董書桂,孫 波,劉偉然,孫映雪,王 巍

(唐山市婦幼保健院,河北 唐山 063000)

化膿性扁桃體炎是小兒常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，好發(fā)于4歲以上小兒，該癥起病較急，咽痛明顯，且易反復(fù)發(fā)作，若治療不及時或治療不當(dāng)，可引起局部及全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的健康和生長發(fā)育[1]。目前，臨床西醫(yī)治療多以抗生素、對癥支持治療為主，但近年來隨著耐藥菌株增加，導(dǎo)致該癥病情慢性持續(xù)、反復(fù)發(fā)作，形成慢性炎癥，并增加治療難度，總體治療效果不甚理想。中醫(yī)認(rèn)為，該癥多由外感風(fēng)熱或熱毒之邪，聚于咽喉，或肺胃之蘊(yùn)熱上攻，聚于喉部，使氣血雍滯而致病，因此臨床治療應(yīng)以清熱解毒、透散郁熱、消瘀排膿為治法[2]。耳為宗脈之所聚，通過耳穴壓豆物理刺激，可調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，以發(fā)揮改善癥狀的作用。本研究觀察了自擬化濁解毒湯聯(lián)合耳穴壓豆治療小兒化膿性扁桃體炎的療效及對疾病復(fù)發(fā)的影響，以為該病的治療提供新的辨治思路和方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中化膿性扁桃體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查確診。②臨床表現(xiàn)為高熱(體溫>38.5 ℃)、咽痛劇烈、吞咽困難，口渴；體檢可見扁桃體腫大、咽部充血，扁桃體表面黃白色膿點(diǎn)或膿苔，頸部淋巴結(jié)腫大；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增高。③均為反復(fù)發(fā)作患兒。④按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]辨證分型為熱毒壅盛證，癥見：咽痛、體熱，喉核急發(fā)紅腫疼痛，狀如乳蛾，舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。⑤年齡2～15歲。⑥病程<48 h。⑦患兒家屬均同意參加本研究，并對治療知情同意和簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；②合并中耳炎、心肌炎、扁桃體周圍膿腫、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性腎炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并肺炎、支氣管炎、喉炎其他類型呼吸道感染者；④耳穴部位存在炎癥、皮損、破潰等皮膚疾病而不宜耳穴壓豆治療者；⑤合并猩紅熱、手足口病等傳染性疾病者；⑥青霉素過敏及對本研究中藥方劑存在藥物過敏者；⑦入組前接受其他相關(guān)治療者。

1.3一般資料 本研究選取2019年7月—2020年4月唐山市婦幼保健院診治的180例化膿性扁桃體炎熱毒壅盛證患兒，將上述病例按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組90例，男48例，女42例；年齡2～14(7.9±1.4)歲；病程3～46(24.89±4.13)h。對照組90例，男46例，女44例；年齡3～15(8.1±1.6)歲；病程6～48(26.71±5.89)h。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)唐山市婦幼保健院倫理委員會審查通過(2019029001)。

1.4治療方法

1.4.1對癥治療 2組發(fā)熱患兒予物理降溫、退熱藥物等退熱對癥處理。

1.4.2對照組 予以常規(guī)抗感染治療，病情輕度者給予阿莫西林克拉維酸鉀(4∶1)分散片(東藥集團(tuán)沈陽施德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000720，規(guī)格：156.25 mg/片)口服，1～7歲1片/次，>7～12歲1.5片/次，>12歲2片/次，均3次/d，連續(xù)用藥7 d。病情中重度者給予注射用阿莫西林克拉維酸鉀(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H20058833，規(guī)格：0.6 g)30 mg/(kg·次)溶于50～100 mL氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日3～4次，連用7 d。

1.4.3觀察組 在對照組用藥基礎(chǔ)上予以自擬化濁解毒湯+耳穴壓豆治療。①自擬化濁解毒湯組方：魚腥草12 g、連翹9 g、薄荷9 g、僵蠶6 g、浙貝母9 g、大青葉12 g、赤芍7 g、蘆根12 g、甘草6 g，隨癥加減：咳嗽者加杏仁、前胡各8 g；大便干加生大黃(后下)5 g；鼻塞流涕加辛夷8 g；高熱者加半枝蓮、板藍(lán)根各10 g；咽喉腫痛甚者加射干5 g；頸淋巴結(jié)腫大者加夏枯草6 g；扁桃體潰爛明顯者加黃連1 g、敗醬草5 g；藥量隨個體差異調(diào)整，體重15 kg以下患兒藥量酌減。藥物為唐山市婦幼保健院中藥顆粒劑，100 mL開水沖化，分早、晚2次溫服，療程7 d。②耳穴治療選取耳垂8區(qū)、耳輪9區(qū)，壓豆貼敷好后，囑患兒及家長每日自行按壓3～5次，每次30～60 s，3～7 d更換1次，視實(shí)際情況而定，雙耳交替進(jìn)行貼敷。待療程結(jié)束后，仍繼續(xù)定期維持治療，維持治療方案：每周服用自擬化濁解毒湯2 d、耳穴治療1次，持續(xù)4周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 根據(jù)《兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南(2016年制定)》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，于治療7 d后評定療效。臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，扁桃體紅腫、咽痛消失，無膿點(diǎn)，血常規(guī)檢查正常，中醫(yī)癥狀積分降低≥90%；顯效：體溫正常，咽痛癥狀明顯改善，扁桃體紅腫明顯消退，咽部膿性分泌物明顯減少，血常規(guī)檢查接近正常，中醫(yī)癥狀積分降低>60%～89%；有效：體溫正常，扁桃體紅腫、咽痛有所減輕，咽部膿性分泌物有所減少，血常規(guī)有所改善，中醫(yī)癥狀積分降低40%～60%；無效：治療7 d后，癥狀、體征、血常規(guī)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，中醫(yī)癥狀積分降低<40%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2病情改善時間 記錄2組退熱時間、咽部膿點(diǎn)消失時間、咽痛消失時間、扁桃體消腫時間。

