劉化琛，魏玉叢，張誠誠，張 潔

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

支氣管哮喘以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,并常伴有可變的呼氣氣流受限。我國自1990年起全國兒童哮喘防治協(xié)作組共進(jìn)行了3次大規(guī)模的中國城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，0～14歲兒童哮喘患病率1990年為0.9%，2000年為1.5%，2010年為3.02%，近20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想,仍有近1/3患兒未得到及時(shí)和準(zhǔn)確診斷，當(dāng)前研究證明，氣道炎癥、氣道高反應(yīng)存在于哮喘各個(gè)時(shí)期，即使是緩解期患兒癥狀消失或偶有發(fā)作，其氣道炎癥和氣道高反應(yīng)狀態(tài)依然潛伏于里，成為持續(xù)的損傷因素，這對(duì)于哮喘控制、穩(wěn)定療效是極其不利的，因此對(duì)哮喘緩解期進(jìn)行治療能夠更好地改善患兒生活質(zhì)量，對(duì)穩(wěn)定療效具有重要現(xiàn)實(shí)意義。西藥在控制哮喘急性發(fā)作方面的優(yōu)勢(shì)是目前中醫(yī)藥所不及的，但發(fā)作期有中醫(yī)藥的參與療效更理想，而對(duì)緩解期的治療，中醫(yī)藥比西藥更有優(yōu)勢(shì)和潛力。本研究根據(jù)哮喘緩解期的特點(diǎn),采用參術(shù)平哮方聯(lián)合推拿治療小兒肺脾氣虛型哮喘，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》制定，所有患兒均處于臨床緩解期。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2018年《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮喘( 修訂) 征求意見稿》[2]及全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[3]中哮喘緩解期肺脾氣虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)感冒，氣短自汗，咳嗽痰稀，神疲懶言，倦怠乏力，面白少華或萎黃，形瘦納差，肌肉松軟，大便溏，舌質(zhì)淡胖、苔薄白， 脈細(xì)軟，指紋淡。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并處于緩解期；②年齡6～12歲；③納入前1個(gè)月內(nèi)未使用過中西藥等免疫調(diào)節(jié)劑；④患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患兒；②已知對(duì)本研究中的藥物過敏者；③正在參加其他臨床試驗(yàn)者；④治療過程中哮喘發(fā)作,應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑仍得不到緩解,需口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素進(jìn)一步治療者；⑤存在皮損不適宜推拿治療者。

1.4一般資料 選擇2018年12月—2020年7月就診于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科門診的哮喘緩解期患兒80例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組與對(duì)照組各40例。2組患兒性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性，見表1。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(2019-KY-056)。

