程 哲 周金武 李鴻明 李泰昌 陳新輝 范 鑫 鄧 恒 黃寶瑩

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院燒傷整形科，海南省?？谑?571100)

前胸壁由軟組織及骨骼組成，其中軟組織包括皮膚、呼吸肌及壁胸膜，肋骨除保護(hù)胸腔器官外，還可協(xié)調(diào)呼吸運(yùn)動及協(xié)助肺擴(kuò)張。前胸壁缺損根據(jù)組織缺損程度可分為全層缺損和部分缺損[1]。高壓電擊傷是一種影響多個系統(tǒng)、具有多種臨床表現(xiàn)的損傷，可導(dǎo)致胸壁組織大量壞死，其治療方式復(fù)雜，康復(fù)時間長。胸壁重建的主要目的是恢復(fù)胸壁完整性、維持正常呼吸功能、覆蓋重要結(jié)構(gòu)、消除壞死腔等[2-3]。依據(jù)胸壁缺陷的區(qū)域、面積、組織缺損程度及有無合并感染，胸壁重建的方式也不同，其中對于無合并感染的患者可使用植入材料，如聚酯滌綸網(wǎng)片、聚丙烯網(wǎng)片、心血管(GORE-TEX)補(bǔ)片等，效果較好[4]。帶蒂肌皮瓣如胸大肌瓣、前鋸肌瓣、背闊肌瓣、腹直肌瓣等也廣泛應(yīng)用于前胸壁全層缺損的修復(fù)，但存在一定風(fēng)險，如在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中需要改變體位、腹部手術(shù)史或腹膜透析史患者中，這些皮瓣的使用具有限制性，可引發(fā)切口疝等[5-8]。胸三角皮瓣是面頸部缺損修復(fù)與再造常用的皮瓣供區(qū)，但用于同側(cè)胸壁全層缺損的修復(fù)鮮見報告。本文報告1例高壓電燒傷致以左前胸壁全層缺損為中心的左前胸、左側(cè)胸、左背部、左腋部及左上肢大面積軟組織缺損病例，采用內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣進(jìn)行同側(cè)胸壁全層缺損修復(fù)手術(shù)，獲得滿意效果，可為此類患者的治療提供參考。

1 病例資料

患者男性，54歲，體重57 kg，因“全身多處高壓電燒傷2 h余”入院。自訴于2019年10月23日11時30分在田地里采摘檳榔時觸及高壓電線，導(dǎo)致胸腹部、背部、臀部、左上臂、左前臂、雙手、左大腿、左小腿及雙足被高壓電燒傷，傷后昏迷約10 min后自行清醒，無頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐等不適，由當(dāng)?shù)?20急救車送至我科就診。入院時患者精神尚可，刺激反應(yīng)正常，四肢濕冷伴口渴，無心悸、氣促、煩躁不安、咳嗽、咳痰，大便未解，入院時導(dǎo)出淡黃色尿液75 mL。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏78次/min，呼吸23次/min，血壓117/74 mmHg；左肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率78次/min，律齊，心臟各聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；生理反射存在，病理反射未引出。清創(chuàng)后患者全身各處創(chuàng)面基底蒼白，觸痛消失，左前胸壁(含左側(cè)乳頭)可見約12 cm×7 cm爆裂創(chuàng)口，深及肋骨，創(chuàng)口基底及周圍肌肉毀損性燒傷(見圖1)。入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)30.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.7%；血生化提示AST 197 U/L，總膽紅素24.8 μmol/L，直接膽紅素8.3 μmol/L間接膽紅素16.5 μmol/L，血糖10.83 mmol/L，血鉀3.13 mmol/L，肌酸激酶4 919 U/L、乳酸脫氫酶486 U/L，α-羥丁酸脫氫酶302 U/L，淀粉酶148 U/L，肌鈣蛋白T 2.98 ng/mL，乳酸2.90 mmol/L；凝血功能正常。入院時胸部CT檢查結(jié)果(見圖2)提示：(1)雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液；(2)右側(cè)肩胛骨骨折；(3)左側(cè)前胸壁軟組織缺損。初步診斷：(1)全身多處高壓電燒傷(面積25%，深Ⅱ° 4%、Ⅲ° 21%)；(2)電擊傷；(3)低血容量性休克(輕度)。

