潘 莉，王煥程，何 珍，徐賀朋，張孟娟，王洪雙，劉佳志，王 箏，王香婷

(1. 河北中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院，河北 石家莊 050200；2. 河北省中西醫(yī)結(jié)合肝腎病證研究重點實驗室，河北 石家莊 050091；3. 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

IgA腎病是我國最常見的慢性腎臟病，約占原發(fā)性腎小球疾病的45%。本病多呈慢性進行性發(fā)展，10～20年內(nèi)有20%～40%的患者發(fā)展為終末期腎病。IgA腎病的病因及發(fā)病機制尚不明確，迄今無統(tǒng)一的治療方案。臨床上防治IgA腎病的措施主要包括控制血壓，改善微循環(huán)，降低蛋白尿、血尿以及對癥治療等，但存在用藥種類繁多、不良反應(yīng)大等問題，且在控制癥狀方面臨床效果滿意度較低。中醫(yī)藥治療IgA腎病具有辨證論治、方法靈活、療效顯著的優(yōu)勢，成為近年來IgA腎病治療的有效手段。趙玉庸教授多年從事慢性腎臟病的臨床研究工作，根據(jù)IgA腎病患者臨床癥狀及所做腎穿刺病理，提出“氣虛絡(luò)瘀”為IgA腎病病機，臨床采用益氣活血通絡(luò)法治療本病，收到較好的治療效果。本研究以益氣活血通絡(luò)中藥治療IgA腎病，觀察該方在降低尿蛋白及尿紅細胞數(shù)，減輕患者臨床癥狀等方面的作用。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①腎活檢確診的原發(fā)性IgA腎病，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]中相關(guān)標準辨證為氣虛血瘀型；②年齡18～60歲；③尿蛋白定量<2 g/24 h；④腎功能正常；⑤2周內(nèi)未使用過免疫抑制劑及中藥；⑥簽署知情同意書。以上必須全部具備，方能入選本研究。

1.2排除標準 ①紫癜性腎炎等繼發(fā)性疾病者；②因任何原因不能耐受服用研究所用藥物者；③有出血傾向者；④有嚴重感染者；⑤有精神疾患者；⑥正在接受其他臨床試驗研究者。以上必須全部為否，方能入選本研究。

1.3一般資料 收集2018年1月—2021年1月在河北中醫(yī)學院門診部、河北省中醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診且符合上述標準的氣虛血瘀型IgA腎病患者120例，將其按就診順序隨機分為2組。對照組60例，其中男32例，女28例；年齡18～40(32.6±6.9)歲；病程(18.9±6.6)個月。治療組60例，男34例，女26例；年齡20～41(30.6±8.9)歲；病程(16.1±9.6)個月。2組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學院倫理委員會審核通過(YXLL2020018)。

1.4治療方法 2組患者均予以1個月基礎(chǔ)治療：給予健康宣教，適當休息，減少鈉鹽、脂肪攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；血壓增高者，降壓藥選用非血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥，使血壓降至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；血脂異常予降脂藥；同時根據(jù)患者病情予支持對癥等治療。

1.4.1對照組 在基礎(chǔ)治療同時加服坎地沙坦酯片(天津武田藥品有限公司，國藥準字J20150085)，每次8 mg，每天1次。以3個月為1個療程，中間休息1周，共治療2個療程(6個月)。

1.4.2治療組 在基礎(chǔ)治療同時加服益氣活血通絡(luò)方。處方：黃芪30 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、龜板15 g、地龍12 g、烏梢蛇10 g、僵蠶10 g、丹參15 g、川芎10 g、金雀根15 g、積雪草30 g，水腫者加車前子、椒目、冬瓜皮等；腰痛者加杜仲、桑寄生、川斷等；血尿者加小薊、白茅根、茜草等，每日1劑，分早晚2次服。以3個月為1個療程，中間休息1周，共治療2個療程(6個月)。

1.5觀察指標 ①中醫(yī)癥狀積分：主要記錄水腫、血尿、腰膝酸痛、納差、疲乏無力、易感、舌象和脈象等。無癥狀計0分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)計1分，癥狀時輕時重或間斷出現(xiàn)計2分，癥狀重或持續(xù)出現(xiàn)計3分，舌脈見癥計3分。②實驗室指標：尿紅細胞計數(shù)、24 h尿蛋白定量、血清肌酐。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中慢性腎炎相關(guān)標準制定療效評定標準。完全緩解： 尿常規(guī)檢查紅細胞持續(xù)消失，尿蛋白陰性；顯效：尿蛋白減少≥50%，尿紅細胞持續(xù)減少≥50%；有效：尿蛋白持續(xù)減少≥25%～50%，尿紅細胞持續(xù)減少≥25%～50%；無效：尿蛋白或紅細胞無變化或加重。④安全性指標：血常規(guī)、肝功能、血脂、凝血功能、心電圖。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組治療后中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、血肌酐比較 治療組治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)與治療前及對照組治療后比較均明顯降低(P均<0.05) ；對照組治療后24 h尿蛋白定量與治療前比較明顯降低(P<0.05)，而尿紅細胞計數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療前后血肌酐比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、血肌酐比較

2.32組臨床療效比較 治療組治療后總有效率為88.33%，對照組總有效率為60.00%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療6個月后臨床療效比較 例(%)

2.42組安全性比較 2組治療期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，血常規(guī)、肝功能等安全性指標均正常。

3 討 論

IgA腎病病理表現(xiàn)是在腎小球系膜區(qū)有大量IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒樣沉積?；颊吲R床表現(xiàn)以血尿多見，可伴有蛋白尿，部分患者有水腫、腰痛等癥狀，遇感冒、勞累等誘因易反復(fù)發(fā)作。

