彭金亮，張君，周宇明，曹春水

（1.南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院（贛州市人民醫(yī)院）急診科，贛州 341000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006）

竹葉青(青竹蛇)是我國(guó)南方常見的毒蛇之一，棲生在丘陵山區(qū)的青草灌木叢中，早晚活動(dòng)，歸屬蝮亞科，其蛇毒主要是血循毒素，以消耗性的凝血障礙和纖溶征為主要的病理過程[1]。南方地區(qū)蛇傷是常見急癥之一[2]，其中竹葉青又是常見的毒蛇，其蛇毒屬混合毒，主要表現(xiàn)為血循毒，容易引起彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或類DIC，部分病人會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟[3]、顱內(nèi)等部位的出血。竹葉青蛇毒對(duì)血液系統(tǒng)的影響有一定的特點(diǎn)，許多學(xué)者做了大量研究，但竹葉青蛇傷后對(duì)凝血因子參與凝血功能障礙的影響報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2020年4月至2021年10月明確為竹葉青蛇咬傷的患者60名，同時(shí)選取60例健康志愿者作為對(duì)照組。60例竹葉青蛇咬傷患者中男性38例，女性22例，年齡19～71歲，平均年齡（46.0±12.3）歲。受傷部位在下肢者32例，上肢者27例，面部者1例。咬傷患者均能準(zhǔn)確辨認(rèn)出被咬之蛇的形狀、顏色、大小，部分患者將蛇打死后帶來就診。符合竹葉青蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。健康對(duì)照組男性32名，女性28名，年齡18～65歲，平均年齡（42.0±10.3）歲，無血液系統(tǒng)相關(guān)疾病。一般資料包括：性別、年齡、咬傷時(shí)間、咬傷部位、嚴(yán)重程度；入院后立即第一時(shí)間抽血收集患者及志愿者血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、凝血因子六項(xiàng)（FII、FV、FVII、FIX、FX參考值：70%~120%；FVIII參考值：70%~150%）、肝功能檢查數(shù)據(jù)。

1.2 方法 歸納上述資料，找出竹葉青蛇咬傷患者與健康對(duì)照組各組數(shù)據(jù)間的異同，及竹葉青蛇咬傷患者本組內(nèi)不同凝血因子間的差異。分析其相關(guān)性并推導(dǎo)其機(jī)制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)%表示，正態(tài)性檢驗(yàn)采用非參數(shù)法k-s檢驗(yàn)，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(不服從正態(tài)分布時(shí)用秩和檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t”檢驗(yàn))。FVII與Fbg相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson法相關(guān)分析，所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)，生化指標(biāo)差異 竹葉青蛇咬傷患者血常規(guī)中，血小板下降明顯，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 凝血四項(xiàng)對(duì)比 竹葉青蛇咬傷患者與對(duì)照組相比，凝血四項(xiàng)中PT、APTT、TT明顯延長(zhǎng)；D－二聚體（D-Dimer）明顯升高；纖維蛋白原（Fbg）明顯下降。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 血漿凝血因子 FVII與其它凝血因子的關(guān)系血漿凝血因子六項(xiàng)中，竹葉青蛇咬傷患者凝血因子VII（FVII）明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；且竹葉青蛇咬傷患者與對(duì)照組比較，除FVII外，其它凝血因子FII、FV、FVIII、FIX、FX降低不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 竹葉青蛇咬傷患者血漿Fbg與血漿凝血因子VII的關(guān)系 見圖1，竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII與Fbg較對(duì)照組均明顯下降，且FVII的下降程度與Fbg下降程度呈正相關(guān)。

表1 血常規(guī)、肝功能指標(biāo)

