王密詩(shī) 郭太生 黃國(guó)英

國(guó)務(wù)院辦公廳于2021年6月4日正式發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[1]，旨在推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及更好地滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、效率與公平性取決于醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)供給方的專業(yè)技術(shù)、文化建設(shè)、運(yùn)營(yíng)管理能力等。醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系有利于引導(dǎo)全院醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持公益性，加強(qiáng)臨床專科建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，健全運(yùn)營(yíng)管理體系，建設(shè)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化。優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系是高質(zhì)量醫(yī)院管理的必然要求，是提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的時(shí)代呼喚，是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的有力抓手。因此，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系優(yōu)化的邏輯起點(diǎn)同步回應(yīng)了政策需求、患者需求、外部環(huán)境變化及醫(yī)院內(nèi)生發(fā)展需求，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系的不斷優(yōu)化、迭代顯得尤為重要。本研究采用“質(zhì)量功能展開(kāi)”中的“質(zhì)量屋”管理工具確定績(jī)效優(yōu)化因素，為健全醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本文以某三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院績(jī)效體系為研究對(duì)象，采用質(zhì)量功能展開(kāi)技術(shù)原理完善績(jī)效體系。

1.2 研究方法

質(zhì)量功能展開(kāi)（Quality Function Development,QFD）是將顧客的需求轉(zhuǎn)換成質(zhì)量特性，進(jìn)而確定產(chǎn)品的設(shè)計(jì)質(zhì)量（標(biāo)準(zhǔn)），再將這些設(shè)計(jì)質(zhì)量系統(tǒng)地展開(kāi)到各個(gè)功能部件的質(zhì)量、零件的質(zhì)量或服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量上，以及制造工序各要素或服務(wù)過(guò)程各要素的相互關(guān)系上，確保產(chǎn)品或服務(wù)符合顧客需求[2]。其核心為質(zhì)量屋(the House of Quality, HOQ)的構(gòu)建，用以驅(qū)動(dòng)整個(gè)質(zhì)量功能展開(kāi)的過(guò)程。該工具早期在工業(yè)、制造業(yè)應(yīng)用較為廣泛，但近幾十年不斷滲透到非生產(chǎn)性領(lǐng)域，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)等，表現(xiàn)出較為廣泛的適用性，運(yùn)用該質(zhì)量改進(jìn)方法，能有效優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考評(píng)體系。

質(zhì)量屋的結(jié)果見(jiàn)圖1，分為左墻、屋頂、天花板、房間、地板及右墻。左墻是需求端，表明了醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核的優(yōu)化應(yīng)滿足政策需求、患者需求以及醫(yī)院自身發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力需求，在此階段應(yīng)進(jìn)行需求權(quán)重的計(jì)算。屋頂是能力因子的自相關(guān)矩陣，它表示能力因子之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，表示績(jī)效指標(biāo)之間的強(qiáng)弱關(guān)系。天花板是交叉矩陣，表示針對(duì)需求端應(yīng)如何去實(shí)現(xiàn)，即績(jī)效指標(biāo)。房間代表的是相關(guān)關(guān)系矩陣，它表示各項(xiàng)需求與各績(jī)效指標(biāo)之間相關(guān)性的大小。右墻為評(píng)價(jià)矩陣，指競(jìng)爭(zhēng)性、競(jìng)爭(zhēng)力或可行性分析比較，它表示產(chǎn)品或服務(wù)在各能力因子上的競(jìng)爭(zhēng)力。地板為能力因子的輸出項(xiàng)矩陣，它由需求相對(duì)權(quán)重、績(jī)效指標(biāo)和能力因子的關(guān)系矩陣綜合計(jì)算得到[3]。

圖1 質(zhì)量屋在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核優(yōu)化中的運(yùn)用

1.3 研究設(shè)計(jì)

1.3.1 醫(yī)院發(fā)展需求。采用專家咨詢法，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)重要職能部門負(fù)責(zé)人組成專家組進(jìn)行深度訪談，同時(shí)采用方便抽樣法，選取30名就診患兒家屬進(jìn)行深度訪談，基于SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量5大維度，分別是有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性，對(duì)政策、患者及醫(yī)院發(fā)展需求分類成組，并進(jìn)行1次水平需求、2次水平需求展開(kāi)。一級(jí)指標(biāo)參照SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量5大維度進(jìn)行1次水平需求展開(kāi)，對(duì)有形性進(jìn)行2次水平需求展開(kāi)為健全運(yùn)營(yíng)管理體系，對(duì)可靠性進(jìn)行2次水平需求展開(kāi)為完善內(nèi)部控制制度和加強(qiáng)全面預(yù)算管理，對(duì)響應(yīng)性進(jìn)行2次水平需求展開(kāi)為強(qiáng)化信息化支撐作用，對(duì)保證性進(jìn)行2次水平需求展開(kāi)為加強(qiáng)臨床?？平ㄔO(shè)、推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新及推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，對(duì)移情性進(jìn)行2次水平需求展開(kāi)為關(guān)心關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員及健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)院發(fā)展需求

