張?zhí)m，袁蘭，袁義美，王震，范雪娟，崔寧，袁春

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 感染科，河南 信陽(yáng) 464000)

立克次體病是一組由立克次體感染引起的急性傳染病，為一類嚴(yán)重威脅人類健康的人畜共患自然疫源性疾病[1]。目前臨床上最常用的診斷立克次體病的方法為外斐試驗(yàn)，但特異性較差，且此反應(yīng)出現(xiàn)較晚，不能做早期診斷，因此診斷價(jià)值有限[2-3]。宏基因組二代測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)是一種新型的病原學(xué)診斷方法，已成為新發(fā)、突發(fā)、罕見(jiàn)及常規(guī)檢測(cè)陰性的感染性疾病診斷的重要手段。這項(xiàng)技術(shù)提高了臨床醫(yī)生對(duì)感染性疾病的認(rèn)識(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸道感染及血流感染的診斷中體現(xiàn)了價(jià)值，成為精準(zhǔn)診療的重要驅(qū)動(dòng)力[4]。本文通過(guò)總結(jié)3例經(jīng)mNGS檢測(cè)后診斷的立克次體病的臨床資料，分析其臨床及治療要點(diǎn)，探討mNGS在立克次體病早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在提高對(duì)立克次體病的診斷和研究水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2020年9月至2021年4月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院感染科住院疑診為立克次體病，最終經(jīng)mNGS檢測(cè)技術(shù)確診的3例患者的臨床資料。詳細(xì)記錄每例患者的病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查[白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白(albumin，Alb)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)]、治療以及血液mNGS檢測(cè)結(jié)果等資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)立克次體病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)流行病學(xué)資料，如發(fā)病季節(jié)、當(dāng)?shù)亓餍星闆r、被蜱蟲叮咬史、職業(yè)等；(2)臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹等；(3)多西環(huán)素治療48～72 h退熱；(4)經(jīng)血液mNGS檢測(cè)出立克次體，至少2次發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)核酸陰性，并排除其他病原體所致的感染。

1.3 宏基因組二代測(cè)序患者入院后、應(yīng)用多西環(huán)素前，留取EDTA抗凝外周血5 mL，樣本獲取后立即放入-80 ℃冰箱凍存，保存在干冰中運(yùn)輸至北京博奧醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行病原菌 mNGS分析。博奧MAPMITM檢測(cè)基于BioelectronSeq 4000基因測(cè)序儀，可覆蓋7 374種病毒(涵蓋DNA病毒和RNA病毒)、13 362種細(xì)菌、1 659種真菌、153種寄生蟲及2 500種耐藥基因。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料3例患者均來(lái)自河南信陽(yáng)，均為女性，職業(yè)為農(nóng)民，年齡為54～74歲，中位年齡66歲。

2.2 流行病學(xué)特征3例患者發(fā)病時(shí)間分別為2020年9月、2020年10月及2021年4月，居住地均為山區(qū)丘陵地帶，發(fā)病前在林區(qū)、草叢、茶山等地域有野外活動(dòng)史。2例有明確蜱叮咬史，另外1例雖然無(wú)明確蜱叮咬史，但居住地周圍有蜱活動(dòng)。

2.3 臨床表現(xiàn)

2.3.1癥狀 3例患者均急性發(fā)病，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，第2～3日即達(dá)高峰，呈稽留熱型，體溫39～40 ℃，同時(shí)伴有頭痛、乏力、納差、全身肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，部分有惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、腹痛、意識(shí)障礙、咳嗽、咳痰等癥狀，無(wú)明顯皮膚黏膜、腔道器官出血等。見(jiàn)表1。

