張蒙蒙，呂傳國，何琪瑤

啟東市人民醫(yī)院影像科，江蘇啟東 226200

急性肺動(dòng)脈栓塞（acute pulmonary embolism, APE）是臨床常見病及多發(fā)病之一，主要病理表現(xiàn)是血栓脫落后進(jìn)入肺動(dòng)脈組織，具有起病急驟、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)且病情可于短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展，患者癥狀多表現(xiàn)出呼吸循環(huán)紊亂、呼吸困難等，若未能得到及時(shí)治療，可引起肺梗死，進(jìn)而提高病死率[1-3]。由此可見，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是改善APE 患者預(yù)后的關(guān)鍵。肺動(dòng)脈造影一直是臨床診斷APE 的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示肺血管病變，但該種檢查具有較大的創(chuàng)傷性，且操作難度較大，患者接受度較低[4-6]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT 血管造影（CT angiography, CTA）因其具有操作簡便、無創(chuàng)傷性及后期處理性強(qiáng)等優(yōu)勢，已在臨床診斷APE 中得到廣泛應(yīng)用[7-8]。本文選取2019年6月—2021年12月啟東市人民醫(yī)院收治的109 例疑似急性肺動(dòng)脈栓塞患者，研究APE診斷中CTA 的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的109 例疑似急性肺動(dòng)脈栓塞患者為研究對象，男43 例、女66 例；年 齡27～95 歲，平 均（49.58±2.74）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治龃嬖诘脱跹Y者；血漿D-二聚體（D-D）水平升高者；年齡＞18 歲者；患者影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能不全者；存在CT 掃描禁忌證者；對造影劑過敏者；掃描圖像錯(cuò)層者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

入組者均行CTA 檢查：設(shè)備選用飛利浦256 排CT機(jī)，掃描范圍選取肺底直至肺尖，電壓設(shè)置為110 kV，電流調(diào)節(jié)為200 mA，設(shè)置螺距為1.5，層厚設(shè)置為2.5 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)定為0.6 s；造影劑選用碘美普爾（國藥準(zhǔn)字J20150053；規(guī)格：100 mL），采用高壓注射器將10 mL 劑量的碘美普爾經(jīng)肘靜脈注射，控制注射速度為4.5 mL/s，計(jì)算肺動(dòng)脈峰值時(shí)間，再次注射35 mL 碘美普爾后開始掃描，掃描時(shí)指導(dǎo)患者屏氣，若無法屏氣需盡可能放緩呼吸。上傳圖像，由兩名工作經(jīng)驗(yàn)≥8年的影像學(xué)醫(yī)師閱片，若意見無法統(tǒng)一，則須經(jīng)討論直至統(tǒng)一意見；圖像上傳至工作站采用后處理技術(shù)進(jìn)行后處理，包括最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）、多平面重建（multi-planner reformation, MPR）、容積再現(xiàn)（volume reproduction, VR）等處理技術(shù)，選取適宜窗位進(jìn)行觀察，對肺動(dòng)脈栓子數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo)

以肺動(dòng)脈造影結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將CTA 檢查結(jié)果與肺動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行對比，并分析CTA 不同后處理技術(shù)的肺動(dòng)脈栓子檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈造影診斷結(jié)果分析

肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示，109 例疑似患者確診急性肺動(dòng)脈栓塞99 例，其余10 例患者為冠心病3 例，肺動(dòng)脈炎7 例。

2.2 CTA 檢查與肺動(dòng)脈造影結(jié)果對比

CTA 對急性肺動(dòng)脈栓塞診斷準(zhǔn)確度為96.33%（105/109）,診斷靈敏度 為96.97%（96/99），診斷特異 度為90.00%（9/10），陽性預(yù)測值為98.97%（96/97），陰性預(yù)測值為75.00%（9/12）；CTA 檢查結(jié)果與肺動(dòng)脈造影診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.776），見表1。

表1 CTA 檢查與肺動(dòng)脈造影結(jié)果比較Table 1 Comparison of CTA examination and pulmonary arteriography results