1.3.2 需求重要性權(quán)重計(jì)算。由經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)醫(yī)院政策、患者及發(fā)展需求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷包含以功能重要程度作為選擇價(jià)值項(xiàng)目對(duì)象的決策指標(biāo)，當(dāng)被調(diào)查者認(rèn)為前者比后者重要時(shí)計(jì)1分，否則計(jì)0分，同一項(xiàng)目比較不計(jì)分，以“-”表示。本研究實(shí)際調(diào)查上海市某兒童?？漆t(yī)院主要職能部門負(fù)責(zé)人共計(jì)53名人員，結(jié)果見(jiàn)表2。顯示健全醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理體系、推進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新及推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的需求較為迫切。

表2 醫(yī)院發(fā)展需求重要度

1.3.3 指標(biāo)遴選。根據(jù)定性與定量相結(jié)合原則、數(shù)據(jù)易得原則、外部政策監(jiān)測(cè)指標(biāo)優(yōu)先原則在文獻(xiàn)及政策中進(jìn)行指標(biāo)遴選，政策文件包括但不限于三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)、醫(yī)改監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系等。梳理指標(biāo)名稱、指標(biāo)性質(zhì)、指標(biāo)定義、指標(biāo)計(jì)算公式、指標(biāo)出處、指標(biāo)意義，指標(biāo)包括臨床路徑入徑率/出徑率、重點(diǎn)病種率及三、四級(jí)手術(shù)占比、每百名衛(wèi)技人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)、內(nèi)部控制管理、日間手術(shù)占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)、電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)、患者滿意度、員工滿意度、CMI、DRGs組數(shù)、藥占比、耗材占比、成本控制率、全面預(yù)算管理、住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考核通過(guò)率[4]，見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核優(yōu)化指標(biāo)

1.3.4 構(gòu)建“績(jī)效考核”質(zhì)量屋。應(yīng)用QFD展開(kāi)技術(shù)，建立政策、患者及醫(yī)院需求和績(jī)效優(yōu)化因素二維關(guān)系矩陣并進(jìn)行評(píng)分，將定性評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為定量評(píng)價(jià)，進(jìn)一步確定需求與績(jī)效優(yōu)化因素間的強(qiáng)弱關(guān)系[5]。完成績(jī)效優(yōu)化因素間的交叉矩陣及外部競(jìng)爭(zhēng)力矩陣，得出本次績(jī)效改進(jìn)的主要因素為三、四級(jí)手術(shù)占比、重點(diǎn)病種率、患者滿意度及成本控制率，見(jiàn)圖2。

圖2 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系優(yōu)化質(zhì)量屋

1.3.5 對(duì)標(biāo)國(guó)家標(biāo)桿。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部將本院?？浦攸c(diǎn)病種及手術(shù)數(shù)據(jù)與上海市3家三級(jí)甲等兒童?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)定期進(jìn)行匯總分析。定期深入臨床，同臨床科室的醫(yī)生分享數(shù)據(jù)、分析結(jié)果，共同挖掘出數(shù)據(jù)背后反映的問(wèn)題，探索改善病種收入結(jié)構(gòu)、提高科室效能的方法。

1.4 應(yīng)用

根據(jù)本次績(jī)效考核改進(jìn)主要因素，更新、梳理重點(diǎn)病種和手術(shù)分級(jí)目錄，重新測(cè)算成本控制率基數(shù)，將麻醉科疑難度分級(jí)改用國(guó)際通用的ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將患者滿意度納入醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考評(píng)體系，應(yīng)用于醫(yī)院臨床、醫(yī)技、門診及職能系列科室，做到所有科室全覆蓋。相關(guān)職能部門每月進(jìn)行考核，下達(dá)反饋，以指標(biāo)數(shù)據(jù)為支撐，指導(dǎo)科室提質(zhì)增效，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理成效。

2 結(jié)果

2.1 三、四級(jí)手術(shù)占比有所提升

對(duì)2019年及2021年醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比進(jìn)行縱向比較，在績(jī)效考核體系優(yōu)化前后，我院三、四級(jí)手術(shù)占比有所提升，見(jiàn)表4，2019年三、四級(jí)手術(shù)占比為66.61%，2021年為76.29%，對(duì)2019年與2021年不同月份三、四級(jí)手術(shù)占比進(jìn)行對(duì)比，可見(jiàn)2021年三、四級(jí)手術(shù)占比整體情況高于2019年，表明醫(yī)院手術(shù)疑難度有所增加。

