牛明了,程藝偉,張龍江

(河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

肛門直腸周圍的異常瘺管稱為肛瘺,一般由內(nèi)外口、瘺管組成,但臨床上內(nèi)口與外口并不是必須同時存在的,可見僅有外口或僅有內(nèi)口的病例。參考?肛瘺臨床診治指南?[1],肛瘺可分為4類,根據(jù)位置可分為低位及高位,根據(jù)管道數(shù)量又可分為低位單純性、低位復(fù)雜性及高位單純性、高位復(fù)雜性。臨床常見低位單純性肛瘺,手術(shù)是其首要治法,包括切開引流或切除術(shù)等。由于肛腸疾病的特殊性,肛瘺術(shù)后創(chuàng)面存在愈合時間長、分泌物較多、疼痛感明顯、易復(fù)發(fā)等特點[2]。本研究采用生肌止痛散外用促進(jìn)低位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合,觀察其臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月河南省中醫(yī)院收治的60例低位肛瘺并接受手術(shù)治療的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組30例。對照組男19例,女11例;年齡19～67歲,平均(38.73±13.46)歲;病程2～49周,平均(29.33±14.82)周。治療組男22例,女8例;年齡20～71歲,平均(43.80±14.77)歲;病程1～48周,平均(23.97±14.94)周。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(審批號:20190101002)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)肛腸科常見病診療指南?中低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有肛周膿腫病史;可見內(nèi)或外口及管道;瘺管僅有1條;管道位置低于肛管直腸環(huán)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～75歲;研究過程未使用其他治療藥物;患者或監(jiān)護(hù)人自愿參加并簽署知情同意書;患者配合度和依從性高。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有其他肛腸疾病者;合并其他惡性或重大疾病者;過敏體質(zhì)者;妊娠期或哺乳期者;治療期間未能堅持用藥者。

2 治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前6h禁食水,備皮,清潔灌腸,扎留置針等。

2.1 對照組 采用腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉滿意后患者取側(cè)臥位,側(cè)臥方向由瘺管位置決定,確保瘺管側(cè)朝下。常規(guī)消毒鋪巾,監(jiān)測患者的生命體征,探針自潰口處探入,沿探針切開瘺管全層直至內(nèi)口處,清除管壁壞死組織,修剪創(chuàng)緣使引流通暢,止血后用紗條填塞創(chuàng)面,輔料包扎固定。術(shù)后第1日開始常規(guī)換藥,碘伏棉球消毒創(chuàng)面后再用0.9%氯化鈉注射液棉球清潔創(chuàng)面,然后將撒有龍血竭藥粉(云南云河藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z 53020999)的紗條填塞創(chuàng)面,最后用無菌敷料包扎固定。

2.2 治療組 在對照組手術(shù)及術(shù)后創(chuàng)面常規(guī)處理的基礎(chǔ)上改用生肌止痛散(藥物組成:防風(fēng)20g,土荊皮10g,蟬蛻10g,黃柏20g,赤石脂20g,煅龍骨20g,血竭15g,乳香20g,沒藥20g,冰片5g;由河南省中醫(yī)院制劑科提供)外用,常規(guī)換藥后用撒有生肌止痛散的紗條填塞創(chuàng)面,最后用無菌敷料包扎固定。

兩組患者均連續(xù)治療2周后停藥,并繼續(xù)常規(guī)換藥,碘伏棉球消毒創(chuàng)面后再用0.9%氯化鈉注射液棉球清潔創(chuàng)面,最后用無菌敷料包扎固定。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第7日創(chuàng)面疼痛評分,以及創(chuàng)面愈合時間。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定,0分為無疼痛;1～3分為能忍受的輕微疼痛;4～6分為疼痛明顯,影響睡眠;7～10分為疼痛劇烈,難以忍受。②臨床療效。治愈:創(chuàng)面完全愈合;好轉(zhuǎn):創(chuàng)面肉芽組織生長良好,分泌物減少,創(chuàng)口尚未完全愈合;未愈:創(chuàng)面肉芽生長情況較差,創(chuàng)緣水腫,分泌物較多,臨床癥狀仍存在或加重[4]?？傆行剩?治愈＋好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛程度及創(chuàng)面愈合時間比較 治療前,兩組患者疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評分均較治療前降低,且治療組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組創(chuàng)面愈合時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組低位肛瘺術(shù)后患者疼痛程度及創(chuàng)面愈合時間比較(±s)

表1 兩組低位肛瘺術(shù)后患者疼痛程度及創(chuàng)面愈合時間比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)疼痛程度(分)治療前評分 治療后評分創(chuàng)面愈合時間(d)治療組 30 7.27±1.38 2.56±1.25△▲ 23.73±3.84▲對照組 30 6.97±1.40 4.43±1.71△ 27.86±5.38

(2)臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組低位肛瘺術(shù)后患者臨床療效比較

4 討論

隨著人們生活水平的提高,飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣的改變,我國肛腸疾病的患病人數(shù)日益增多,而肛瘺作為肛腸疾病中的常見病,其發(fā)病率也逐年升高,且多見于青年男性[5]。

