徐輔忠 劉柱

自動體外除顫儀(automated external de fibrillator, AED)不僅僅是一種輕便的急救設(shè)備，更代表了一種全新的急救觀念。從此方面意義和某種程度上講，AED構(gòu)成了完整的生命鏈與生存鏈4個早期中不可或缺的重要一環(huán)，即：早呼救、早復(fù)蘇、早除顫和早期高級生命支持等以院前急救為主的一系列救治措施。除了早期心肺復(fù)蘇外，早期進行AED除顫對于提高現(xiàn)場搶救、院外復(fù)蘇的成功率與存活率至關(guān)重要[1]。為了提高院外猝死的搶救成功率，我國越來越多的城市開始在商場、集市、影院、學(xué)校、景區(qū)、機場、車站、碼頭等人流密集區(qū)的公共場所配置被稱為“救命神器”的AED。但從配置效果看，還遠未達到預(yù)期的目的及相應(yīng)的效果。究其原因，既有宣傳引導(dǎo)、布局覆蓋、培訓(xùn)力度等主觀方面的問題，也有風(fēng)險認知、公眾理解、經(jīng)驗總結(jié)等客觀方面的問題[2]。本文從推廣應(yīng)用的效費比角度，結(jié)合開展實際工作的經(jīng)驗體會進行系統(tǒng)論述，以期為有關(guān)部門及相關(guān)人員決策提供參考。

1 AED在復(fù)蘇中的作用

眾所周知，無論什么病理因素作用于人體，所產(chǎn)生的最嚴(yán)重后果就是心搏呼吸驟停，救治的過程被稱之為復(fù)蘇。除了年老體衰、有嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重基礎(chǔ)病的人或患者外，對其他因素所導(dǎo)致的心搏呼吸驟停，尤其是心源性猝死，使用包括AED在內(nèi)的電除顫往往是非常有效的救治措施，尤其是對各類異位快速心律失常的復(fù)律效果相當(dāng)顯著，其中對室上性心動過速和心房顫動的救治有效性分別到達80%和90%左右，而對室性心動過速和心房撲動幾乎達到100%，故被稱為“救命神器”。

雖然AED在復(fù)蘇搶救中具有良好的效果，但使用前提除了有相應(yīng)的適應(yīng)證外，關(guān)鍵要快，分秒必爭，最好是5分鐘內(nèi)使用，越快效果越好，成功概率越高。實踐表明，在公共場所配置的AED，由非醫(yī)務(wù)人員主要是第一目擊者使用，能使心肺復(fù)蘇的院前急救生存率明顯提高。目前越來越多的城市在公共場所廣泛配置AED，并重視培訓(xùn)越來越多的人掌握使用[3]。盡快使用AED對心肺復(fù)蘇成功至關(guān)重要，5分鐘內(nèi)使用是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

2 AED在公共場所配置情況

20世紀(jì)70年代末，AED經(jīng)歷交流電到直流電的發(fā)展歷程，成功應(yīng)用于體外除顫，為現(xiàn)場急救創(chuàng)造了更加有利的條件。從此，胸外心臟按壓、口對口人工呼吸和電除顫成為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的三要素[4]。由于除顫儀操作及心電圖識別的復(fù)雜性，加之心搏驟停有效除顫的時間窗非常短，專業(yè)急救人員往往無法迅速趕到現(xiàn)場實施救援，公眾參與心肺復(fù)蘇和早期電除顫就顯得尤為重要。在需求牽引下，AED便應(yīng)運而生。當(dāng)商業(yè)化的AED問世后，經(jīng)多次實踐應(yīng)用證實了其無與倫比的優(yōu)越性和有效性，經(jīng)媒體宣傳報道被公眾廣泛接受。在此基礎(chǔ)上，經(jīng)不斷改進日趨完善且操作簡單的AED在歐美發(fā)達國家公共場所配置得越來越多，以致有的航空公司將其標(biāo)配到了每一架民航客機，甚至有的家庭都配置了AED。