表1 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒一般資料比較

1.5治療方法 對(duì)照組根據(jù)GINA方案常規(guī)給予丙酸氟替卡松吸入氣霧劑(西班牙Glaxo Wellcome SA公司，注冊(cè)證號(hào)H20130189)每次100 μg，每日2次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合參術(shù)平哮方口服和小兒推拿治療。參術(shù)平哮方組成：太子參8～12 g、白術(shù)8～12 g、陳皮6～10 g、茯苓8～12 g、清半夏6～8 g、山藥8～12 g、薏苡仁10～12 g、炒枳殼6～9 g、桔梗6～10 g、郁金8～10 g、莪術(shù)3～6 g、防風(fēng)8～10 g、黃芪8～10 g、僵蠶8～10 g、桃仁6～8 g、甘草3 g。辨證加減：汗多者加煅龍骨、煅牡蠣；常有噴嚏流鼻涕者加辛夷；咽喉不利者加蟬蛻；痰多者加浙貝母；食積者加神曲。以上中藥均采用廣東一方免煎配方顆粒劑(廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))，每日1劑,分早晚2次溫開水沖服。推拿取穴及操作手法：逆運(yùn)八卦、推上三關(guān)、揉膻中、搓摩胸脅、揉足三里、揉豐隆、擦脊背，操作時(shí)間15～20 min。操作方法：患兒仰臥，施術(shù)自揉膻中穴開始，以任脈為中線自上而下，向兩側(cè)分推胸部、搓摩脅肋2 min，中指揉按膻中穴2 min，揉足三里、豐隆穴各2 min。逆運(yùn)八卦2 min、推上三關(guān)3 min?；純焊┡P，以督脈為中線，以雙手掌或大魚際平大椎位置起，沿膀胱經(jīng)由上而下掌擦脊背2 min，并分別按揉肺腧、脾腧穴各半分鐘。2組均治療3個(gè)月，治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6觀察指標(biāo) ①臨床療效：參照《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《小兒支氣管哮喘中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》[6]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，積分改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床控制：臨床癥狀及體征消失或基本消失，癥狀積分改善率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，癥狀積分改善率≥70%但<95%；有效：臨床癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，癥狀積分改善率≥30%但<70%；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善，甚至加重，癥狀積分改善率<30%。②臨床癥狀積分：治療前后將喘息、咳嗽、哮鳴音、氣短、出汗、神疲乏力等情況按照等級(jí)癥狀積分法分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)，記錄各癥狀積分。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后取外周靜脈血，檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EOS)、免疫球蛋白IgA、IgM變化。④肺功能：治療前后呼氣峰值流速(PEF)變化。⑤發(fā)作情況：記錄2組治療前后哮喘發(fā)作次數(shù)、上呼吸道感染次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后治療組總有效率為97.5%，對(duì)照組總有效率為92.5%，治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒治療3個(gè)月后臨床療效比較

2.22組治療前后癥狀積分比較 治療后2組癥狀積分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，治療后治療組癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒治療前后癥狀積分比較[M(P25，P75)，分]

組別例數(shù)出汗治療前治療3個(gè)月后神疲乏力治療前治療3個(gè)月后舌象治療前治療3個(gè)月后治療組402(0,2)0(0,0)2(0.5,2)0(0,0)2(2,2)0(0,0)對(duì)照組402(0,2)0(0,2)2(2,2)0(0,1.5)2(2,2)0(0.2)

組別例數(shù)納差治療前治療3個(gè)月后大便治療前治療3個(gè)月后總癥狀積分治療前治療3個(gè)月后治療組402(2,2)0(0,0)2(2,2)0(0,2)14(14,16)2(0,2)對(duì)照組402(2,2)0(0,2)2(2,2)1(0,2)14(14,16)4(4,6)

2.32組治療前后EOS、PEF比較 治療后2組患兒EOS均較治療前明顯下降(P均<0.05)，PEF均較治療前明顯升高(P均<0.05)；治療后治療組EOS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，2組PEF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒治療前后EOS、PEF比較

2.42組治療前后IgA、IgM比較 治療后2組患兒IgA、IgM水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且治療組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒治療前后血清IgM、IgA水平比較

2.52組哮喘及上呼吸道感染發(fā)作情況比較 治療后2組哮喘發(fā)作及呼吸道感染次數(shù)均明顯減少(P均<0.05)，且治療組明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒治療前后哮喘發(fā)作和上呼吸道感染次數(shù)比較次/3個(gè)月)

3 討 論

支氣管哮喘慢性持續(xù)反復(fù)，難以根治，已成為當(dāng)今威脅兒童健康的一大難題。依托現(xiàn)代科技與檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)哮喘的研究逐漸深入，但其確切機(jī)制目前仍不明確，目前公認(rèn)哮喘是由于多種炎癥細(xì)胞浸潤導(dǎo)致氣道炎癥改變、氣道高反應(yīng)所致，而這些炎癥介質(zhì)又會(huì)引起支氣管平滑肌收縮，使氣道黏膜充血水腫，黏液分泌亢進(jìn)，纖毛擺動(dòng)停止和氣道上皮損傷，氣道上皮損傷后屏障功能降低，過敏原和刺激物可直接刺激黏膜下層的感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生激惹反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)。這兩者是導(dǎo)致支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，慢性持續(xù)難愈的重要病理基礎(chǔ)。