西醫(yī)普遍認(rèn)為肛瘺是由于開口于肛隱窩內(nèi)的肛腺感染導(dǎo)致肛周膿腫,肛周膿腫破潰后繼發(fā)所致[6]。而中央間隙學(xué)說則認(rèn)為肛腺并不是真正的腺體,其由重疊的肛管、直腸形成,生長發(fā)育過程中若不能正常閉合,則易受感染,在中間形成膿腫,隨后感染逐漸向周圍組織擴(kuò)散,最終形成肛瘺。手術(shù)是其主要的治療方式,目前臨床常見的兩類術(shù)式為括約肌切斷術(shù)式和保留括約肌術(shù)式,括約肌切斷術(shù)式包括切開引流術(shù)、切除術(shù)、切除縫合瘺管術(shù)、掛線術(shù)等,保留括約肌術(shù)式包括內(nèi)括約肌切開術(shù)、瘺管提出術(shù)、縫合封閉術(shù)、清除內(nèi)口并黏膜瓣推移術(shù)、生物材料填堵術(shù)等。手術(shù)根治的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到內(nèi)口并切除[7],切除內(nèi)口后開放愈合,可降低發(fā)病率。

中醫(yī)稱肛瘺為肛漏,其提出的肛周癰疽潰久而成漏的學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點不謀而合。中醫(yī)認(rèn)為,肛瘺的致病因素為外感六淫,飲食不節(jié),情志失調(diào)。肛癰久潰,熱毒蘊結(jié)不散或素體虛勞,臟腑虧虛,邪郁于下,血瘀肉腐,久而成漏。古代醫(yī)家治療該病除給予藥物內(nèi)服(如?外科正宗?記載的黃連閉管丸)外,還有許多外治法,如苦參湯熏洗、九華膏外敷、痔瘡栓塞藥及切開、掛線術(shù)等。近代醫(yī)家則根據(jù)肛漏的3個證型辨證論治,濕熱下注型可見潰口處常有黏稠膿液,周圍皮膚灼熱脹痛,舌紅,苔黃膩,脈滑,方用二妙丸加減萆薢滲濕湯以清熱利濕;正虛邪戀型可見膿液稀薄,周圍皮膚隱痛,同時自覺體虛神疲,乏力懶言,舌淡,苔薄,脈濡,方用托里消毒散以托里透毒;陰液虧損型可見膿液稀薄,潰口凹陷,同時見五心煩熱,盜汗,心煩,舌紅,少苔,脈細(xì)或數(shù),方用青蒿鱉甲湯以養(yǎng)陰清熱[8]。

目前臨床對肛瘺的治療已十分成熟,手術(shù)治療仍是首選,由于肛腸疾病的特殊性,肛瘺術(shù)后創(chuàng)面存在難愈合、易復(fù)發(fā)等問題,給患者帶來極大痛苦,并增加住院成本,因此近年來關(guān)于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的研究日益增多。生肌散是中醫(yī)外科經(jīng)典方之一,生肌止痛散由生肌散加減而來,其中血竭、土荊皮、黃柏為君藥,具有清熱解毒、活血化瘀、燥濕生肌的功效;赤石脂、煅龍骨為臣藥,具有斂瘡之功;乳香、沒藥為佐藥,加強(qiáng)活血化瘀之力,同時發(fā)揮止痛效果;冰片、防風(fēng)、蟬蛻為使藥,能夠清熱祛風(fēng),與前藥共用,具有清熱利濕的功效。王海龍[9]研究表明,應(yīng)用生肌散后能夠改善闌尾切口感染患者血清中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及炎癥細(xì)胞因子水平。李靜巧等[10]研究表明,生肌散聯(lián)合后位側(cè)切術(shù)能夠縮短肛裂患者創(chuàng)面愈合時間。臨床證實,生肌散聯(lián)合潰瘍貼能夠加快2期壓力性損傷患者的康復(fù)速度[11]。徐旭等[12]研究表明,生肌散配伍蜂蜜能夠促進(jìn)低位單純性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織生長。本研究利用生肌止痛散清熱利濕、活血散瘀、消腫止痛、斂瘡生肌的功效,用于肛瘺術(shù)后以促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減輕患者術(shù)后痛苦,縮短創(chuàng)面愈合時間。本研究結(jié)果顯示,治療組術(shù)后創(chuàng)面疼痛評分低于對照組,創(chuàng)面愈合時間短于對照組,總有效率高于對照組,說明生肌止痛散對于低位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合具有促進(jìn)作用,能夠減輕患者疼痛,提高總體療效。

綜上所述,生肌止痛散可緩解低位肛瘺術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度,縮短創(chuàng)面愈合時間,提高臨床療效,但本研究仍存在樣本量較少、缺乏客觀觀察指標(biāo)等不足,在今后的研究中將不斷改進(jìn)。