圖1 入院時左前胸壁電燒傷 圖2 胸部CT

2 治療過程

2.1 一般治療 入院后給予患者抗休克、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持及其他對癥治療。監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，并根據(jù)結(jié)果及時糾正貧血、低蛋白血癥等。待患者全身狀況穩(wěn)定、生命體征趨于平穩(wěn)時，先后2次(2019年10月28日及2019年10月29日)在B超引導(dǎo)下行左側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)。于第2次左側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)術(shù)后復(fù)查CT，結(jié)果提示雙肺滲出、實(shí)變較前吸收，雙側(cè)胸腔積液較前吸收。右側(cè)肩胛骨骨折因無明顯錯位，且患者全身情況不耐受手術(shù)，故行保守治療。

2.2 創(chuàng)面處理 入院后先后5次(2019年10月23日、2019年10月31日、2019年11月7日、2019年11月14日、2019年11月22日)行清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流并定期沖洗。入院后第42天(2019年12月4日)，患者左胸壁創(chuàng)面基本清潔，左側(cè)第5、6肋骨胸前區(qū)部分骨質(zhì)壞死，左側(cè)第5肋間肌胸前區(qū)壞死，胸壁全層缺損，胸骨旁開8 cm可見直徑約1 cm胸膜外露，底部心尖搏動明顯；以暴露胸膜為中心，左胸壁形成半徑約8 cm的類圓形創(chuàng)面，創(chuàng)面中心為11 cm×7 cm全層缺損，周圍為深達(dá)肌層的部分缺損，部分缺損區(qū)新鮮肉芽組織大量生長，創(chuàng)緣內(nèi)縮。見圖3。

圖3 左前胸壁全層缺損

2.3 皮瓣修復(fù)手術(shù) 經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，患者于入院第43天(2019年12月5日)行左內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左胸壁全層缺損手術(shù)?；颊卟捎萌砺樽?，取仰臥位。術(shù)中先進(jìn)行清創(chuàng)，用咬骨鉗咬掉壞死肋骨骨質(zhì)(第5、6肋骨各去除6 cm、8 cm壞死骨質(zhì))，骨挫挫平咬骨平面，避免損傷胸膜，充分沖洗止血。根據(jù)左胸壁全層缺損范圍及外露肋骨長度設(shè)計左內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣，以左側(cè)胸廓內(nèi)動脈第1～4肋間穿支為軸心血管，皮瓣蒂部位于左胸骨旁開1 cm標(biāo)記，蒂部寬度約8 cm，皮瓣上緣位于左鎖骨及其延長線上，皮瓣旋轉(zhuǎn)長度約16 cm，寬度約9 cm。用電刀沿標(biāo)記線切開皮瓣上界、下界及遠(yuǎn)端邊緣，于深筋膜層分離皮瓣與肌肉至蒂部，底部可見三角肌及胸大肌肌膜，向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)皮瓣完全覆蓋全層缺損區(qū)域及外露肋骨，皮瓣遠(yuǎn)端顏色紅潤，縫合皮緣與受區(qū)以固定皮瓣(見圖4)。刮除左胸壁部分缺損區(qū)及左背部、左上肢老化肉芽組織至纖維板，充分沖洗止血。取左下肢面積約6%的薄中厚皮，其中3%留作大張皮覆蓋皮瓣供區(qū)及腋部創(chuàng)面，另外3%制成郵票皮片覆蓋其他部位創(chuàng)面。

圖4 左內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣修復(fù)左前胸壁全層缺損

患者回病房后出現(xiàn)低體溫，立即給予保暖復(fù)溫、補(bǔ)液等處理，體溫逐漸上升，術(shù)后6 h恢復(fù)正常。術(shù)后第5天換藥可見左胸壁皮瓣顏色紅潤，與受區(qū)粘連緊密，皮瓣遠(yuǎn)端內(nèi)下方皮緣與胸壁固定縫線脫落，皮瓣回縮，左側(cè)第6肋骨胸骨旁開4 cm再次外露約2 m，皮緣形成寬約1 cm皮膚壞死(見圖5)。皮瓣供區(qū)、左腋部所植大張皮存活良好，左胸部、左背部及左上肢大部分創(chuàng)面愈合。

圖5 左前胸壁全層缺損植皮術(shù)后第5天

入院第64天(2019年12月26日)取頭皮行殘余創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)?；颊卟捎萌砺樽恚∮覀?cè)臥位。術(shù)中直接用咬骨鉗咬掉第6肋骨外露骨質(zhì)，骨挫挫平肋骨斷面，基底可見外露胸膜，刮除胸背部及左上肢殘余創(chuàng)面老化肉芽組織至纖維板，沖洗止血。用電動取皮刀取3%面積的刃厚頭皮，制成郵票皮片移植覆蓋殘余創(chuàng)面。

