陳璠璠 陶思琪 李雅珺 歐陽(yáng)軍

【摘 要】目的：探討LAC與IVC在創(chuàng)傷性休克患者早期診斷有效性分析。方法：前瞻性隊(duì)列研究2019年9月—2020年12月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的創(chuàng)傷性休克患者88例。根據(jù)治療后是否休克，分為穩(wěn)定組（S組）和不穩(wěn)定組（NS組）。采用受試者工作特征曲線(xiàn)及曲線(xiàn)下面積判斷各指標(biāo)的預(yù)測(cè)意義。結(jié)果：治療前，兩組LAC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；NS組RVI大于S組，IVCmax、IVCmin小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，NS組LAC、RVI大于S組，IVCmax、IVCmin小于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；RVI預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性休克患者早期ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.797，RVI聯(lián)合LAC預(yù)測(cè)（AUC）為0.815。結(jié)論：基線(xiàn)水平的LAC對(duì)創(chuàng)傷休克患者早期有一定預(yù)測(cè)能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義更大；RVI聯(lián)合LAC較單RVI評(píng)估創(chuàng)傷休克早期有意義。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷性休克；下腔靜脈直徑；乳酸；呼吸變異指數(shù)

Effectiveness of LAC and inferior Vena cava diameter in early diagnosis of traumatic shock

CHEN Fanfan1， TAO Siqi1， LI Yajun1， OU Yangjun2

1.Shihezi University， Shihezi Xinjiang 832000， China；2.Emergency Department， First Affiliated Hospital， Shihezi University， Shihezi Xinjiang 832000， China

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy of LAC and IVC in the early diagnosis of traumatic shock. Methods：A prospective cohort study was conducted in 88 patients with traumatic shock from September 2019 to December 2020 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University.According to whether there was shock after treatment， they were divided into stable group （S group） and Unstable Group （NS group） . The subject’s working characteristic curve and the area under the curve were used to judge the predictive significance of each index. Results：There was no significant difference in LAC between the two groups before treatment（P>0.05）； RVI of NS group was larger than that ofS group， and IVCmax and IVCmin were smaller than those of Sgroup（P<0.05）；LAC and RVI in NS group were greater than those in S group， and IVCmax and IVC min were smaller than those in S group after treatment， the difference was significant（P<0.05）；The area under ROC curve （AUC） predicted by RVI was 0.797， and that predicted by RVI combined with LAC was 0.815. Conclusion： LAC at baseline level can predict the early stage of traumatic shock，and dynamic monitoring is of greater significance； RVI combined with LAC is more significant than RVI alone in evaluating the early stage of traumatic shock.

【Key？Words】Traumatic shock； Inferior Vena Cava diameter； Lactic acid；Respiratory variability index

創(chuàng)傷會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度的損害，創(chuàng)傷性休克是其早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，且是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者早期死亡的主要原因之一[1]。因此，創(chuàng)傷性休克患者早期識(shí)別至關(guān)重要。近年來(lái)，監(jiān)測(cè)下腔靜脈直徑變化程度對(duì)危重病患者診療已成為熱門(mén)話(huà)題。但是單純的下腔靜脈直徑反映血容量有一定局限性，需聯(lián)合其他指標(biāo)[2]，基于以上背景，本研究旨在探討下腔靜脈直徑在創(chuàng)傷性休克患者早期診斷的價(jià)值，盡早識(shí)別休克患者，盡早啟動(dòng)液體復(fù)蘇，從而降低不良事件的發(fā)生和死亡率；同時(shí)也為床旁超聲監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性休克患者病情提供依據(jù)。本研究如下。

1.1 病例來(lái)源與分組

采用前瞻性隊(duì)列研究，選取2019年9月至2020年12月于我院就診的創(chuàng)傷性休克患者88例。根據(jù)治療后是否仍休克，分為S組和NS組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范》創(chuàng)傷性休克早期患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重心肺功能疾病影響血流動(dòng)力學(xué)者；需要機(jī)械通氣者；腹腔內(nèi)有占位；下腔靜脈支架或?yàn)V器置入；年齡小于18歲者。

1.4 資料收集

收集所有納入患者的臨床資料（性別、年齡、身高、體重、BMI、診斷）、治療前后乳酸（LAC）、下腔靜脈直徑最大值（IVCmax）、下腔靜脈直徑最小值（IVCmin）。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院使用的是Hitachi Aloka Noblus便攜式超聲儀，S21探頭，頻率1-5MHz。

1.5 下腔靜脈直徑測(cè)量

在M模式下，距右心房2cm～3cm處測(cè)量呼氣末IVCmax及吸氣末IVCmin，計(jì)算呼吸變異指數(shù)（RVI）=（IVCmaxIVCmin）/IVCmax×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組治療前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

