張 印 儲(chǔ)浩然

1.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 淮北 235000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，多伴有排便習(xí)慣改變、焦慮、抑郁等，易受情緒及進(jìn)食等因素加重癥狀[1]。腹瀉型腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D)是腸易激綜合征中的一個(gè)亞型，臨床表現(xiàn)為一種腹痛反復(fù)發(fā)作，并伴隨腹瀉的功能性腸病[2]。

現(xiàn)階段對于本病尚缺乏完全清晰的發(fā)病機(jī)制認(rèn)知，且臨床上常見癥狀以腸道功能紊亂為主，多易伴有情緒焦慮等狀態(tài)[3]。本病病程較長，易日久不愈，進(jìn)而引發(fā)多種臨床病證。西醫(yī)治療多以西藥對癥治療為主，而以中醫(yī)中藥為主治療IBS-D，在改善腹痛、腹瀉等癥狀及長期提高患者生活質(zhì)量方面存在一定優(yōu)勢。

儲(chǔ)浩然教授是國家級名中醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才、全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，全國脾胃病專業(yè)委員會(huì)主任委員。從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作37年，在內(nèi)科疾病中，尤善診治脾胃系疾病，且臨床療效顯著。筆者有幸侍診儲(chǔ)浩然教授，跟師學(xué)習(xí)儲(chǔ)浩然教授診療經(jīng)驗(yàn)，并通過收集2019年1月至2020年12月就診于儲(chǔ)浩然教授門診的患者醫(yī)案，篩選241例慢性胃炎患者，對收集的189份醫(yī)案，進(jìn)行常用藥物頻數(shù)分析和藥物頻數(shù)≥90次的16味藥物系統(tǒng)聚類分析，總結(jié)儲(chǔ)浩然治療腹瀉型腸易激綜合征用藥規(guī)律。

1 資料來源與篩選

1.1 醫(yī)案來源 本研究選取醫(yī)案為儲(chǔ)浩然教授2019年1月至2020年12月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院名醫(yī)堂門診診治的腹瀉型腸易激綜合征患者有效首診方。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腸易激綜合征專家共識(shí)意見(2020年)》[1]；IBS-D：1/4以上排出大便為糊狀糞或水樣糞(Bristol糞便性狀量表6或7型)，硬糞或干球糞(Bristol糞便性狀量表1或2型)少于1/4；②所選患者病案信息完整，記錄方藥組成明確，方劑為IBS-D患者開具；③服用中藥湯劑或顆粒劑；④嚴(yán)格保證病案信息收集記錄完全可靠。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致腹瀉者；②精神疾患者及不能配合服從治療者；③合并嚴(yán)重心腦血管，肝腎功能不全者；④因各種原因?qū)е虏∈凡蝗?，方藥記錄不完整等基本信息缺漏者；⑤患者?fù)診所開處方。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化及數(shù)據(jù)庫建立 采用Microsoft Excel 2016軟件錄入所收集儲(chǔ)浩然教授中藥治療IBS-D的臨床處方，并將處方中的中藥名根據(jù)《中華人民共和國藥典(2020版)》[4]進(jìn)行規(guī)范化處理：如炒白術(shù)統(tǒng)一為麩炒白術(shù)，飲片炮制品生熟分開記錄，如生薏苡仁、熟薏苡仁、生麥芽、炒麥芽等。建立儲(chǔ)浩然教授中藥治療IBS-D數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)提取過程由兩位研究人員獨(dú)立完成。

2.2 數(shù)據(jù)處理與分析 采用Microsoft Excel 2016對用藥頻次及用藥種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；采用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件中Apriori 算法及關(guān)聯(lián)規(guī)則對處方藥物分析，將分析結(jié)果導(dǎo)入Cytoscape3.7.2進(jìn)行可視化操作并進(jìn)行二聯(lián)分析、三聯(lián)分析及四聯(lián)分析；采用SPSS24.0對其中使用頻數(shù)≥90次藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)聚類分析，總結(jié)儲(chǔ)浩然教授中藥治療IBS-D的組方用藥規(guī)律。