2.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)創(chuàng)面換藥，皮片擴(kuò)張完全封閉(見圖6)，于入院第85天(2020年1月16日)痊愈出院，給予硅凝膠外涂瘢痕增生區(qū)，訂制彈力衣，加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉。出院后3個月返院復(fù)查，創(chuàng)面愈合穩(wěn)定，外形恢復(fù)較滿意，呼吸功能及左上肢活動無限制，恢復(fù)良好。

圖6 左前胸壁全層缺損修復(fù)術(shù)后皮片擴(kuò)張完全封閉

3 討 論

電燒傷是一種特殊的損傷，包括電擊傷、電弧或電火花燒傷及雷擊傷3種類型[9]。高壓電可造成人體血管、神經(jīng)、肌肉、皮膚及骨骼等組織的廣泛損傷，導(dǎo)致全身內(nèi)臟器官出現(xiàn)病理改變[10]。本例患者胸腹部、背部、臀部、左上臂、左前臂、雙手、左大腿、左小腿及雙足等部位軟組織廣泛壞死，損傷中心區(qū)出現(xiàn)胸壁全層缺損、肋骨壞死及胸膜暴露，局部損傷嚴(yán)重；患者還合并肺部損傷，并因跌倒撞擊致右側(cè)肩胛骨骨折。本例患者電燒傷病情復(fù)雜、嚴(yán)重，其全身狀態(tài)及局部條件是胸壁修復(fù)時機(jī)及方式選擇的關(guān)鍵因素。

胸壁全層缺損的修復(fù)大致可分為骨性胸廓重建和胸壁軟組織修復(fù)[11-12]。是否需要骨骼重建由多種因素決定[13]，目前未見關(guān)于胸壁缺損重建骨骼框架連續(xù)性大小和位置的專家共識，盡管一些學(xué)者主張使用骨移植重建骨性胸廓，但對于切除3根及以上肋骨或直徑>5 cm的骨缺損患者，臨床通常使用合成網(wǎng)片、鈦網(wǎng)、金屬植入物或同種異體骨等進(jìn)行骨骼重建[14-15]。本例患者左前胸壁壞死組織清除干凈后出現(xiàn)全層缺損，合并肋骨壞死，咬除左側(cè)第5、6肋骨胸前區(qū)部分骨質(zhì)后缺損面積較大，導(dǎo)致胸膜暴露。由于患者無胸膜破損，未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，因此我們沒有進(jìn)行骨骼重建，以降低感染的風(fēng)險。

廣泛的胸壁全層缺損特別是存在肋骨外露或壞死時，無法通過移植皮片達(dá)到封閉創(chuàng)面、修復(fù)缺損的目的，臨床常采用局部肌皮瓣如胸大肌、背闊肌、腹直肌肌皮瓣等進(jìn)行前胸壁重建。其中，胸大肌肌皮瓣及背闊肌皮瓣面積較大，血液供應(yīng)豐富，是胸壁全層缺損重建較為理想的選擇。但本例患者胸背部損傷較多，無法提供足夠的皮瓣組織，且胸大肌肌皮瓣及背闊肌皮瓣修復(fù)手術(shù)過程中需改變體位，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，術(shù)后存在發(fā)生功能性肩關(guān)節(jié)病的風(fēng)險，因此沒有選擇此皮瓣移植方案。腹直肌肌皮瓣可用于乳房重建，也是胸前壁下段重建的一種較好選擇，具有容易獲取、血液供應(yīng)確切、供瓣面積大等優(yōu)點(diǎn)[15]；網(wǎng)膜瓣因其可塑性強(qiáng)具有能覆蓋復(fù)雜缺損的優(yōu)點(diǎn)，同時可以消除或限制感染，改善受區(qū)循環(huán)，也是供瓣較好的選擇之一[16]。但使用上述兩種皮瓣均需開腹進(jìn)行手術(shù)，并發(fā)癥較多，本治療團(tuán)隊(duì)綜合患者全身情況，認(rèn)為這兩種皮瓣移植方案風(fēng)險較高，因此沒有選用。右前臂橈側(cè)皮瓣是一種遠(yuǎn)位皮瓣，可供面積最大達(dá)35 cm×15 cm，具有能完全覆蓋左胸壁缺損，血供可靠的優(yōu)點(diǎn)[17]，但該皮瓣修復(fù)手術(shù)較復(fù)雜，需再次行斷蒂手術(shù)，結(jié)合本例患者手術(shù)耐受性差、營養(yǎng)狀況差、依從性差的特點(diǎn)，以及其合并右肩胛骨骨折導(dǎo)致手術(shù)體位和術(shù)后固定限制的情況，未采用該方案治療。同樣，因患者全身?xiàng)l件及局部條件等因素，未采用游離皮瓣。