治療前后NS組RVI大于S組，IVCmax、IVCmin小于S組，治療后NS組LAC大于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在治療后都可見(jiàn)LAC、RVI較治療前減小，IVCmax、IVCmin較治療前增大，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線(xiàn)ROC曲線(xiàn)分析

結(jié)果顯示：RVI的曲線(xiàn)下面積為0.797，敏感度73.9%，特異性73.3%，界值39.2%，95%置信區(qū)間（0.731，0.862）；LAC曲線(xiàn)下面積為0.681，敏感度30.7%，特異性94.3%，界值4.9mmol/L，95%置信區(qū)間（0.601，0.706）；RVI聯(lián)合LAC曲線(xiàn)下面積0.815，敏感度81.8%，特異性67%，界值0.403，95%置信區(qū)間（0.735，0.877）。

乳酸是由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，參與糖代謝，作為中間產(chǎn)物，肝臟及腎臟的合成速度和代謝水平?jīng)Q定乳酸濃度水平的高低。在某些病理情況下，組織耗氧量增加，供氧小于需氧，供血氧失衡，造成體內(nèi)缺氧，進(jìn)一步引起乳酸升高。在休克時(shí)，血流灌注不足，組織耗氧量增加，常低氧血癥伴有高乳酸血癥。本研究發(fā)現(xiàn)LAC對(duì)休克早期患者有一定的預(yù)測(cè)能力，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義更大。林家聰[3]、王靈[4]等人通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)LAC水平不但能在早期反映機(jī)體缺氧的情況，亦能反應(yīng)出病情的嚴(yán)重程度，能及早發(fā)現(xiàn)組織氧灌注不足及休克狀態(tài)，從一定程度上可以判斷預(yù)后。

本研究結(jié)果與上述一致，可得出：IVCmax、IVCmin、RVI都可作為創(chuàng)傷失血性休克早期的識(shí)別標(biāo)志。我國(guó)學(xué)者研究[5]得知：健康人IVCmax與年齡呈負(fù)相關(guān)，與身高、體表面積呈正相關(guān)；IVCmin與年齡呈負(fù)相關(guān)，與身高呈正相關(guān)。健康人下腔靜脈直徑隨著身高的增高而升高。相比于健康人，休克患者下腔靜脈直徑還受到胸腹腔內(nèi)的壓力、腹圍、血管張力等影響，其敏感性及特異性相對(duì)較弱，相比RVI不受呼吸、胸腹腔壓力等因素的影響，比IVCmax、IVCmin更敏感隨血容量變化而變化。分析本研究可得知：對(duì)于自主呼吸的創(chuàng)傷性休克患者，對(duì)于早期識(shí)別RVI優(yōu)于IVCmax、IVCmin，且RVI聯(lián)合LAC較單RVI評(píng)估創(chuàng)傷休克早期有意義。

綜上所述，IVCmax、IVCmin、RVI都可作為創(chuàng)傷失血性休克早期的識(shí)別標(biāo)志，且RVI聯(lián)合LAC較單RVI評(píng)估創(chuàng)傷休克早期有意義，對(duì)于創(chuàng)傷性休克早期患者，做到早識(shí)別、早診斷、早復(fù)蘇，利于提高遠(yuǎn)期生存率，改善預(yù)后。

但本研究存在一些缺陷：首先樣本量較少，需后期加大樣本量進(jìn)一步研究，做到更為精準(zhǔn)判斷；其次創(chuàng)傷患者需進(jìn)一步病因分層，從多方位、多角度分析；再次超聲操作簡(jiǎn)單、便捷，但仍存在操作者個(gè)人因素導(dǎo)致的測(cè)量誤差，如使用超聲探頭時(shí)力度、測(cè)量時(shí)候的精準(zhǔn)、以及操作者習(xí)慣，這些情況無(wú)法完全避免，需改進(jìn)測(cè)量手段。

參考文獻(xiàn)

[1] 司俊.分析兩種補(bǔ)液方法院前急救治療創(chuàng)傷性休克的臨床效果[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019（3）：62，65.

[2] 李應(yīng)華.超聲監(jiān)測(cè)的下腔靜脈呼吸塌陷指數(shù) （cIVC） 在重癥腦卒中并發(fā)中樞性休克患者容量反應(yīng)性預(yù)測(cè)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（23）：3867-3869.

[3] 林家聰，林明強(qiáng)，呂有凱，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸評(píng)估失血性低血容量性休克病人預(yù)后的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018（13）：1932-1934.

[4] 王靈，楊勇靈，王萬(wàn)靈. 乳酸與中心靜脈血氧飽和度的比值對(duì)休克患者病情的判斷價(jià)值[J].天津醫(yī)藥，2016，44（3）：360-362.

[5] 楊帆，劉慶春，陳巧珠.超聲測(cè)量健康人群下腔靜脈內(nèi)徑與個(gè)體因素的相關(guān)性分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2016，14（4）：420-422.