表2 凝血四項(xiàng)結(jié)果

表3 凝血因子六項(xiàng)結(jié)果

圖1 受傷組血漿F VII與Fbg相關(guān)性

3 討論

蛇毒一般分為血循毒、神經(jīng)毒和混合毒3大類。竹葉青蛇毒屬混合毒，但以血循毒為主要表現(xiàn)。竹葉青蛇毒對(duì)人致死量是100 mg[5]，但其排毒量小，1次排毒量平均是5.1 mg。由于竹葉青蛇排毒量少一般不會(huì)致命，但這又決定了竹葉青蛇毒中毒后有其獨(dú)特的表現(xiàn)。竹葉青蛇毒成分復(fù)雜，既含蛇毒素又含蛇毒酶，其蛇毒對(duì)血液影響與毒素結(jié)構(gòu)有關(guān)，并且蛇毒素中含有的出血毒容易引起局部和內(nèi)臟出血[4]，甚至出現(xiàn)血管內(nèi)凝血[6]。在被竹葉青蛇咬傷患者中，以凝血功能障礙和肢體腫脹為主要癥狀，一部分患者出現(xiàn)持續(xù)性血液低凝及出血癥狀，嚴(yán)重的腦出血或內(nèi)臟出血可能危及生命，血栓彈力圖對(duì)于竹葉青蛇毒素導(dǎo)致的不同階段的凝血功能障礙評(píng)估有很好的臨床指導(dǎo)價(jià)值[7]。在臨床中，我們發(fā)現(xiàn)部分病人在正規(guī)使用蛇毒血清后，凝血系統(tǒng)的恢復(fù)仍需較長(zhǎng)時(shí)間（部分病人需一周時(shí)間才能恢復(fù)）。治療竹葉青咬傷，除了正規(guī)使用蛇毒血清外，還需要對(duì)局部傷口及肢體進(jìn)行切開減壓及引流[8]，必要時(shí)需成份輸血改善凝血功能。

竹葉青蛇傷患者血小板計(jì)數(shù)減少明顯，主要是因?yàn)橹袢~青蛇毒含有血小板聚集劑和抑制劑[8]，如果未進(jìn)行及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)展，血小板計(jì)數(shù)會(huì)進(jìn)行性下降。在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于竹葉青蛇傷患肢腫脹明顯的患者，入院時(shí)血小板低，僅經(jīng)過局部傷口小淺切口切開減壓，部分患者血小板計(jì)數(shù)迅速回升，推測(cè)與蛇毒中含有的血小板聚集劑相關(guān)。竹葉青蛇傷患者TT、APTT、PT不同程度延長(zhǎng)[9]，D-Dimer升高已見于大量學(xué)者的報(bào)道。纖維蛋白原（Fbg）下降與中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)，蛇毒中的類凝血酶作用于纖維蛋白原，使其降解為纖維蛋白，穩(wěn)定血小板血栓，并啟動(dòng)凝血系統(tǒng)[10]。蛇毒中豐富的類凝血酶可以激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生纖溶酶，合并蛇毒本有的纖溶酶不但降解纖維蛋白，也降解纖維蛋白原，致使體內(nèi)纖維蛋白原急速消耗，出現(xiàn)低凝血和纖溶功能亢進(jìn)狀態(tài)，低（無）纖維蛋白原狀態(tài)與蛇毒攝入存在一定的量效關(guān)系[11-12]，纖維蛋白原下降的程度也是作為成份輸血的一個(gè)指標(biāo)，F(xiàn)bg<0.5 g/L時(shí)需密切觀察患者出血情況，酌情考慮是否有輸血治療的必要性。

近年來，人們更新了對(duì)凝血機(jī)制的認(rèn)識(shí)，通過對(duì)體外模型實(shí)驗(yàn)和對(duì)組織因子的深入研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)凝血過程中Ⅶ因子和組織因子發(fā)揮著重要的作用［13］。目前的凝血機(jī)制中，凝血過程初期主要發(fā)生在組織因子生成細(xì)胞上，內(nèi)皮損傷后組織因子暴露于血液中，與活化的Ⅶ因子結(jié)合形成復(fù)合物激活X因子，活化的X因子激活V因子并與活化的V因子形成X a/V a復(fù)合物，最終在初期將少量的凝血酶原（Ⅱ因子）轉(zhuǎn)化為凝血酶。FVII可以通過旁路途徑參與凝血過程，此途徑不依賴TF、FVIII、FIX?；罨蘑饕蜃涌梢栽冖?Ⅸ復(fù)合物缺乏的情況下直接與激活的血小板結(jié)合，生成少量X a因子，而生成大量的凝血酶。這也可以解釋為竹葉青蛇傷病人VII因子與血小板都明顯下降的原因之一。國(guó)外學(xué)者[14]將重組人凝血因子VII(rFVII)作為在獲得性血友病出血患者的止血治療中作為一線用藥，并被中國(guó)專家共識(shí)[15]所認(rèn)可。國(guó)外研究[16]在兒童心臟手術(shù)中應(yīng)用rFVII，沒有增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)或30天死亡率。在單純性顱腦損傷患者中[17]，血漿凝血Ⅶ因子活性低下和凝血功能障礙，是進(jìn)展性顱內(nèi)出血性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此研究中，竹葉青咬傷患者內(nèi)血性凝血因子無明顯變化，僅FVII下降明顯，與部分學(xué)者[18]報(bào)道竹葉青咬傷患者第1、3、5天外源性凝血因子FⅡ、FV、FⅦ、FX水平均無明顯變化的結(jié)果不一致，具體原因還需進(jìn)一步研究。有報(bào)道[19]同一物種的不同種群生活于不同的地理單元，其形態(tài)、生態(tài)和生理等方面可能存在差異，分屬2個(gè)不同且相隔較遠(yuǎn)地理單元的黃山尖吻蝮(黃山單元)和梵凈山尖吻蝮(西部單元)的蛇毒蛋白組分有明顯差異。

