陳妍霖 鄧瑋 陳幼花

為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，根據手術的風險性和復雜性，將手術級別由低到高分成四級。四級手術指的是技術難度大、手術過程復雜、手術風險指數較高的手術，四級手術的數量與醫(yī)院綜合診療技術能力密切相關[1]。2019年國家公立醫(yī)院績效考核全面啟動，出院患者四級手術被定為公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療質量功能定位指標，醫(yī)院四級手術例數被定為校正手術類指標得分的系數[2]，充分體現了四級手術在公立醫(yī)院績效考核中的重要性[3]。深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，公立醫(yī)院績效考核結果發(fā)現，醫(yī)院出院患者四級手術比例與同類醫(yī)院相比略有差距，因此，進行了專項研究分析和改進，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中的手術數據來源于醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system, HQMS)反饋的病案首頁數據，以及病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)中2021年所有出院患者的病案首頁數據明細。根據國家三級公立醫(yī)院績效考核標準，同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術者,按1人統(tǒng)計。

1.2 方法

通過病案檢索統(tǒng)計2021年1月—6月科室四級手術數據，進行現狀及原因分析。根據原因分析制定整改措施并組織實施，比較干預前后的四級手術量及手術占比，計算同比增長率、環(huán)比增長率，通過描述性統(tǒng)計分析評價干預效果。

1.3 根據數據分析制定并實施整改措施

（1）針對臨床醫(yī)生病案首頁填寫不準確的問題，由病案科牽頭，協(xié)助臨床科室，對照國家臨床版3.0四級手術目錄，復核手術記錄，核查是否存在四級手術漏填、漏報現象。通過復核手術記錄發(fā)現，臨床科室醫(yī)生將腦內血腫清除術（四級手術）填寫為顱內血腫清除術（非四級手術）、經導管顱內血管瘤彈簧圈栓塞術（四級手術）填寫為經導管顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術（非四級手術）、內鏡下肺病損激光切除術（四級手術）填寫為肺病損氬氦刀冷凍術（非四級手術），且普遍存在病歷記錄中有行胸腔鏡檢查，但病案首頁卻未填寫的情況。通過臨床醫(yī)生與編碼員通力合作，共同復核手術記錄，提高了醫(yī)院病案首頁填報的準確率，同時也為雙方提供了相互交流學習的機會。

（2）針對醫(yī)院臨床科室醫(yī)生因不熟悉國家臨床版3.0四級手術目錄而出現病案首頁填寫不準確的問題，自2021年8月起，由醫(yī)務科牽頭，聯(lián)合病案科、醫(yī)保物價科到臨床科室開展一對一手術目錄的培訓。同時對編碼員同步開展專項培訓，要求編碼員不斷學習臨床專科知識，提高結合病歷內容核查首頁信息的能力。

（3）醫(yī)院制定四級手術績效獎勵實施方案，規(guī)定在未發(fā)生手術并發(fā)癥、非計劃再次手術等情況的前提下，臨床科室每開展1例四級手術給予績效獎勵1 000元,由科室對手術醫(yī)生及主管醫(yī)生進行二次分配；同時鼓勵臨床科室積極開展新技術、新項目，每開展1項符合國家四級手術目錄的新技術、新項目，給予績效獎勵1 800元。通過績效獎勵，最大程度地調動全體醫(yī)務人員的積極性與主動性。

（4）通過提高手術科室門診數量，增加相關科室專家出門診頻率，規(guī)定門診醫(yī)生必須參與科室的業(yè)務學習和質控工作會議，了解科室醫(yī)療技術的最新進展。同時對于常見病、診斷明確及病情穩(wěn)定的慢性病患者，下轉至各社區(qū)健康服務中心，落實三級醫(yī)院功能定位。醫(yī)院規(guī)定：醫(yī)院住院部下轉患者，社區(qū)健康服務中心醫(yī)生完成接診，獎勵專科科室100元/人次，獎勵社區(qū)健康服務中心75元/人次；醫(yī)院門診下轉患者，社區(qū)健康服務中心醫(yī)生完成接診，獎勵?？瓶剖?0元/人次，獎勵社區(qū)健康服務中心50元/人次。

（5）針對四級手術項目開展比例較低的問題，醫(yī)院在人才引進、設備采購、科室規(guī)模設計等方面以開展四級手術為優(yōu)先條件，通過推進優(yōu)勢學科發(fā)展帶動相關學科和輔助科室的發(fā)展。醫(yī)院通過深圳市龍華區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)高層次人才引進渠道，引進脊柱外科、甲乳外科、病理科、超聲科等科室學科帶頭人，以強?？?、大綜合為目標，發(fā)展輔助科室為?？铺峁┟鞔_的診斷結果，促進醫(yī)院診療技術能力的不斷發(fā)展，提高醫(yī)院對疑難重癥患者的救治能力。

（6）在學科建設方面，醫(yī)院依托深圳市“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”[4]，引進了上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院時海波教授帶領的耳內科團隊、四川大學華西醫(yī)院田衛(wèi)東教授帶領的口腔全科數字化精準醫(yī)療團隊、中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院劉新峰教授帶領的神經內科團隊。2021年，“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”團隊專家在醫(yī)院共進行門診診療1 153人次，查房4 042次，會診780人次，開展新技術7項，指導開展四級手術413例，明顯加強了各依托科室的?？萍夹g力量。

（7）加強了對?？?、專家的對外宣傳。醫(yī)院成立了宣傳科，通過公眾微信平臺、抖音公眾號、醫(yī)院網站等官方平臺不斷推送名醫(yī)名家、經典病例介紹，同時鼓勵全院員工在微信平臺推送相關短文、鏈接，營造集聚名醫(yī)(名科)、名醫(yī)院的良好環(huán)境，不斷擴大醫(yī)院在周邊的社會影響。

