陳菲菲 繆大宏 徐洋洋

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 325000 浙江 溫州

醫(yī)療不良事件也稱患者安全事件，是可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件[1]。不良事件在給患者帶來巨大傷害的同時(shí)，也使醫(yī)護(hù)人員承受著一定的身心創(chuàng)傷，即成為第二受害者。醫(yī)護(hù)人員作為不良事件的第二受害者，其相關(guān)研究逐漸引起學(xué)界的重視。目前我國(guó)醫(yī)院及衛(wèi)生組織在處理醫(yī)療不良事件時(shí)，往往對(duì)處于事件中心的第二受害者采取懲罰、追責(zé)、沉默等態(tài)度，嚴(yán)重影響第二受害者的身心健康和職業(yè)信念[2]。工作不安全感是指員工基于對(duì)工作環(huán)境的感知，而對(duì)其工作存續(xù)性處于風(fēng)險(xiǎn)之中或者受到威脅的壓力性事件的主觀知覺或預(yù)期[3]。工作不安全感是職業(yè)心理健康領(lǐng)域的重要構(gòu)念，可對(duì)員工的身心健康、工作態(tài)度、工作績(jī)效等產(chǎn)生明顯影響，甚至影響組織的人員穩(wěn)定性[4-5]。醫(yī)療不良事件對(duì)第二受害者所造成的身心創(chuàng)傷可能會(huì)直接影響到其工作不安全感。為了解醫(yī)療不良事件中臨床護(hù)士作為第二受害者的體驗(yàn)，及其對(duì)護(hù)士工作不安全感的影響，本研究對(duì)某市3所三甲醫(yī)院的第二受害者護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表

包括年齡、性別、職稱、科室、學(xué)歷、婚姻狀況、聘用方式、工作年限等。

1.2.2 中文版第二受害者經(jīng)歷與支持測(cè)評(píng)量表(chinese version of the second victim experince and support tool，C-SVEST)

該量表由陳嬌嬌等[7]于2019年在英文版原量表[8]的基礎(chǔ)上修訂而成。中文版量表共2個(gè)分量表，其中困擾分量表3個(gè)維度，包括心理困擾(4個(gè)條目)、生理困擾(3個(gè)條目)、執(zhí)業(yè)困擾(5個(gè)條目)；支持分量表3個(gè)維度,包括同事支持(3個(gè)條目)、管理支持(7個(gè)條目)和親友支持(2個(gè)條目)。條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”，支持維度的條目為反向計(jì)分題?？偡?4～120分，得分越高，代表不良事件對(duì)受試者的影響越大，獲得的支持越不足。該量表具有良好的信效度，適用于我國(guó)護(hù)士群體[7]。預(yù)實(shí)驗(yàn)中，該量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.92。

1.2.3 工作不安全感量表(job insecurity scale，JIS)

該量表由Hellgren等[9]于1999年編制，王慧卿等[10]于2016年引進(jìn)調(diào)試該量表。量表共7個(gè)條目，包括工作數(shù)量不安全感(3個(gè)條目)和工作質(zhì)量不安全感(4個(gè)條目)。前者反映的是護(hù)士對(duì)喪失工作本身的擔(dān)心，后者反映的是護(hù)士對(duì)雇傭關(guān)系質(zhì)量好壞的感知。條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分代表“非常同意”，5分代表“非常不同意”。總分7～35分，得分越高代表受試者工作不安全感越強(qiáng)烈。該量表具有良好的信效度，已廣泛使用于護(hù)士群體[3,10]。預(yù)實(shí)驗(yàn)中，該量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.90。