目前西醫(yī)治療哮喘主要給予糖皮質(zhì)激素吸入，必要時(shí)聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑和白三烯受體拮抗劑，在哮喘急性發(fā)作期能夠迅速緩解癥狀，改善患兒急性呼吸窘迫狀態(tài)，具有起效迅速的顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于持續(xù)期和緩解期的治療西醫(yī)以改善氣道局部炎癥為靶點(diǎn)，對(duì)于患兒全身免疫功能紊亂狀態(tài)及特應(yīng)性體質(zhì)改善缺乏相應(yīng)調(diào)整方案。加之患兒家屬多認(rèn)為長期激素類藥物使用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，因而依從性不高，在哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、短效支氣管擴(kuò)張劑，癥狀消除之后因擔(dān)心激素的不良反應(yīng)往往自行停藥或減量，這也是目前哮喘患兒控制率不高的重要原因之一?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者把對(duì)哮喘的治療重點(diǎn)從重視急性發(fā)作期轉(zhuǎn)換到對(duì)哮喘緩解期的治療上來。因?yàn)樵诰徑馄跉獾酪廊淮嬖诟叻磻?yīng)，氣道炎癥也持續(xù)存在，只有改善這兩者才能從根本上控制哮喘反復(fù)。對(duì)于緩解期的治療中醫(yī)采用綜合療法，注重整體觀念，祛邪的同時(shí)更注重扶正，著眼于患兒自身抗病能力的提高，調(diào)節(jié)自身機(jī)體免疫功能，從根本上逐漸改善患兒特應(yīng)性體質(zhì)，防治結(jié)合，以防為主，最終達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的，中醫(yī)藥綜合療法是提高當(dāng)前哮喘控制水平的一種重要方式。

中醫(yī)認(rèn)為小兒哮喘以“本虛標(biāo)實(shí)”為病機(jī)根本。因肺、脾、腎功能失司，致痰、濕、飲無以運(yùn)化而成病理產(chǎn)物，伏留于肺，成為“宿根”[7]?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“痰源于腎，動(dòng)于脾，客于肺?！币虼讼純和哂蟹纹⒛I三臟虛損的表現(xiàn)，當(dāng)調(diào)護(hù)不慎，復(fù)感外邪而引起肺氣上逆，氣亂痰升，阻塞氣道，哮喘發(fā)作。臨床辨治多遵從朱丹溪“未發(fā)扶正，既發(fā)攻邪”的原則，并結(jié)合臨床實(shí)際分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期。發(fā)作期以邪實(shí)為主，首分寒熱；慢性持續(xù)期虛實(shí)夾雜，風(fēng)痰留戀為實(shí)，肺脾腎不足為虛；緩解期以虛為主，改善肺脾腎臟腑功能是此期關(guān)鍵，脾強(qiáng)肺固腎健才能本固正安。雖然各個(gè)醫(yī)家對(duì)哮喘的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有所差異，尚難以統(tǒng)一，但目前諸醫(yī)家公認(rèn)哮喘反復(fù)發(fā)作在于其有宿根，即“內(nèi)有膠固之痰”，而“痰”之來源，重點(diǎn)當(dāng)責(zé)之于脾，脾虛不運(yùn)，水濕內(nèi)停，留痰伏飲。脾為后天元?dú)庵?，賴水谷之氣充養(yǎng)。肺為氣化之源，需脾濡潤，脾肺乃母子之臟，脾虛則谷氣不盛，谷氣不盛則肺氣化源不足，而形氣難充，衛(wèi)外功能減弱易感外邪?，F(xiàn)代研究表明外感尤其是病毒感染是誘發(fā)小兒哮喘發(fā)作的重要因素，因此調(diào)節(jié)患兒免疫功能、增強(qiáng)體質(zhì)、減少外感是預(yù)防小兒哮喘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。肺脾氣虛證在小兒反復(fù)外感以及哮喘緩解期中占比最高。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降，尤其是肺氣的宣肅，肺氣不宣則咳，肺氣不降則喘，肺通調(diào)水道，肺氣虛而水道不行，津液失布，聚而不散，成為病理之痰飲水濕；脾虛水液失運(yùn)，聚而成濕化痰，上注于肺，伏痰伏飲，成為哮喘宿根。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期患兒多表現(xiàn)為反復(fù)外感，多汗，神疲乏力，食納欠佳，一有外邪感觸即誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，以肺脾氣虛多見，因此補(bǔ)益肺脾、益氣固表是此期治療的關(guān)鍵，以使肺氣充，藩籬固，邪不可侵，脾運(yùn)健，宿痰消，無根可觸。扶正固本，健脾化痰，益氣固表，使外感諸邪無可乘之機(jī)，改善體質(zhì)，增強(qiáng)免疫，預(yù)防哮喘發(fā)作。