表4 醫(yī)院2019年、2021年月度三、四級(jí)手術(shù)占比（%）

將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)得方差齊，且t檢驗(yàn)結(jié)果P=0.004，＜0.05，說(shuō)明三、四級(jí)手術(shù)占比提升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)基于質(zhì)量功能展開(kāi)技術(shù)優(yōu)化的績(jī)效管理體系有效提升了三、四級(jí)手術(shù)占比，見(jiàn)表5。

表5 2019年與2021年三、四級(jí)手術(shù)占比比較（%，±s）

表5 2019年與2021年三、四級(jí)手術(shù)占比比較（%，±s）

年份 三、四級(jí)手術(shù)占比 t值 P值2019 66.61±8.05 -4.006 0.004 2021 76.29±2.28

2.2 重點(diǎn)疾病率有所上升

對(duì)2019年及2021年醫(yī)院重點(diǎn)疾病率進(jìn)行縱向比較，在績(jī)效考核體系優(yōu)化之后，我院重點(diǎn)疾病率有所提升，2019年重點(diǎn)疾病占比為58.56%，2021年為58.94%，見(jiàn)表6。對(duì)2019年與2021年不同月份重點(diǎn)疾病率進(jìn)行對(duì)比，可見(jiàn)2021年重點(diǎn)疾病率整體情況高于2019年，表明醫(yī)院病種疑難度有所增加，見(jiàn)表7。

表6 2019年與2021年重點(diǎn)疾病率比較（%，±s）

表6 2019年與2021年重點(diǎn)疾病率比較（%，±s）

年份 重點(diǎn)疾病率 t值 P值2019 58.56±1.85 -0.154 0.000 2021 58.94±8.42

表7 醫(yī)院2019年、2021年月度重點(diǎn)疾病率（%）

2.3 患者滿意度有所提升

對(duì)2019年到2021年醫(yī)院患者滿意度進(jìn)行縱向比較，在績(jī)效考核體系優(yōu)化之后，我院患者滿意度有所提升，2019年患者滿意度為89.6%，2020年為95.6%，2021年為96.0%。

3 討論

3.1 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系的優(yōu)化應(yīng)注重科學(xué)性

在優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系的過(guò)程中，使用何種技術(shù)路線具有關(guān)鍵意義。質(zhì)量功能展開(kāi)是較為成熟的改進(jìn)方法，可指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。首先指標(biāo)的選擇應(yīng)遵循科學(xué)性，切勿隨意堆砌指標(biāo)進(jìn)行考核，也不能憑感覺(jué)想指標(biāo)進(jìn)行考核。其次，各矩陣的建立應(yīng)結(jié)合醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略、緊扣政策文件要求，注重各項(xiàng)指標(biāo)間的邏輯關(guān)系，以達(dá)到事半功倍的效果。最后，將數(shù)據(jù)與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行對(duì)比分析，定期深入臨床，同臨床科室的醫(yī)生分享數(shù)據(jù)、分析結(jié)果，共同挖掘出數(shù)據(jù)背后反映的問(wèn)題，探索提高科室效能的方法，形成績(jī)效改進(jìn)閉環(huán)。

3.2 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系的優(yōu)化應(yīng)注重多元和協(xié)同性

在績(jī)效優(yōu)化前期，醫(yī)院相關(guān)職能部門，包括但不限于運(yùn)營(yíng)管理部、質(zhì)控辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門急診辦公室、醫(yī)院感控辦公室等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)政策及戰(zhàn)略目標(biāo)，成立績(jī)效優(yōu)化工作小組，協(xié)同配合分析醫(yī)院當(dāng)前運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，多次調(diào)研、討論，制定績(jī)效優(yōu)化方案。在明確工作核心后，由醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部牽頭相關(guān)職能科室，對(duì)績(jī)效考核優(yōu)化因素進(jìn)行“質(zhì)量屋”的構(gòu)建，梳理指標(biāo)名稱、指標(biāo)性質(zhì)、指標(biāo)定義、指標(biāo)計(jì)算公式、指標(biāo)出處、指標(biāo)意義，協(xié)同完成績(jī)效優(yōu)化因素間的關(guān)系矩陣、交叉矩陣及外部競(jìng)爭(zhēng)力矩陣，找出績(jī)效優(yōu)化因素，并進(jìn)行督導(dǎo)落實(shí)。

3.3 醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系的優(yōu)化應(yīng)注重規(guī)則一致性

數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取及精準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)，有賴于醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院信息系統(tǒng)與績(jī)效系統(tǒng)的鏈接是實(shí)施有效績(jī)效管理的關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)自動(dòng)化收集、加工處理，并且確保信息的準(zhǔn)確、可靠和及時(shí)，是績(jī)效優(yōu)化測(cè)算的基石。無(wú)論是用于測(cè)算還是用于考核的數(shù)據(jù)都應(yīng)同一口徑，通過(guò)醫(yī)院大數(shù)據(jù)平臺(tái)加以支撐[6]，確保對(duì)考核指標(biāo)定義的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和數(shù)據(jù)來(lái)源的一致性。