chuàng)傷，重度頸脊髓損傷可導(dǎo)致患者癱瘓甚至死亡，是臨床治療的難題之一[1，2]，對(duì)于大部分患者單純前路或后路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)均可得到滿意的減壓效果與穩(wěn)定性[3，4]。頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖時(shí)，脊髓損傷往往更為嚴(yán)重[5]。單純后路手術(shù)無(wú)法解除脊髓前方壓迫，單純前路手術(shù)難以解決關(guān)節(jié)突絞鎖[6]。手術(shù)治療中，通常先采取后路切開松解關(guān)節(jié)突絞鎖，再行前路減壓植骨融合術(shù)以達(dá)到滿意療效[7，8]。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，兩個(gè)切口使患者增加術(shù)后換藥及護(hù)理負(fù)擔(dān)[9]。而前路手術(shù)成本較低，并顯著提高術(shù)后生活質(zhì)量[10]。如何通過(guò)單一前路手術(shù)路徑達(dá)到一期解除關(guān)節(jié)突絞鎖及脊髓前方減壓始終是臨床醫(yī)師研究的課題。

撬撥復(fù)位是手術(shù)者使用骨膜剝離器利用杠桿原理，使脫位椎體復(fù)位，支點(diǎn)選擇、力度把握都是依靠手術(shù)者的主觀感覺，存在神經(jīng)再次損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究團(tuán)隊(duì)在椎體間改良撐開器撐開脫位椎體的同時(shí)，通過(guò)螺釘固定并推送下位椎體來(lái)實(shí)現(xiàn)復(fù)位，再行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史，術(shù)前影像學(xué)（X線片／CT／MRI）診斷為下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖，合并脊髓損傷或受壓；（2）未合并椎板、關(guān)節(jié)突骨折或雖有骨折但未侵入椎管壓迫硬膜囊；（3）損傷節(jié)段位于C4～C7；（4）受傷時(shí)間在1周以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度損傷，牽引制動(dòng)過(guò)程中自動(dòng)復(fù)位；（2）前、后方均存在致壓物或合并發(fā)育性或退變性頸椎管狹窄；（3）合并嚴(yán)重并發(fā)癥或基礎(chǔ)性疾病不能耐受麻醉和手術(shù)者；（4）損傷節(jié)段位于C1～C3；（6）受傷時(shí)間超過(guò)1周。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年8月—2019年9月收治的128例頸椎關(guān)節(jié)絞鎖患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均先行頸部屈曲位持續(xù)顱骨牽引。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為推送組和撬撥組。推送組67例，撬撥組61例，兩組患者年齡、性別、損傷至手術(shù)時(shí)間、損傷節(jié)段、是否絞鎖的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究均獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

改良的頸椎椎體間撐開器：普通撐開器（Caspar撐開器）常規(guī)是中空的圓柱形，將其中空的圓柱形雙腳改造成實(shí)心的，遠(yuǎn)端改造成帶20°外翻角的扁狀雙腳，以增加外撐摩擦力，改良椎體間撐開器由上海手術(shù)器械廠生產(chǎn)，自主設(shè)計(jì)并加工鑄造。

推送組：患者均取右側(cè)頸前橫切口，顯露后分別在脫位椎體相鄰的上下椎體擰入撐開器螺釘并連接撐開器后適當(dāng)撐開，切除脫位椎體的上、下椎間盤，并減壓。再于脫位椎體打入推送螺釘，把改良椎體間撐開器雙腳置于脫位椎體與上位椎體椎間隙，再緩慢撐開改良撐開器，使絞鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縱向牽開并解鎖，同時(shí)通過(guò)推送螺釘施加向后水平方向的復(fù)位力，透視確認(rèn)脫位絞鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎體間完全復(fù)位。去除推送螺釘及改良椎體間撐開器，咬骨鉗將脫位椎體次全切除，置入鈦網(wǎng)融合固定，見圖1。

圖1 患者，男，52歲，車禍傷致C6/7脫位，傷后2 d行手術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前X線片及CT片示C6/7脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖 1c,1d:術(shù)前MRI示C6～C7節(jié)段脊髓受壓，髓內(nèi)信號(hào)異常 1e:術(shù)中行推送螺釘及改良撐開器復(fù)位 1f,1g:術(shù)后X線片示C6脫位已復(fù)位，內(nèi)固定良好 1h:術(shù)后15個(gè)月CT重建示植骨融合