3 結(jié)果

3.1 用藥頻次分析 本研究收集2019年1月至2020年12月期間，共納入處方189首，使用中藥共計(jì)155 味，用藥總頻次為3648次。使用頻次大于90次的中藥有16味(見表1)，由表1可見，使用頻率大于50%的藥物為：麩炒白術(shù)、陳皮、甘草、茯苓、太子參、炒白芍、茯神、厚樸、夫炒枳殼、姜半夏、醋青皮、炒薏苡仁、炒麥芽、赤芍；使用頻率大于30%的藥物還有薏苡仁、炒谷芽、干姜、姜竹茹、豆蔻、砂仁、醋香附、海螵蛸。

表1 儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D的藥物使用頻數(shù)表

3.2.1 組方規(guī)律分析 利用IBM SPSS Modeler18.0 Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析，設(shè)置最大支持度、最小支持度分別為80.00%、10.00%，最大置信度、最小置信度分別為100.00%、80.00%時(shí)，共得到4297條關(guān)聯(lián)規(guī)則。選取使用頻次大于49次的25味中藥，通過Apriori算法對數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，并將分析結(jié)果導(dǎo)入Cytoscape3.7.2軟件中繪圖實(shí)現(xiàn)可視化，得出關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖，如圖1所示(圖中藥物圖形尺寸及顏色表示用藥頻次，圖形越大、顏色越深則中藥在組方中出現(xiàn)頻次越高；線段寬度及顏色表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，線段越寬、顏色越深則關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越高)。由關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)可知，儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較強(qiáng)的中藥有：麩炒白術(shù)、茯苓、茯神、陳皮、甘草、炒白芍、麩炒枳殼、太子參等。

3.2.2 中藥二階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有172個(gè)，其中支持度最高前三項(xiàng)分別為茯苓→麩炒白術(shù)，甘草→麩炒白術(shù)，陳皮→麩炒白術(shù)。其最高支持度達(dá)84.127%，置信度為86.164%。支持度前10位的二階關(guān)聯(lián)規(guī)則藥物結(jié)果見表2。

3.2.3 中藥三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 三階關(guān)聯(lián)規(guī)則共有2142個(gè)。其中支持度最高的前三項(xiàng)分別是茯神→茯苓+麩炒白術(shù)、太子參→茯苓+麩炒白術(shù)、甘草→茯苓+麩炒白術(shù)，其最高支持度達(dá)72.487%，置信度為86.131%。支持度居前15位的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果見表3。

表3 儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D所用中藥支持度居前10位的三階關(guān)聯(lián)規(guī)則

3.3 藥物聚類分析 此次系統(tǒng)聚類分析選擇組間聯(lián)接法(Between -groups Linkage)，距離測量選擇平方Eu-clidean，輸出樹形圖格式，結(jié)合中藥學(xué)及臨床進(jìn)行用藥分類，并對其進(jìn)行分析和總結(jié)。將儲(chǔ)浩然教授所開189例處方中藥物使用頻數(shù)≥90次的16味中藥運(yùn)用SPSS24.0系統(tǒng)聚類分析，獲得4組核心藥物組，分別是：茯苓-茯神-太子參-麩炒白術(shù)；炒麥芽-炒谷芽-甘草-炒薏苡仁-薏苡仁；陳皮-醋青皮-厚樸-麩炒枳殼-姜半夏；炒白芍-赤芍。如圖2所示。