1.3 調(diào)查方法

研究小組與醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人聯(lián)系，介紹本研究的目的、意義和保密原則。獲得院方同意后，由院方提供近1年的第二受害者臨床護(hù)士名單。研究人員篩選符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，在院方協(xié)助下發(fā)放問卷。問卷有紙質(zhì)問卷和電子問卷2種，研究對(duì)象可自行選擇合適的問卷填寫方式。紙質(zhì)問卷于發(fā)放后1 h回收，電子問卷由研究對(duì)象自行選擇時(shí)間填寫。本研究共發(fā)放紙質(zhì)問卷103份，回收有效問卷96份，有效紙質(zhì)問卷回收率為93.2%；電子問卷共回收187份，均為有效問卷。本研究共回收問卷283份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征

年齡范圍23～49歲，平均(33.47±5.25)歲；女性262例，男性21例；工作年限1～27年，中位數(shù)為9年。

2.2 臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持現(xiàn)狀

臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持量表總均分(73.35±16.49)。困擾分量表均分(41.42±11.12)，其中心理困擾維度條目均分最高；支持分量表均分(31.38±6.35)，管理支持維度條目均分最高。見表1。

表1 臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持現(xiàn)狀

2.3 臨床護(hù)士工作不安全感現(xiàn)狀

臨床護(hù)士工作不安全感量表?xiàng)l目均分(2.98±0.77)，其中工作質(zhì)量不安全感維度條目均分(3.21±0.82)，工作數(shù)量不安全感維度條目均分(2.68±0.70)。

2.4 臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持和工作不安全感的相關(guān)性分析

臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持和工作不安全感呈正相關(guān)(P<0.01)，其中困擾與工作質(zhì)量不安全感、工作數(shù)量不安全感和總分均呈正相關(guān)(P<0.01)，支持僅和工作質(zhì)量不安全感呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 臨床護(hù)士第二受害者經(jīng)歷與支持和工作不安全感的相關(guān)系數(shù)(r)

2.5 不同特征臨床護(hù)士工作不安全感比較

不同性別、職稱、聘用方式和宗教信仰的臨床護(hù)士的工作質(zhì)量不安全感差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同聘用方式的臨床護(hù)士的工作數(shù)量不安全感差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同職稱、聘用方式的臨床護(hù)士的工作不安全感差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征臨床護(hù)士的工作不安全感條目均分比較

表3 (續(xù))

2.6 臨床護(hù)士工作不安全感影響因素的多因素分析

以工作質(zhì)量不安全感、工作數(shù)量不安全感和工作不安全感總分的條目均分為因變量，以性別、職稱、聘用方式、宗教信仰、第二受害者困擾分量表?xiàng)l目均分、第二受害者支持分量表?xiàng)l目均分為自變量，進(jìn)行臨床護(hù)士工作不安全感影響因素的多元線性回歸分析。自變量的賦值見表4。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別和第二受害者困擾影響臨床護(hù)士的工作質(zhì)量不安全感；聘用方式影響臨床護(hù)士的工作數(shù)量不安全感；第二受害者經(jīng)歷與支持影響臨床護(hù)士的總體工作不安全感。見表5。

表4 變量賦值表

表5 臨床護(hù)士工作不安全感影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)療不良事件后護(hù)士第二受害者心理困擾嚴(yán)重，支持主要來源于親友支持