2.3 CTA 不同后處理技術(shù)的肺動(dòng)脈栓子檢出率對比

99 例急性肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)肺動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)307 個(gè)栓子，其中肺動(dòng)脈及主干44 個(gè)，段及以下動(dòng)脈174 個(gè)，葉動(dòng)脈89 個(gè)。VR、MIP 及MPR 技術(shù)對肺動(dòng)脈及主干栓子的檢出率均為100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與VR 比較，MIP 對段及以下動(dòng)脈檢出率及總檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與VR 比較，MPR 對葉動(dòng)脈、段及以下動(dòng)脈栓子檢出率及總檢出率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與MIP 比較，MPR對段及以下動(dòng)脈栓子檢出率及總檢出率均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 CTA 不同后處理技術(shù)的肺動(dòng)脈栓子檢出率比較[n(%)]Table 2 Comparison of pulmonary artery emboli detection rates by different post-treatment techniques of CTA[n(%)]

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞在我國發(fā)病率較高，以起病時(shí)間為依據(jù)可分為慢性、急性兩種，其中APE 是肺部危急重癥之一，由栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支對該部位正常血液循環(huán)產(chǎn)生一系列影響，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，病情變化快且迅速，對患者生命健康產(chǎn)生較大威脅[9]。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓性疾病、高齡、創(chuàng)傷及長期制動(dòng)等均可能誘發(fā)APE[10]。由于APE 發(fā)生與發(fā)展過程涉及神經(jīng)、循環(huán)及呼吸等系統(tǒng)，患者臨床表現(xiàn)各不相同，呼吸困難是疾病早期唯一癥狀，而心臟病、胸膜炎及肺炎等均可出現(xiàn)該癥狀，由此極易產(chǎn)生漏診、誤診情況[11-12]。影像學(xué)檢查是臨床診斷APE 的重要方法，肺動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示栓塞部位，通過將造影劑注入肺動(dòng)脈可讓其跟隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈各處，但屬于有創(chuàng)檢查方法，患者接受度較低[13]。MRI 也是臨床診斷APE 常用影像學(xué)方法，具有操作簡單、無創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，但檢查費(fèi)用昂貴，且對小血栓具有較高假陽性率，無法作為一線診斷方法。近年研究發(fā)現(xiàn)，CTA 用于APE 診斷不僅創(chuàng)傷性小、操作簡單，且價(jià)格低廉，可清晰顯示病變情況[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CTA 對急性肺動(dòng)脈栓塞診斷準(zhǔn)確度為96.33%（105/109），診斷靈敏度為96.97%（96/99），診斷特異度為90.00%（9/10），陽性預(yù)測值為98.97%（96/97），陰性預(yù)測值為75.00%（9/12）；與VR 比較，MIP 對段及以下動(dòng)脈栓子檢出率及總檢出率更高（P＜0.05）；與VR 比較，MPR 對葉動(dòng)脈、段及以下動(dòng)脈栓子檢出率及總檢出率均更高（P＜0.05）；與MIP 比較，MPR 對段及以下動(dòng)脈栓子檢出率及總檢出率均更高（P＜0.05）；提示APE 應(yīng)用CTA 診斷具有較高準(zhǔn)確性，可指導(dǎo)臨床診治。紀(jì)昌盛等[15]選取76 例疑似APE 患者開展CTA 檢查，結(jié)果顯示，CTA 對APE 診斷準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度分別為96.05%、85.71%、97.10%，與本研究結(jié)果一致。分析原因，CTA 以螺旋CT 快速掃描技術(shù)為基礎(chǔ)，于造影劑濃集于血管時(shí)快速完成肺部掃描，相較于肺動(dòng)脈造影檢查，具有無需穿刺、無創(chuàng)傷性、無需血管插管及價(jià)格低廉等優(yōu)勢[16-17]。APE 一旦發(fā)生，栓塞部位可受到栓子影響而減少血流量，即便存在通氣但并無血流，肺泡無法進(jìn)行有效氣體交換，開展CTA 檢查可將水溶性造影劑經(jīng)周圍靜脈注入，讓造影劑隨著血液循環(huán)直至達(dá)栓塞部位，對栓塞情況進(jìn)行清晰顯示，便于臨床診斷[18]。臨床對APE 的診斷很大程度上取決于栓子顯示情況，而CTA 檢查可采用不同后處理技術(shù)如VR、MPR 等，從不同方位、角度等顯示栓子分布情況，以準(zhǔn)確判斷栓塞情況。

綜上所述，CTA 診斷APE 具有較高準(zhǔn)確度，可為臨床診治提供可靠依據(jù)。