2 結果

2.1 2021年1月—6月四級手術數據分析

國家臨床版3.0四級手術操作編碼(ICD-9-CM3)共1 995項術式，按手術項目（編碼）統(tǒng)計，2021年1月—6月醫(yī)院開展術式197項，占比為9.87%，未開展1 798項，占比為90.13%，項目開展比例較低。

根據病案首頁數據統(tǒng)計，2021年1月—6月科室自行填報的四級手術共1 103例。按照國家臨床版3.0四級手術操作編碼(ICD-9-CM3)統(tǒng)計，2021年1月—6月醫(yī)院實際開展的四級手術574例，較科室自行填報少529例。臨床科室對國家四級手術目錄內容不熟悉導致手術編碼填寫不準確，其中：脊柱外科、心胸血管外科、神經外科通過國家臨床版3.0統(tǒng)計出的四級手術量大于或等于科室填報的四級手術量；其他科室通過國家臨床版3.0統(tǒng)計出的四級手術量均小于科室填報的數據。數據差異較大的科室有：心血管內科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、手外科。2021年1月— 6月心血管內科自行填報的四級手術主要是：經皮冠狀動脈腔內血管成形術、經皮冠狀動脈球囊擴張成形術。按照國家臨床版3.0四級手術操作編碼(ICD-9-CM3)統(tǒng)計，醫(yī)院心血管內科已開展的四級手術術式僅有心臟射頻消融術7例。

2.2 復核手術記錄前后四級手術數據對比

醫(yī)務科、病案科、醫(yī)保物價科及各手術科室對2021年1月— 6月出院患者四級手術記錄進行復核，核查是否存在漏填、漏報四級手術的情況。復核后四級手術由574例增加至681例，通過復核糾正了統(tǒng)計上的錯誤。見表1。

表1 2021年1月—6月四級手術記錄復核前后數據對比（例）

2.3 2021年四級手術數量增長情況

（1）公立醫(yī)院績效考核數據顯示，醫(yī)院出院患者四級手術占比由2020年的6.41%增長至2021年的8.04%。2021年醫(yī)院出院患者四級手術共1 601例，較2020年同比增長50.6%。

（2） 2021年1月— 6月醫(yī)院出院患者四級手術占比為7.5%，2021年7月—12月出院患者四級手術占比為8.5%，增長了1個百分點。下半年出院患者四級手術共920例，較上半年環(huán)比增長35.1%。

（3）通過實施一系列干預措施，2021年四季度醫(yī)院出院患者四級手術例數為526例，占比為9.7%，較2020年同期增長70.8%。

3 討論

3.1 以提高病案首頁質量為基石

國家三級公立醫(yī)院績效考核中有26個監(jiān)測指標，其中7個指標的數據通過病案首頁直接獲取。因此，病案首頁是醫(yī)院醫(yī)療質量安全評價的重要數據來源[5]，病案首頁填寫不規(guī)范直接影響醫(yī)院對醫(yī)療質量安全的評價[6]。因此，醫(yī)院須對臨床醫(yī)生及編碼員開展專項培訓，加強臨床醫(yī)生對手術編碼相關知識及病歷規(guī)章制度的學習，同時增加編碼員對臨床知識的了解并提高其手術分類編碼的熟練程度。醫(yī)生熟悉?？剖中g操作過程，編碼員熟悉各類手術編碼，編碼員與臨床醫(yī)生通力合作有助于提高病案首頁填寫的準確性，因此，應加強編碼員與臨床醫(yī)生的溝通交流，以提高手術科室病案首頁質量[7]。醫(yī)生與編碼員密切合作可避免臨床科室四級手術漏填、漏報，編碼員錯編、錯套，手術名稱與手術記錄不一致等情況，以保證考核數據客觀、真實[8]，從而助力進一步引導科室功能定位，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。

3.2 以雙向轉診為導向

醫(yī)院是區(qū)屬三級甲等醫(yī)院，公立醫(yī)院績效考核結果發(fā)現，四級手術開展情況較同類醫(yī)院略有差距，可開展的四級手術項目較少。根據《國務院辦公廳關于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》等文件精神，三級甲等醫(yī)院應主要收治疑難復雜和危急重癥患者，逐步下轉常見病、多發(fā)病患者和疾病穩(wěn)定期、恢復期患者。醫(yī)院有38家社區(qū)健康服務中心，社區(qū)醫(yī)療資源相對豐富，合理調整醫(yī)院本部門診出診醫(yī)生人員結構，增加手術科室門診醫(yī)生出診量，有助于引導患者小病、慢病去社區(qū)健康服務中心，大病、危重病和疑難病到醫(yī)院就診[9]。

3.3 以學科建設為中心

學科建設是提升醫(yī)院區(qū)域影響力的關鍵，是一所醫(yī)院的核心競爭力。醫(yī)院根據《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南》進行醫(yī)院規(guī)劃設置[10]，采取了開展關鍵醫(yī)療技術、提升醫(yī)療服務能力、依托“醫(yī)療衛(wèi)生三名工程”團隊、引進學科帶頭人及技術骨干等一系列措施，以重大疾病臨床需求為導向進行臨床專科建設。目前醫(yī)院正處于學科建設的發(fā)展階段，評價機制尚未完善，需建立更完善的?？瓶己酥笜思霸u價標準，評價體系建立應充分調動每一位工作人員的積極性。同時加強對?？茖＜业男麄鳎粩辔苓吇颊咔皝砭歪t(yī)，提高醫(yī)院影響力。

實踐證明，發(fā)展學科建設、改革績效激勵機制、加強病案首頁質量管理等措施可有效提升醫(yī)院四級手術量，有利于落實國家分級診療政策，推進醫(yī)院高質量發(fā)展。