西醫(yī)主要依據(jù)KDIGO指南修訂指導(dǎo)意見(2019年)[2]，通過控制鹽的攝入，采用ACEI和ARB類藥物控制血壓、保護腎功能的非免疫抑制治療和采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的免疫抑制方法治療，有一定療效，但有毒副作用，且療效有待提高。

中醫(yī)學無IgA腎病的病名，但從臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點來看，屬中醫(yī)“尿血”“腎風”等范疇。陳香美院士認為IgA腎病的中醫(yī)核心病機為正虛邪實，中醫(yī)辨證的流程應(yīng)首辨分期(急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期)，再辨主癥、次癥；先辨正虛，再辨邪實，提出IgA腎病由脾肺氣虛發(fā)展至脾腎陽虛的演變規(guī)律[3]。呂仁和教授在葉天士“腎絡(luò)”概念的基礎(chǔ)上，提出了“腎絡(luò)微型癥瘕”學說，治療以化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)為法。臨床以腎功能是否正常分期論治，正常者分風寒化熱入肺、胃腸濕熱、肝郁化火、氣陰兩虛4型，異常者分氣血陰虛、氣血陽虛、氣血陰陽俱虛3型；結(jié)合辨證論治、針對病因病機治療、辨病與辨證結(jié)合治療方法[4]。戴恩來教授基于臨床實踐和中醫(yī)理論提出慢性腎臟病“毒損腎絡(luò)”觀點，從毒邪論治，倡導(dǎo)解毒通絡(luò)，腎氣來復(fù)[5]。曹式麗教授認為腎絡(luò)虛滯和瘀滯是IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程中的共性規(guī)律，腎絡(luò)虛滯是主要病機，濕瘀阻絡(luò)作為其主要的病理產(chǎn)物則貫穿于疾病的始終，治療的根本在于保持腎絡(luò)通暢，采取活血通絡(luò)之藥，兼舉扶正理虛之法以達緩解血尿、治愈疾病的目的，并通過臨床研究證實活血通絡(luò)法可減輕IgA腎病患者臨床癥狀，有效降低患者的血肌酐水平，保護腎功能[6]。

趙玉庸教授多年從事腎臟病的臨床工作，對IgA腎病有獨到的認識，他認為本病多因感受風熱之邪或下焦?jié)駸嶂聼醾j(luò)，迫血妄行；或陰虛內(nèi)熱，虛火灼絡(luò)；或氣虛不固，血溢脈外，發(fā)為血尿[7]。蛋白尿多由于脾腎虧虛，失于統(tǒng)攝封藏，或濕熱下注，或瘀血阻絡(luò)，腎絡(luò)受損，致精微下瀉。本病反復(fù)發(fā)作，邪郁日久，化為毒邪，毒瘀絡(luò)脈，導(dǎo)致慢性腎衰竭。IgA腎病為本虛標實之證，氣虛為本，瘀血阻絡(luò)為標。腎絡(luò)瘀阻為貫穿IgA腎病始終的基本病機[8]。臨床在辨證論治基礎(chǔ)上治以益氣活血通絡(luò)之法，方用益氣活血通絡(luò)方(黃芪、炒白術(shù)、龜板、金雀根、積雪草、烏梢蛇、僵蠶、地龍、丹參、川芎等)。組方特點：①扶正祛邪，標本兼治；②多味蟲類藥并用以通絡(luò)，取其快捷之效。方中黃芪、白術(shù)、茯苓、龜板健脾補腎，扶助正氣，丹參、川芎、積雪草、金雀根、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇活血化瘀通絡(luò)以祛邪。黃芪味甘，性溫，入脾胃經(jīng)，為補益中氣要藥；白術(shù)性溫，味甘苦，炒用加強健脾益氣之功，茯苓甘淡，性平，健脾且能利水消腫，三藥合用健運脾氣，使氣血化生有源，正氣得充，促進血液運行，則血無凝滯；脾氣盛，則肺氣足，衛(wèi)表固，外邪無以侵襲；龜板補腎健骨，腎氣旺，則腎藏精、主水功能正常，則濕瘀之邪不生。臨床及實驗研究證實四藥具有增強機體免疫功能、降低尿蛋白、減少腎小球IgA沉積的作用[9-13]。IgA腎病患者腎穿刺病理可顯示腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、血小板聚集、纖維蛋白沉積等，丹參、川芎活血化瘀，可改善IgA腎病患者血液高凝、高黏狀態(tài)，減少腎臟微循環(huán)微血栓栓塞的危險[14-15]；積雪草清熱利濕、解毒消腫，主要化學成分積雪草苷能夠有效抑制系膜細胞的增殖和表達，減少細胞外基質(zhì)的沉積[16]，可抑制炎性因子表達，保護腎臟。金雀根清肺益脾、活血通脈，現(xiàn)代藥理研究認為其有調(diào)節(jié)免疫抑制及抗炎的作用[17]，臨床研究證實有較好的降低尿蛋白作用[18]。針對本病纏綿難愈，病邪深入絡(luò)脈之特性，方中運用多味通絡(luò)的蟲類藥物，藥性峻猛，入絡(luò)剔邪，直達病所，對于久病久瘀入絡(luò)，凝痰敗瘀混處絡(luò)中之證，療效相較草木藥物更佳；且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)僵蠶、地龍等蟲類藥有調(diào)節(jié)免疫功能及抗凝作用，可改善腎臟病理，減少尿蛋白[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，益氣活血通絡(luò)法治療IgA腎病患者有較好療效，能明顯減少尿蛋白及尿紅細胞，保護腎臟，無明顯不良反應(yīng)，下一步將擴大病例數(shù)，并進行其療效機制的探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。