表1 3例立克次體病患者的臨床資料

2.3.2體征 3例患者均有明顯皮疹，皮疹出現(xiàn)在發(fā)熱后3～4 d。早期為粉紅色斑疹，直徑1～3 mm，皮疹形態(tài)不規(guī)則，多孤立存在，不融合。進(jìn)展期為暗紅色斑丘疹，直徑2～5 mm，按之不消失，皮疹的顏色隨著體溫升高而加深，體溫下降，顏色變淺?；謴?fù)期體溫正常后皮疹逐漸消退，皮疹可持續(xù)2周，常留色素沉著，無(wú)脫屑。皮疹多見(jiàn)軀干部，1～2 d內(nèi)遍及四肢，面部少見(jiàn)，手掌、腳底無(wú)皮疹。2例被蜱叮咬的患者在叮咬處出現(xiàn)類似恙蟲病樣焦痂；1例患者有淋巴結(jié)腫大。3例患者均無(wú)結(jié)膜充血及腦膜刺激征等。早期、進(jìn)展期、恢復(fù)期皮疹及焦痂見(jiàn)圖1。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.4.1血常規(guī) 3例患者中，有1例WBC減少，另2例正常(見(jiàn)圖2A)。3例患者PLT均降低，隨病情恢復(fù)逐漸升高(見(jiàn)圖2B)，血紅蛋白基本正常。

2.4.2生化檢測(cè) 3例患者均有不同程度血清Alb降低(見(jiàn)圖3A)和LDH升高(見(jiàn)圖3B)、hs-CRP升高。2例患者AST、ALT輕度升高，1例CK稍升高，3例患者腎功能均正常。3例患者AST、ALT、CK變化分別見(jiàn)圖3C、圖3D、圖3E。

A為焦痂(病程第4日)；B為腹部早期皮疹(病程第4日)；C為背部進(jìn)展期皮疹(病程第6日)；D為背部恢復(fù)期皮疹(病程第11日)。

圖2 患者WBC(A)和PLT(B)變化

圖3 患者Alb(A)、LDH(B)、AST(C)、ALT(D)、CK(E)變化

2.4.3病原學(xué)檢測(cè)及影像學(xué)檢查 3例患者外斐試驗(yàn)、布魯菌病凝集試驗(yàn)、SFTSV-RNA及血培養(yǎng)均陰性。2例患者行胸腹部CT檢查顯示胸腔少許積液，未見(jiàn)肺部感染，無(wú)肝、脾、縱隔及腹腔淋巴結(jié)腫大。

2.5 血液mNGS檢測(cè)結(jié)果以血液mNGS檢出病原序列數(shù)大于1為條件，共檢出細(xì)菌3屬3種，病毒1屬1種(HBV)，立克次體1種(均為Rickettsiaargasii)。檢測(cè)結(jié)果顯示存在背景菌，包括不動(dòng)桿菌、地衣芽孢桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌。排除背景菌序列后，mNGS檢測(cè)到所有Rickettsiaargasii的核酸序列數(shù)為160～1 739，基因覆蓋率為1.42%～9.79%。見(jiàn)表1。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

2.6.1抗生素治療 所有患者入院后靜脈滴注鹽酸多西環(huán)素200 mg，每日1次，療程5～7 d。

2.6.2對(duì)癥支持治療 患者臥床休息，高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低纖維素飲食，維持水電解質(zhì)平衡。當(dāng)血清Alb<30 g·L-1，輸注新鮮冰凍血漿或200 g·L-1人血白蛋白注射液。給予肝功能異常的患者甘草酸制劑等保肝、降酶治療。

2.6.3轉(zhuǎn)歸 3例患者靜滴多西環(huán)素后48 h體溫下降，96 h恢復(fù)正常，臨床癥狀逐漸改善。經(jīng)積極治療，患者均痊愈出院，隨訪無(wú)明顯不適，體溫變化見(jiàn)圖4。

圖4 患者體溫變化

3 討論

立克次體病是一類重要的人畜共患疾病，在全世界范圍流行，其病原體在自然界動(dòng)物宿主與傳播媒介(蜱、螨、蚤等)中維持循環(huán)，這些傳播媒介的地理分布及活動(dòng)季節(jié)決定了人類的發(fā)病地區(qū)與時(shí)間。除了傳統(tǒng)立克次體病如斑疹傷寒、斑點(diǎn)熱、恙蟲病、Q熱等在我國(guó)流行外，近年來(lái)大量研究和流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)存在多種新發(fā)蜱傳立克次體病，如西伯利亞立克次體、虎林立克次體、雷氏立克次體、黑龍江立克次體、蒙納克立克次體等十余種斑點(diǎn)熱種群立克次體(spotted fever group rickettsia, SFGR)[5]。已證實(shí)至少有17種SFGR對(duì)人體有致病性，其中8種為新發(fā)現(xiàn)的立克次體[5]。河南信陽(yáng)為發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)的主要疫源地，該病主要經(jīng)蜱傳播。在823例SFTS確診病例回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)合感染SFGR約占8.5%，而且在河南信陽(yáng)首次檢測(cè)到雷氏立克次體、日本立克次體2種SFGR，并發(fā)現(xiàn)1種新型的SFGR，暫命名為信陽(yáng)立克次體[6]。