經(jīng)歷醫(yī)療不良事件后的臨床護(hù)士會(huì)出現(xiàn)一系列生理、心理、職業(yè)等方面的困擾，并與職業(yè)倦怠、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等互為因果，嚴(yán)重影響護(hù)士的身心健康[11-12]。本研究中護(hù)士第二受害者經(jīng)歷總分(73.35±16.49)，與文獻(xiàn)[13]報(bào)道相似。其中困擾分量表得分最高的維度為心理困擾，說明醫(yī)療不良事件發(fā)生后，護(hù)士作為第二受害者，同樣也會(huì)出現(xiàn)明顯的心理痛苦和困擾。有研究顯示，不良事件發(fā)生后，涉事護(hù)士會(huì)出現(xiàn)明顯的緊張、恐懼、后悔、自責(zé)等心理體驗(yàn)[14]，并由于缺乏有效的應(yīng)對(duì)策略、管理者追責(zé)等原因[15]，護(hù)士常常會(huì)有孤立無援的無助感和無計(jì)可施的無力感[16]。支持為反向計(jì)分，得分最低的維度為親友支持，最高的為管理支持，即第二受害者護(hù)士在不良事件發(fā)生后，主要獲得的支持來源為親友，而來源于醫(yī)院管理層的支持最少。本研究結(jié)果與徐晶等[16]報(bào)道結(jié)果相同。不良事件發(fā)生后，第二受害者的組織支持需求感強(qiáng)烈，86.3%的第二受害者希望在事件發(fā)生后2 d內(nèi)獲得有效的組織支持[17]，而實(shí)際獲得的組織支持卻很有限。有學(xué)者提出，組織支持對(duì)第二受害者的心理和工作狀態(tài)有極大影響[18]。護(hù)理管理者應(yīng)重視不良事件對(duì)第二受害者護(hù)士的影響，構(gòu)建相應(yīng)的支持體系，及時(shí)、有效地對(duì)第二受害者進(jìn)行支持，預(yù)防不良事件再次發(fā)生的隱患及對(duì)后續(xù)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的影響。

3.2 第二受害者護(hù)士工作不安全感較強(qiáng)，主要體現(xiàn)為工作質(zhì)量不安全感

本研究中第二受害者護(hù)士工作不安全感條目均分(2.98±0.77)，高于張紀(jì)豪等[3]報(bào)道結(jié)果，說明不良事件的發(fā)生可能加重了臨床護(hù)士的工作不安全感。究其原因，第一，可能是因?yàn)椴涣际录陌l(fā)生對(duì)臨床護(hù)士產(chǎn)生了職業(yè)調(diào)整和困擾。韓燕等[2]的研究也表明，不良事件發(fā)生后第二受害者護(hù)士常面臨職業(yè)生涯的窘境。這種職業(yè)困擾會(huì)加重護(hù)士對(duì)與醫(yī)院雇傭關(guān)系質(zhì)量的擔(dān)憂。第二，也有可能是因?yàn)椴涣际录鶐淼膹?qiáng)烈的身心困擾，影響到其工作積極性，也讓護(hù)士對(duì)職業(yè)的價(jià)值感產(chǎn)生質(zhì)疑，從而使其工作質(zhì)量不安全感較高[19]。第三，醫(yī)院較低的組織支持、追責(zé)的態(tài)度等，讓第二受害者護(hù)士對(duì)未來職業(yè)生涯的晉升和提升等方面產(chǎn)生不安全感。工作不安全感是護(hù)士對(duì)工作的主觀感知，直接影響著臨床護(hù)理工作的質(zhì)量和臨床隊(duì)伍的穩(wěn)定性。管理者應(yīng)意識(shí)到第二受害者護(hù)士較強(qiáng)的工作不安全感現(xiàn)狀，營(yíng)造和諧的工作環(huán)境，開展恰當(dāng)?shù)耐橹С只騿T工援助計(jì)劃，以提升護(hù)士對(duì)醫(yī)院的歸屬感，降低其工作不安全感[20]。

3.3 第二受害者男護(hù)士、困擾水平高的護(hù)士，其工作質(zhì)量不安全感較強(qiáng)