此研究還發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII與Fbg較對(duì)照組均明顯下降，且FVII的下降程度與Fbg下降程度呈正相關(guān)。FVII和Fbg低下都可以導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，被竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII下降，可以作為評(píng)估被竹葉青蛇咬傷患者發(fā)生凝血功能障礙嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)。FVII是否直接參與蛇傷患者血小板減少及纖維蛋白原減少的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。推測(cè)可能的機(jī)制為蛇毒損傷血管內(nèi)皮后組織因子暴露，與血液中活化的Ⅶ因子結(jié)合形成復(fù)合物激活X因子參與了凝血過程，另外FVII不依賴TF、FVIII、FIX的旁路途徑也參與凝血過程，導(dǎo)致FVII下降明顯。對(duì)于大多數(shù)竹葉青蛇咬傷患者治療及時(shí)，經(jīng)過抗五步蛇毒血清或抗腹蛇蛇毒血清治療后凝血功能障礙能得到改善。對(duì)于部分竹葉青蛇咬傷患者，如果應(yīng)用足量抗蛇毒血清后仍然有凝血功能障礙或出血，合并Fbg持續(xù)低下目前臨床予輸注冷沉淀是有效的；合并嚴(yán)重FVII持續(xù)下降并影響凝血功能，排除肝臟本身合成障礙，是否可以應(yīng)用人重組凝血因子Ⅶ（rFⅦa）進(jìn)行補(bǔ)充，或因抗蛇毒血清短缺時(shí)應(yīng)用人重組凝血因子Ⅶ（rFⅦa）+輸血漿、冷沉淀改善竹葉青蛇咬傷凝血功能障礙，從而達(dá)到救治目的，可以在臨床上進(jìn)一步探討。

不足之處，本文所探討的各項(xiàng)指標(biāo)均是入院后第一時(shí)間獲取的，能反映患者被竹葉青蛇咬傷后未經(jīng)治療時(shí)的凝血功能狀態(tài)，不能反映整個(gè)病程中的動(dòng)態(tài)變化。因經(jīng)過局部傷口封閉、重度腫脹部位輕度小切口減壓及抗蛇毒血清治療后，患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)并短時(shí)間內(nèi)出院，未有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)連續(xù)性指標(biāo)，治療后凝血相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)缺失，但一小部分治療后患者凝血功能復(fù)查結(jié)果顯示，患者凝血功能很快能恢復(fù)正常，部分病人纖維蛋白原（Fbg）較其它凝血四項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間偏長(zhǎng)。此研究為回顧性分析，無法得知患者被竹葉青蛇咬傷前血漿FⅦ活性的基線水平狀況，此研究結(jié)果可能不能真正反映被竹葉青蛇咬傷后血漿FⅦ活性的變化幅度，存在一定的研究結(jié)果偏倚。此研究中，我們只對(duì)血漿凝血因子FII，F(xiàn)V，F(xiàn)VII，F(xiàn)VIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)X作了對(duì)比，沒有對(duì)全部凝血因子作比較，有一定的片面性。被竹葉青蛇咬傷患者血漿FVII下降明顯，可能為竹葉青蛇咬傷患者凝血功能障礙的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，能說明被竹葉青咬傷患者凝血功能障礙嚴(yán)重程度與FVII有一定的相關(guān)性。對(duì)FVII降低到何程度可引起其它凝血因子的進(jìn)一步變化還需要做進(jìn)一步研究。此外，為減少患者的治療費(fèi)用及配合相關(guān)醫(yī)療政策，此研究未對(duì)被竹葉青蛇咬傷后血漿FⅦ活性變化進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，期待下一步更深入研究。