隨著對(duì)新發(fā)感染病的重視和研究的不斷深入，尤其mNGS迅速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)病原學(xué)診斷模式。mNGS能快速鑒定新發(fā)病原體，檢測(cè)罕見(jiàn)病原體、跨物種傳播病原體、混合感染病原體和培養(yǎng)陰性的細(xì)菌/真菌性病原體[7]。3例患者具有發(fā)熱、皮疹、頭痛立克次體病典型三聯(lián)征表現(xiàn)，SFTSV等病原體檢測(cè)陰性，多西環(huán)素治療效果良好，結(jié)合流行病學(xué)史，符合立克次體病表現(xiàn)。3例患者經(jīng)mNGS檢測(cè)出的序列可以證明這種新型立克次體可引起臨床疾病。需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究，尤其針對(duì)該立克次體的分離培養(yǎng)。

蜱作為傳播媒介可引起病毒性疾病、螺旋體病、立克次體病等多種蟲媒傳染病。SFTS和Rickettsiaargasii感染引起的立克次體病在流行病學(xué)特征(農(nóng)民多發(fā)、4～10月發(fā)病、蜱叮咬史、戶外作業(yè)史)、臨床表現(xiàn)(急性發(fā)熱為主要表現(xiàn))、實(shí)驗(yàn)室檢查(WBC、PLT、血清Alb降低，ALT、AST、CK、LDH升高)等方面具有相似的表現(xiàn)，臨床鑒別診斷相對(duì)困難，容易誤診。SFTS病例病情進(jìn)展更快，納差、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀更加突出，腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大、疼痛的可能性更高(可高達(dá)70%以上)，WBC、PLT下降幅度及ALT、AST、CK、LDH升高幅度更大，但無(wú)皮疹，少焦痂，病死率高達(dá)10%～30%，SFTSV-RNA陽(yáng)性可確診[8-9]。軀干、四肢散在淡紅色斑丘疹且部分伴有焦痂是立克次體病患者早期主要的陽(yáng)性體征。掌握以上特點(diǎn)有利于基層醫(yī)生及早診斷疑似病例，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至有確診條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最大可能減少誤診和降低病死率。本研究中的3例患者均因發(fā)熱、血小板減少在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑SFTS而轉(zhuǎn)診，入院時(shí)查體即發(fā)現(xiàn)皮疹，擬診立克次體病，及時(shí)行外周血mNGS檢測(cè)。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心在蜱傳立克次體病的診療原則中強(qiáng)調(diào)，對(duì)高度懷疑立克次體病時(shí)，及時(shí)采用四環(huán)素類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，無(wú)須等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。延遲治療可導(dǎo)致疾病加重甚至死亡?；颊吒邿嵩?4～48 h得到緩解對(duì)診斷有重要意義，如發(fā)熱不退，則可基本排除立克次體病[10]。根據(jù)以上診療原則，3例患者在入院當(dāng)日即經(jīng)驗(yàn)性給予多西環(huán)素抗感染治療，爭(zhēng)取了早期的治療時(shí)機(jī)。

蜱傳立克次體病作為新發(fā)蜱媒傳染病，逐漸引起世界的廣泛關(guān)注。許多具有致病性的立克次體已被確定為人類致病病原體，并且一些立克次體已被國(guó)際反恐列為生物恐怖主義病原體。本研究通過(guò)mNGS首次證明Rickettsiaargasii這一新型立克次體的致病作用，并詳細(xì)描寫其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)異常變化、治療等，為今后新發(fā)立克次體病的研究提供借鑒。