胸三角皮瓣也稱為Bakamjian皮瓣，最初用于食道重建術(shù)，因其與面頸部相鄰，術(shù)后色澤、質(zhì)地、彈性優(yōu)于其他遠(yuǎn)位皮瓣，且具有皮瓣不臃腫、術(shù)后回縮小等優(yōu)點(diǎn)，使其成為20世紀(jì)60年代面頸部缺損修復(fù)與再造手術(shù)常用的皮瓣供區(qū)。隨著帶蒂肌皮瓣及游離皮瓣的廣泛應(yīng)用，胸三角皮瓣應(yīng)用逐漸減少，但該皮瓣具有手術(shù)設(shè)計和操作較簡單、血供穩(wěn)定、體積大、愈合較好等優(yōu)點(diǎn)[18-19]。本例患者上胸部以左鎖骨下線延長至左肩峰區(qū)為上界，以正常皮膚與毀損皮膚交界為下界(起于左胸骨旁第4肋間，平行于左側(cè)鎖骨，向外上方走行止于左腋部腋前線)的皮瓣?duì)顟B(tài)較好，面積約16 cm×9 cm，可形成胸三角皮瓣；左胸廓內(nèi)動脈1～4肋間穿支完好可作為內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣良好的血供來源。因此，我們最終選擇胸三角皮瓣修復(fù)患者的胸壁缺損。術(shù)中我們剝離皮瓣后向內(nèi)下方旋轉(zhuǎn)可覆蓋左胸壁全層缺損及暴露肋骨，符合術(shù)前設(shè)計方案。本例患者在左內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左胸壁全層缺損術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端內(nèi)下方皮緣與受區(qū)胸壁的固定縫線脫落，皮瓣回縮，皮緣形成直徑約1 cm的壞死區(qū)域，左側(cè)第6肋骨再次外露約2 m，其原因可能為本次手術(shù)方案設(shè)計時未充分考慮到皮瓣回縮，切取皮瓣時僅保證剛好將缺損區(qū)覆蓋，皮瓣轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端與受區(qū)縫合時存在一定張力。因此，在取皮瓣時，從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)端距離應(yīng)大于該點(diǎn)到創(chuàng)面最遠(yuǎn)點(diǎn)距離的10%～15%，本次取皮瓣為以左側(cè)第2、3肋間胸骨旁2 cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，從旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)至胸三角皮瓣制瓣時遠(yuǎn)端可沿著腋前線的尖部向外延伸，最遠(yuǎn)可達(dá)肩三角肌區(qū)，甚至上臂上1/2處，對于本例患者取皮瓣時可以延長2～3 cm，達(dá)到旋轉(zhuǎn)后與受區(qū)無張力縫合，避免皮瓣回縮導(dǎo)致的第6肋骨再次暴露。對于肋骨再次外露的后期處理，考慮到患者已經(jīng)歷過多次手術(shù)，耐受性差，營養(yǎng)狀況欠佳，且第4次供瓣手術(shù)時間長、術(shù)后出現(xiàn)低體溫等問題，再次行皮瓣手術(shù)風(fēng)險較高，同時僅暴露肋骨2 cm，直接切除后不影響患者的胸廓穩(wěn)定性及肺部呼吸功能，創(chuàng)面可通過移植皮片及換藥愈合，操作簡單有效，故最終采取皮片移植覆蓋殘余創(chuàng)面，效果較好。

綜上所述，電燒傷多引起復(fù)雜、嚴(yán)重的毀損性創(chuàng)面，應(yīng)根據(jù)患者全身情況及局部條件，盡量選擇簡單、有效的修復(fù)方式。內(nèi)側(cè)蒂胸三角皮瓣修復(fù)是治療胸壁大面積全層缺損一種理想的方法，但需要注意的是取皮瓣時應(yīng)預(yù)留10%～15%的皮瓣回縮空間。