本研究所用自擬參術(shù)平哮方是在四君子湯、玉屏風(fēng)散、二陳湯基礎(chǔ)上加減所成，臨床應(yīng)用療效確切。方中太子參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾扶正，共為君藥；陳皮、清半夏、茯苓調(diào)氣機(jī)而化痰涎，桔梗、枳殼宣降肺氣，一升一降恢復(fù)肺氣正常功能共為臣藥；山藥、白術(shù)、薏苡仁、甘草健脾祛濕，固本安中，共為佐藥；哮喘日久傷及血絡(luò)，“血不利則為水”，防風(fēng)、僵蠶、桃仁、莪術(shù)、郁金祛風(fēng)活血祛瘀共為使藥。諸藥合用，能夠健脾祛濕、補(bǔ)肺固表，兼以祛瘀，重在調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)運(yùn)化升降之性，培元固本，消除伏痰伏飲宿根?，F(xiàn)代藥理研究表明，太子參提取物莖葉多糖能調(diào)控免疫功能，增加淋巴細(xì)胞數(shù)量，提高巨噬細(xì)胞吞噬能力[8]。白術(shù)能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，同時(shí)可通過刺激NF-κB或激活NF-κB的依賴性機(jī)制來調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞活性[9-10]。黃芪有效成分制成的黃芪注射液能明顯改善哮喘患者肺功能和降低炎性因子水平，并能明顯提高機(jī)體免疫功能[11]。陳皮具有抗炎、抗菌和抗氧化等作用。梅振英等[12]研究認(rèn)為陳皮提取物多甲氧基黃酮和川陳皮素能夠抗氧化和抗炎,對(duì)急性肺損傷具有一定的保護(hù)作用。高啟禹等[13]研究認(rèn)為山藥多糖能夠調(diào)節(jié)豬仔腸道菌群,提高免疫力。茯苓能增強(qiáng)腸道免疫功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收[14]。半夏具有鎮(zhèn)咳祛痰、平喘止嘔以及抑制胃分泌、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抑制胰蛋白酶活性等作用[15]。Ok等[16]研究發(fā)現(xiàn)半夏能降低哮喘小鼠血清IgE水平和卵白蛋白特異性IgE水平，可降低肺組織中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、組胺水平，抑制肺組織表達(dá)Th2細(xì)胞因子和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子受體 (CCR3)，抑制卵白蛋白誘導(dǎo)肺組織和氣道的黏液分泌。薏苡仁可提高免疫力，調(diào)節(jié)腸道菌群[17]。枳殼多糖具有一定的“健脾”活性，有調(diào)節(jié)胃腸功能作用[18]。桔梗具有止咳平喘、消炎殺菌、保肝護(hù)肺、調(diào)節(jié)免疫作用[19]。溫郁金乙酸乙酯提取物有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制與抑制TNF-α有關(guān)[20]。莪術(shù)能夠增強(qiáng)特異性免疫功能，莪術(shù)揮發(fā)油能夠抑制多種致病菌生長。防風(fēng)能夠抑制由卵白蛋白所引起的過敏性休克，并對(duì)組胺所引起豚鼠離體回腸平滑肌收縮以及藥物性哮喘具有明顯抑制作用[21]。僵蠶有舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、抗炎、抗過敏等作用[22]。桃仁具有提高免疫力、抗過敏作用，桃仁總蛋白可以調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂[23]。甘草水煎液具有良好中樞神經(jīng)鎮(zhèn)咳功效，能促進(jìn)痰涎排出。