按人口基數(shù)推算，我國每年在院外發(fā)生的心搏驟?；颊叽蠹s有50萬，在數(shù)量上位居世界第一,但搶救成功率還不到3%[5]。如此之低的搶救成功率不僅是由于AED的投放密度有待進一步提高，更主要的是使用率太低。近些年來，在國內(nèi)一線城市的帶動下，越來越多的城市開始在公共場所配置AED，其中馬鞍山市已分批次在全市投放了300臺，每萬人達到1.4臺，其投放密度居安徽省首位，在全國地級城市中也處于領(lǐng)先水平。但到如今，尚未有實際使用的案例，且這種現(xiàn)象在全國具有普遍性。

3 AED未能發(fā)揮應(yīng)有作用的原因分析

從院外猝死的發(fā)生率看，我國對AED的配置需求顯然還有巨大的市場空間，就目前情況來看，其投放配置與實際使用未達到預(yù)期的效果，主要原因有以下幾種情況。

3.1 投放密度與位置標(biāo)識問題

從使用AED的可能性而言，除了與人口密度、猝死概率等因素有關(guān)，也與AED的投放密度成正比，但也不能無限制地配置而導(dǎo)致資源浪費。根據(jù)我們的調(diào)查，在配置密度也就是AED的投放數(shù)量保持不變的情況下，與安放位置尤其是標(biāo)識指引有很大的關(guān)系。如何讓AED安裝的位置引人矚目，的確需要在預(yù)選地段實地查看，優(yōu)中選優(yōu)，爭取做到位置合理、標(biāo)識明顯、方便取用。

3.2 公眾培訓(xùn)與宣傳引導(dǎo)問題

對AED的投放密度與配置數(shù)量要把握好度，過多過少都不合適。但從培訓(xùn)使用者的廣度考慮，顯然是多多益善，越多越好。不僅醫(yī)務(wù)人員、人民警察、消防官兵、出租車司機、商場營業(yè)員、社區(qū)志愿者以及龐大的公務(wù)員隊伍等都要培訓(xùn)外，包括高中生在內(nèi)的大、中專在校生也要開展培訓(xùn)。除此之外，要有的放矢地做好宣傳工作，要讓市民知曉在復(fù)蘇搶救時AED作為“救命神器”的作用。

3.3 日常管理與實際應(yīng)用問題

由于AED通常大多都安裝在公共場所，卻缺少專人保管，一些地方陸續(xù)出現(xiàn)丟失、損毀等不良現(xiàn)象，以致影響正常使用。這就帶來一種兩難的窘?jīng)r：不把AED安裝在公共場所及人來車往的顯要位置就不方便取用，但安裝在這些場所就存在如何妥善保管的難題。對此，一是要盡可能安排屬地單位或?qū)Ｈ素撠?zé)看護，二是最好放置在監(jiān)控之下，三是加強宣傳引導(dǎo)和警示教育，通過多措并舉，多管齊下，防患未然。

3.4 示范帶動與總結(jié)提高問題

從發(fā)揮AED的作用來看，配置與培訓(xùn)是所要解決的第一個問題，也是轉(zhuǎn)變急救理念及急救醫(yī)療體系建設(shè)的基本問題；而保管與使用是第二個問題，這是“復(fù)蘇鏈”完整與否及可否保證隨時能用的管理問題；但應(yīng)用與總結(jié)問題往往被忽視，這是承前啟后，繼往開來的核心問題。無論有沒有使用，使用的情況如何，都需要專業(yè)的牽頭機構(gòu)發(fā)揮示范帶動作用，收集整理相關(guān)的信息資料，不斷地總結(jié)提高，以發(fā)揮其最大效用。

4 促進發(fā)揮AED應(yīng)有作用的對策探討

4.1 發(fā)揮AED的應(yīng)有作用重在規(guī)范配置

依據(jù)《公共場所自動體外除顫器配置指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕602號）要求，地方各級衛(wèi)生健康行政部門會同相關(guān)部門，根據(jù)轄區(qū)院外心臟驟停發(fā)生率、人口數(shù)量及密度、轄區(qū)面積、公共場所數(shù)量及類別等因素，對公共場所自動體外除顫器配置進行科學(xué)規(guī)劃，明確自動體外除顫器配置要求，包括數(shù)量、密度、點位、安裝規(guī)范等。