撬撥組：采用前路撐開撬撥復(fù)位固定方式進(jìn)行治療。顯露后將撐開器放在脫位椎體相鄰椎體的正中位置，適當(dāng)調(diào)整張力輕微撐開或不撐開，切除椎間盤及后縱韌帶顯露硬膜囊。將骨膜剝離器放置在脫位的一側(cè)，以上位前移椎體前下緣為支點(diǎn)采用杠桿原理將脫位椎體進(jìn)行復(fù)位。脫位椎體復(fù)位后將椎體進(jìn)行次全切除，置入鈦網(wǎng)融合固定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度，術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、并發(fā)癥。采用去除外固定時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、美國(guó)脊椎損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）運(yùn)動(dòng)和感覺評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測(cè)量頸椎前弧線、局部成角、C2～7前凸角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中均無(wú)神經(jīng)、血管、食管損傷。并發(fā)癥方面，推送組腦脊液漏1例，經(jīng)術(shù)后頸部切口局部加壓包扎治愈；吞咽困難4例，出院前患者均已正常進(jìn)食進(jìn)水；聲嘶1例，霧化后聲嘶癥狀明顯改善。撬撥組術(shù)中發(fā)生腦脊液漏3例，經(jīng)術(shù)后頸部切口局部加壓包扎治療治愈；聲嘶4例，霧化后癥狀均明顯改善；吞咽困難5例，出院前均已進(jìn)食進(jìn)水；術(shù)后2周切口感染1例，予以清創(chuàng)縫合治愈。早期并發(fā)癥率推送組為6/67（8.96%），撬撥組為13/61（21.31%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.050）。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

術(shù)中失血量（m l）術(shù)中透視次數(shù)（次）住院時(shí)間（d）1 1 3.2 5±2 6.3 6 2.7 6±1.3 6 1 0.8 7±3.6 7 1 1 8.5 6±2 4.5 8 2.8 9±1.7 8 1 0.5 4±5.3 2 0.2 3 9 0.6 4 2 0.6 8 1

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（11.55±6.91）個(gè)月，兩組患者隨訪資料見表3。兩組患者去除外固定時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前ASIA運(yùn)動(dòng)及感覺功能評(píng)分和JOA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨時(shí)間推移，兩組患者術(shù)后ASIA感覺評(píng)分、ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分、JOA頸椎評(píng)分均顯著增加，且術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)，推送組上述評(píng)分均顯著優(yōu)于撬撥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表3 兩組患者隨訪資料結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料結(jié)果（±s）與比較

7 6.5 4±1 5.6 2 9 8.6 7±1 5.3 4 1 1 6.8 3±1 7.7 3 7 5.3 2±1 4.8 4 9 2.6 1±1 3.8 3 1 0 2.3 4±1 3.8 9 0.6 5 2 0.0 2 1＜0.0 0 1 A S I A感覺評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪＜0.0 0 1＜0.0 0 1 4 9.3 4±1 3.7 5 7 2.6 5±1 4.1 9 8 7.6 4±1 2.5 1＜0.0 0 1 5 0.2 1±1 4.0 3 6 7.0 8±1 1.8 3 7 8.1 1±1 1.2 7＜0.0 0 1 0.7 2 4 0.0 1 8＜0.0 0 1 P值A(chǔ) S I A運(yùn)動(dòng)評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值J O A頸椎評(píng)分（分）術(shù)前術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值8.3 3±2.4 3 1 2.2 4±2.2 1 1 4.1 9±2.0 4＜0.0 0 1 8.5 3±2.3 8 1 1.2 9±1.8 7 1 2.3 6±1.9 2＜0.0 0 1 0.6 4 0 0.0 1 0＜0.0 0 1

2.3 影像學(xué)檢查

兩組患者影像資料見表4。兩組患者術(shù)前頸椎前弧線、局部成角、C2～C7前凸角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí)兩組患者頸椎前弧線、局部成角、C2～C7前凸角均較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，兩組間上述影像指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果比較

至末次隨訪時(shí)，128例患者均達(dá)到椎間融合，椎間高度無(wú)再丟失，生理曲度維持良好，未出現(xiàn)固定鋼板斷裂、斷釘、退釘?shù)炔涣际录?/p>

3 討論

治療伴關(guān)節(jié)突絞鎖性下頸椎骨折脫位患者，盡早復(fù)位、脊髓減壓及堅(jiān)強(qiáng)固定是目前公認(rèn)的治療原則[11～13]。下頸椎骨折脫位大多合并頸椎間盤損傷或突出[14]，因此無(wú)論是推送復(fù)位還是撬撥復(fù)位，復(fù)位后原脫位節(jié)段仍存在脊髓和神經(jīng)根受壓，往往需要早期減壓手術(shù)[15]。后路手術(shù)在復(fù)位過(guò)程中會(huì)因突出椎間盤突入椎管內(nèi)，壓迫脊髓，加重脊髓損傷。湯冀強(qiáng)等[16-17]認(rèn)為只有合并后柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重骨折，椎板及黃韌帶壓迫脊髓時(shí)，或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖無(wú)法復(fù)位，可考慮同時(shí)前后路手術(shù)。袁文等[18]認(rèn)為下頸椎骨折脫位單純前路手術(shù)，不但可在直視下復(fù)位、處理椎間盤及椎體后緣骨贅，減壓效果更徹底，而且可恢復(fù)頸椎正常的椎間高度和生理曲度，對(duì)于防止相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變有著重要的作用。對(duì)脊髓的致壓物主要來(lái)自脊髓的前方，前路手術(shù)能夠充分解除脊髓的壓迫，恢復(fù)頸椎椎管的有效容量，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供條件，可有效避免后路復(fù)位過(guò)程中可能造成的脊髓受壓加重[19]。赫定均等[20]認(rèn)為對(duì)于某些嚴(yán)重脫位且合并關(guān)節(jié)突絞鎖的患者單純通過(guò)前路椎體間撐開，很難獲得滿意的復(fù)位效果，尤其是復(fù)位后仍存在骨折塊壓迫脊髓者，椎體次全切除是一種可選的治療手段，能夠有效恢復(fù)頸椎正常序列和椎管容積，保持曲度，重建頸椎穩(wěn)定性。作者認(rèn)為手術(shù)術(shù)式的選擇取決于患者脊髓損傷的程度及范圍以及椎間盤破裂突入椎管卡壓程度，頸椎骨折脫位患者往往伴有脊髓損傷以及碎裂椎間盤卡壓脊髓及神經(jīng)根，單純椎間盤切除減壓范圍有限，無(wú)法為受損脊髓提供充足的空間使其釋放壓力，單純脫位節(jié)段椎間盤切除不能完全取出嵌入椎體后方或椎間孔的碎裂髓核或纖維環(huán)。而椎體次全切除術(shù)減壓范圍相對(duì)范圍更大，保證受損脊髓和神經(jīng)根減壓更為徹底，使椎管內(nèi)的壓力得到更為有效的釋放，有利于神經(jīng)功能康復(fù)。