小兒推拿是在傳統(tǒng)成人推拿基礎(chǔ)上結(jié)合小兒特定穴位而形成的一種實(shí)用性療法，經(jīng)過長期臨床實(shí)踐證明其療效可靠，在明清時(shí)期已形成獨(dú)立體系，在理論思辨、辨治選穴、特定穴位、手法操作等方面都已成熟并廣為應(yīng)用。小兒推拿作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，其治療和保健作用越來越被更多的患兒家長接受?！独礤壩摹吩疲骸巴庵畏侵^能見臟腑也，皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達(dá)臟腑也?！毙和颇猛ㄟ^刺激特定穴位，疏通經(jīng)絡(luò)起到推經(jīng)達(dá)腑治臟的目的。堅(jiān)持長期治療能夠改善原有癥狀，提高自身抗病能力，尤其對(duì)于改善患兒體質(zhì)，相對(duì)于服用藥物更易被患兒家長接受，依從性高。李旗等[24]研究認(rèn)為常規(guī)治療聯(lián)合推拿療法能降低哮喘患兒血清炎癥因子水平，改善哮喘癥狀，其療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。本研究中所選取的八卦穴位于手掌面，臨證采用運(yùn)法。運(yùn)八卦穴能夠理氣寬胸，順氣化痰，消宿食，降胃逆，調(diào)和五臟，有升清降濁之功。三關(guān)穴位于前臂橈側(cè)，自腕橫紋至肘橫紋成一直線，臨證采用推法，具有培補(bǔ)元?dú)?、助氣活血、溫陽散寒、發(fā)汗解表等作用，一切虛寒證均適宜。脅肋位于腋下兩脅處，臨證采用搓摩法，具有理氣化痰、解郁消積的作用。膻中為氣聚之海，是宗氣所積之處，臨證采用揉法?！督?jīng)絡(luò)全書》記載：“膻中主氣，以分布陰陽，氣適志和，喜樂由生。”《幼科推拿秘書》云：“揉膻中、風(fēng)門以除肺家風(fēng)寒邪熱，氣喘咳嗽之癥。”揉膻中穴能夠引導(dǎo)胸中之氣下達(dá)，以疏理氣機(jī)，平咳喘，止逆氣。足三里是強(qiáng)壯要穴，臨證采用揉法，具有健脾和胃、調(diào)中理氣、導(dǎo)滯通絡(luò)的作用。豐隆是化痰要穴，臨證采用揉法，不僅可消有形之痰，并可除無形之痰。摩夾脊穴具有調(diào)血脈、和臟腑之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組，治療后中醫(yī)癥狀積分、哮喘發(fā)作次數(shù)、上呼吸道感染次數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，免疫球蛋白IgM、IgA水平高于對(duì)照組。提示參術(shù)平哮方聯(lián)合推拿療法治療肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒療效確切，可對(duì)提高患兒自身正氣，控制哮喘反復(fù)發(fā)作，為中醫(yī)藥治療小兒哮喘、控制小兒哮喘發(fā)作、消除哮喘宿根做出了積極探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。