本文多元線性回歸結(jié)果顯示，性別可影響第二受害者護(hù)士的工作質(zhì)量不安全感。受中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，兩性常常被賦予不同的社會(huì)性別角色。護(hù)士是傳統(tǒng)的“女性職業(yè)”，不少男護(hù)士存在職業(yè)認(rèn)同度低，認(rèn)為護(hù)理發(fā)展前途受限，不能體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值等[21-22]。即男護(hù)士本身工作質(zhì)量不安全感可能就較高。而醫(yī)療不良事件帶來的身心困擾和低組織支持，會(huì)強(qiáng)化男護(hù)士本已存在的對(duì)臨床護(hù)理工作的各種負(fù)性的觀念，導(dǎo)致其對(duì)自身職業(yè)更加迷茫和困惑，甚至可能由此產(chǎn)生退縮行為，導(dǎo)致其出現(xiàn)較高的工作質(zhì)量不安全感[23]。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注男護(hù)士在不良事件發(fā)生后的心理變化，幫助其正確認(rèn)識(shí)護(hù)理行業(yè)，并協(xié)助規(guī)劃職業(yè)生涯，降低其工作不安全感。

第二受害者困擾也可影響臨床護(hù)士的工作質(zhì)量不安全感。第二受害者常在不良事件發(fā)生后面臨工作窘境和職業(yè)困擾，影響其工作質(zhì)量不安全感。臨床護(hù)理工作本身具有高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，在不良事件發(fā)生后，被負(fù)性情緒圍繞的第二受害者護(hù)士承受著更大的身心壓力。其會(huì)質(zhì)疑自己對(duì)職業(yè)的選擇，產(chǎn)生難以勝任工作的感覺，職業(yè)信心受挫甚至?xí)T發(fā)更多的不良事件發(fā)生，嚴(yán)重影響其職業(yè)滿意度、職業(yè)生涯成功感和留職意愿[24-25]。在多種因素的共同作用下，導(dǎo)致其較高的工作質(zhì)量不安全感。護(hù)理管理者應(yīng)及時(shí)判斷第二受害者護(hù)士在不良事件發(fā)生后的困擾程度，必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，疏導(dǎo)其不良情緒，消除不良事件對(duì)職業(yè)發(fā)展影響的顧慮，降低其工作不安全感。

3.4 合同制聘用的第二受害者護(hù)士，其工作數(shù)量不安全感較強(qiáng)

由于在薪酬待遇、職稱晉升、干部聘任等方面存在的差異性，合同制聘用護(hù)士職業(yè)歸屬感、職業(yè)認(rèn)同度較低，其工作不安全感明顯較高[26]，離職率也一直居高不下[27]。據(jù)報(bào)道，合同制護(hù)士由于工作認(rèn)同感低、工作態(tài)度不夠端正，其發(fā)生醫(yī)療不良事件的概率遠(yuǎn)高于正式編制護(hù)士[28]。而不良事件發(fā)生后，合同制護(hù)士更容易受到指責(zé)，甚至被解聘[26]?？梢?，合同制聘用的第二受害者護(hù)士在不良事件發(fā)生后，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的消極態(tài)度，也更可能直接面臨工作的喪失，因而工作數(shù)量不安全感較強(qiáng)。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注合同制護(hù)士的工作現(xiàn)狀，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和教育，在不良事件發(fā)生后，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，公平公正進(jìn)行處理，保障第二受害者的正當(dāng)權(quán)益，提升其組織歸屬感，降低其工作數(shù)量不安全感。

3.5 第二受害者經(jīng)歷與支持總分越高，護(hù)士工作不安全感越強(qiáng)

第二受害者經(jīng)歷與支持總分越高，代表不良事件對(duì)護(hù)士的影響越大，即護(hù)士受到的困擾越高，得到的支持越低。這種較高的困擾水平和較低的支持水平，使第二受害者護(hù)士感知到更大的壓力，對(duì)工作處于風(fēng)險(xiǎn)之中的主觀感知越強(qiáng)，工作不安全感也越強(qiáng)。工作不安全感的增強(qiáng)，又加重了第二受害者護(hù)士的情緒耗竭[3]，加重了其困擾水平，形成惡性循環(huán)。護(hù)理管理者應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)管理、組織支持、情緒疏導(dǎo)等多個(gè)層面制定第二受害者護(hù)士的支持和管理方案，降低不良事件對(duì)其影響，降低其工作不安全感。