無(wú)論撬撥復(fù)位還是推送復(fù)位，均采用了頸前路手術(shù)方式。兩者僅復(fù)位方式上有所差異，在圍手術(shù)期相關(guān)資料比較中未見明顯差異，可認(rèn)為這兩種不同復(fù)位方式并不影響手術(shù)總體進(jìn)程。雖然康永生等[21]認(rèn)為，撬撥撐開間隙寬度在5 mm以內(nèi)是相對(duì)安全的，但難以準(zhǔn)確控制撬撥力度，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)撬撥復(fù)位期間瞬間出現(xiàn)的關(guān)節(jié)跳躍，脊髓及周圍神經(jīng)、血管再損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。兩組患者均出現(xiàn)吞咽困難，考慮系長(zhǎng)時(shí)間氣管食管牽拉引起，此癥狀術(shù)后恢復(fù)迅速，出院前均可進(jìn)食進(jìn)水?？紤]到兩組患者均行頸前路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，僅復(fù)位方式有所差別，植骨融合內(nèi)固定等步驟并無(wú)區(qū)別，因此術(shù)后隨訪兩組比較頸椎前弧線、局部成角、C2～7前凸角、骨性融合時(shí)間均未見明顯差異。

徐建偉等[22]認(rèn)為撐開扭力隨著撐開的高度先平穩(wěn)增加，完全撐開后急劇增加，說(shuō)明前路撐開是可以進(jìn)行復(fù)位的。由于頸髓有10%～12%的延展性，故理論撐開范圍內(nèi)的撐開距離在頸髓的生理形變范圍內(nèi)[23]，過(guò)度撐開而沒有神經(jīng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)情況下存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[24]。推送組在撐開器的控制下，撐開高度可控制在安全范圍內(nèi)，而撬撥復(fù)位瞬時(shí)撐開的高度難以控制，易導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根損傷加重。因此術(shù)后6個(gè)月推送組ASIA評(píng)分、JOA評(píng)分均高于撬撥組。末次隨訪，大部分患者已恢復(fù)正常生活及工作，此時(shí)推送組的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)勢(shì)更加明顯。

頸椎骨折脫位合并存在關(guān)節(jié)突絞鎖時(shí)，復(fù)位成功的關(guān)鍵是避免產(chǎn)生神經(jīng)損傷。改良椎體間撐開器的作用力點(diǎn)更接近關(guān)節(jié)突，其撐開力更平穩(wěn)、與頸椎生理曲度方向一致，術(shù)中通過(guò)屈曲位撐開、旋轉(zhuǎn)扭力打開絞鎖關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再輔助推送螺釘推送下位椎體進(jìn)行復(fù)位，均獲得滿意復(fù)位。撐開器及推送螺釘如根據(jù)關(guān)節(jié)突絞鎖的單側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行調(diào)整位置，單側(cè)絞鎖則撐開和推送椎體的交鎖側(cè)，雙側(cè)則調(diào)整至椎體中央或分別單側(cè)復(fù)位。與以往報(bào)道的撬撥相比，本研究采用的椎體間撐開相對(duì)更加穩(wěn)定，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低。撐開并推送復(fù)位動(dòng)作要緩慢輕柔，切忌暴力，如果發(fā)現(xiàn)復(fù)位2～3次未成功，應(yīng)果斷改變手術(shù)方式。

綜上所述，作者認(rèn)為推送螺釘及改良撐開器復(fù)位下頸前路減壓植骨融合效果確切，是一種安全、有效的治療方法，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于撬撥復(fù)位。本研究仍存在以下不足：（1）納入樣本量較??；（2）目前尚缺乏類似研究，該結(jié)論尚需更多基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐進(jìn)行論證。