1.5.3血清學(xué)指標(biāo) 分別于治療前、治療7 d后取清晨空腹肘部靜脈血，常規(guī)制備后取上清液，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司提供的BC-5500型全自動血細(xì)胞分析儀，檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比，采用速率散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.5.4復(fù)發(fā)率 隨訪1年，比較2組病情復(fù)發(fā)次數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間差異比較采用2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率為92.2%明顯高于對照組的78.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組化膿性扁桃體炎患兒治療7 d后臨床療效比較 例(%)

2.22組癥狀改善時間比較 觀察組治療后扁桃體消腫時間、膿點(diǎn)消失時間、咽痛消失時間及退熱時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組化膿性扁桃體炎患兒癥狀改善時間比較

2.32組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組化膿性扁桃體炎患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.42組病情復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年，觀察組病情復(fù)發(fā)(2.15±0.72)次，明顯少于對照組的(8.36±0.85)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.365，P<0.05)。

3 討 論

據(jù)相關(guān)調(diào)查研究報道，小兒化膿性扁桃體炎多因細(xì)菌感染所致，部分見細(xì)菌、病毒混合感染，該病易反復(fù)發(fā)作[7]。分析是由于小兒機(jī)體免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，防御機(jī)制不健全，使小兒抵抗病原體的能力相對較弱，由此成為反復(fù)性化膿性扁桃體炎易感高危人群[8]?；純航?jīng)積極治療后可獲得痊愈，但若治療不及時或治療不當(dāng)，往往會由化膿性扁桃體炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁员馓殷w炎，病原體可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，并由此可引發(fā)肺炎、心肌炎、急性腎小球腎炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患兒的生命安全[9]。目前，臨床針對小兒化膿性扁桃體炎多采用青霉素類或頭孢類抗生素及對癥支持治療，但受限于抗生素耐藥性、過敏體質(zhì)及藥物毒副反應(yīng)等問題，使抗生素治療效果不甚滿意，導(dǎo)致患兒的臨床癥狀及體征改善較為緩慢，易致使病情慢性持續(xù)不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)[10]。因此，尋找新型有效的治療方案則具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

中醫(yī)將小兒化膿性扁桃體炎稱為“爛乳蛾”，多因外感風(fēng)熱外邪，從口鼻而入，熱毒直侵喉部[11]；或因小兒脾胃虛弱無力，嗜好膏粱厚味，蘊(yùn)積化熱，脾胃火熱熾盛上犯咽喉，內(nèi)外合邪聚于喉部，使氣血壅滯，咽喉受灼而致喉核紅腫疼痛，熱盛肉腐化為癰膿，因此臨床治療應(yīng)以清熱解毒、透散郁熱、消瘀化濁為治療原則[12-13]。本研究采用自擬化濁解毒湯治療，該組方中重用魚腥草為君，主入肺經(jīng)，清熱解毒、消癰排膿；臣以薄荷、連翹疏風(fēng)清熱兼能利咽、消腫散結(jié)；大青葉、赤芍清熱涼血、活血祛瘀；僵蠶化痰散結(jié)，兼能止痙以防小兒高熱驚厥；浙貝母清熱散結(jié)兼能止咳化痰，以防病情下延至氣管支氣管；蘆根為佐藥，入肺胃經(jīng)，清熱生津利尿，使壅聚之熱自小便而出；甘草為使調(diào)和諸藥。全方配伍共奏清熱解毒、消腫利咽、化瘀透膿、散結(jié)止痛之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，魚腥草等清熱解毒之藥可抑制革蘭陽性菌及陰性菌，具有廣譜抗菌、抗病毒、抗變態(tài)反應(yīng)之效，對金黃色葡萄球菌、流感病毒等具有顯著抑制作用，能增加白細(xì)胞吞噬能力，提高機(jī)體免疫功能[14]；蘆根、連翹等清熱之藥可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞亢進(jìn)，發(fā)揮解熱作用，且具有一定的抑菌和殺菌作用[15]；赤芍等活血化瘀之藥可改善局部血供和微循環(huán)[16]；甘草的活性成分具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎、抗?jié)兊茸饔?，且對T淋巴細(xì)胞亞群有非選擇性非平衡性抑制作用，可抑制IgE抗體形成[17]。

中醫(yī)認(rèn)為，耳與督脈為經(jīng)脈之聚所，十二經(jīng)均通于此，并與臟腑之間有表里關(guān)系[18]。本研究通過耳穴貼壓治療，通過壓迫耳垂8區(qū)、耳輪9區(qū)，刺激耳穴絡(luò)脈的通調(diào)傳導(dǎo)作用，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，通過耳穴貼壓治療小兒化膿性扁桃體炎可能通過刺激體表感受神經(jīng)，反向性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)，改變中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體的調(diào)節(jié)和控制作用，并可改變體內(nèi)化學(xué)過程，促進(jìn)新陳代謝，加速毒素排泄、利于炎性滲出物吸收，以加速臨床癥狀改善[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，退熱時間、膿點(diǎn)消退時間、咽痛消失時間及扁桃體消腫時間均短于對照組，治療后血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP水平均低于對照組，隨訪1年復(fù)發(fā)次數(shù)少于對照組。結(jié)果提示，相較于常規(guī)西醫(yī)治療，自擬化濁解毒湯聯(lián)合耳穴壓豆治療能取得更為滿意的臨床療效，有助于縮短癥狀改善時間，且利于降低全身炎癥反應(yīng)，減少疾病反復(fù)發(fā)作，有較高應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。