4.2 發(fā)揮AED的應(yīng)有作用重在宣傳引導(dǎo)

發(fā)揮AED的應(yīng)有作用很重要的一個方面就是正確宣傳引導(dǎo)。特別強調(diào)宣傳要現(xiàn)身說法，以身示教，把AED的作用宣傳、配置宣傳、使用宣傳、案例宣傳等有機結(jié)合，長年累月常態(tài)化地進行宣傳，并將宣傳納入公益廣告的范疇。要讓盡可能多的人認識到，在復(fù)蘇搶救的環(huán)節(jié)上，使用AED與徒手心肺復(fù)蘇、使用復(fù)蘇藥物三者并駕齊驅(qū)，同等重要，是心肺復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6-7]。而AED在院外與院內(nèi)使用沒有任何區(qū)別，關(guān)鍵在于及早使用，越早越好，越快越好。

在宣傳引導(dǎo)上，要注重因地制宜，因勢利導(dǎo)，因人而異。從理論上講，所有人都有可能是潛在受益者，應(yīng)面向全體人群開展宣傳；從現(xiàn)實上講，要把亞健康人群、中老年人、被確診的心腦血管疾病患者等高危人群作為宣傳的重點對象，也特別要注重將志愿者、大學(xué)生、退休人員等作為培訓(xùn)的主要對象，從而實現(xiàn)人人參與，人人會用的良好態(tài)勢。

4.3 社會各界要重視AED的推廣使用

AED的配置使用是面向整個社會及全體人群的，因此，新聞媒體和有關(guān)部門可把公民大眾使用AED的善舉納入見義勇為行為進行表彰獎勵，引導(dǎo)鼓勵更多的人在必要時、需要時挺身而出，積極踴躍參與到救人的行列里和行動中，讓更多的人換位思考，讓更多的人參與其中，讓更多的人從中受益，把救死扶傷由過去的行業(yè)行為變?yōu)槿缃竦恼麄€社會的共同參與行為。

4.4 院前急救機構(gòu)要注重AED使用的示范帶動作用

毋庸置疑，作為一種操作簡單、便攜實用的醫(yī)療設(shè)備，AED與院內(nèi)為醫(yī)務(wù)人員配備的專業(yè)除顫儀在體積、重量、參數(shù)、性能等諸多方面都有所不同，其適用范圍主要在院外公共場所，是典型的院前急救服務(wù)范疇。因此，在推廣使用上，以急救中心為主體的院前醫(yī)療急救機構(gòu)責(zé)任重大，責(zé)無旁貸[8-9]。理應(yīng)在普及推廣、投放配置、保管維護、科學(xué)應(yīng)用等各個方面主動作為，主導(dǎo)所為，大有可為，以此體現(xiàn)生命至上、生命無價、生命高于一切的人文意識和發(fā)展理念。

作為衛(wèi)生系統(tǒng)的突擊隊和醫(yī)療機構(gòu)的排頭兵，院前醫(yī)療急救機構(gòu)以及急救醫(yī)務(wù)人員要起到示范、帶動、引領(lǐng)作用，做AED配置使用的倡導(dǎo)者和促進派。在體系構(gòu)建和生命鏈銜接上，要注重調(diào)查研究，做好專業(yè)設(shè)計；科學(xué)論證，合理布局；加強培訓(xùn)，強化訓(xùn)練；持續(xù)宣傳，正確引導(dǎo)；實事求是，注重實效。對于AED的投放配置與推廣使用，要從密度、廣度、可操作性等多角度、多維度思考解決所面臨的各種問題，通過集思廣益、群策群力、持續(xù)改進、不懈努力，實現(xiàn)AED配置使用效費比的最大值。