4 討論

中醫(yī)學(xué)無IBS-D病名，但儲(chǔ)浩然教授根據(jù)患者臨床癥狀如泄瀉、腹痛、糞便性質(zhì)及次數(shù)的改變等，認(rèn)為可歸屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“泄瀉”范疇。臨床由于患者體質(zhì)不同、辨證分型、兼證各異的區(qū)別，儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D方藥眾多，較難以系統(tǒng)把握核心用藥及配伍特點(diǎn)。故筆者擬運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法對儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D的中醫(yī)處方高頻藥物及常用藥物組合進(jìn)行全面總結(jié)和進(jìn)一步闡明，為廣大同道學(xué)習(xí)儲(chǔ)浩然教授治療IBS-D的臨床經(jīng)驗(yàn)提供數(shù)據(jù)參考。

4.1 治虛和中，升降歸序 《靈樞·本輸》篇曰：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”張景岳注釋曰：“蓋胃為六腑之長，而大腸小腸皆與胃連，居胃之下，氣本一貫，故皆屬于胃?！庇纱丝芍澳c胃”以“胃”為主導(dǎo)，故泄瀉、便秘等的臨床腸道疾病可從胃腑論治。儲(chǔ)浩然教授長期研習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)古籍，結(jié)合自身從醫(yī)近40余載的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為IBS-D病在腸胃，實(shí)則脾胃氣機(jī)升降失常。胃為水谷之海，主消化；脾為胃行其津液，主運(yùn)化。二者燥濕相濟(jì)，升降有序，升是為了保證降的正常運(yùn)行，使其不致降過生病。胃納脾化，互用互化，共同完成水谷精微的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸?shù)穆毮?，雙方呈現(xiàn)對立又統(tǒng)一的關(guān)系。脾胃升降失?？缮挡蛔悖嗫缮捣醋?。對于脾胃升降問題，用藥需重視生長與升發(fā)的一面，脾胃之氣升發(fā)足則正氣足，從而百病不生。組方講究補(bǔ)脾胃，升清陽，調(diào)整升降失常為治療原則。儲(chǔ)浩然教授臨床組方多以《太平惠民和劑局方》中裁引四君子湯加減，考慮此病位居中下二焦，多易聚濕邪。故去其原方中人參，取用清補(bǔ)之效的太子參。因其益氣卻不升提，生津卻不助濕，扶正卻不留邪，補(bǔ)虛卻不嚴(yán)峻，更適于此癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[5]表明,太子參具有保護(hù)腸道、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗應(yīng)激等功能。麩炒白術(shù)是使用頻率最高的藥物，白術(shù)本性柔善補(bǔ)，與太子參相須為用。麥麩性甘胃平，將白術(shù)通過麥麩炒制之法，達(dá)到補(bǔ)脾益氣，長于勝濕止瀉功效，臨床多用于脾虛食少、泄瀉便溏等癥?！侗静萸笳妗吩?“脾苦濕,急食苦以燥之,脾欲緩,急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘,既能燥濕實(shí)脾,復(fù)能緩脾生津?！卑仔g(shù)可調(diào)暢中州氣機(jī)，升清陽之氣而降濁陰之邪?，F(xiàn)代研究[6-8]表明,白術(shù)含揮發(fā)性、多糖類、內(nèi)酯類、苷類等成分,具有促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善腸道菌群狀況，抗衰老，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等功能。脾喜燥惡濕，濕聚易為病。佐以茯苓，健脾而瀉濕濁以復(fù)脾胃運(yùn)化之職，利小便以實(shí)大腸傳導(dǎo)之能。另加茯神，用其可增前藥健脾之效，又取其安神定志之功，補(bǔ)益勞乏之功，起到正氣得升，中臟調(diào)和之用。全方治虛和中，助脾胃氣機(jī)升降歸序，起到了較好的臨床治療效果。

4.2 脾溫健運(yùn)，胃補(bǔ)平和 儲(chǔ)浩然教授認(rèn)為：用藥組方上要結(jié)合脾胃的特點(diǎn)。脾喜溫，陽氣溫煦足則運(yùn)旺。胃亦需陽氣蒸化，以助水谷腐熟。提出脾宜溫則運(yùn)，胃宜降則和。姜?dú)w脾胃，中焦之臟，尤善補(bǔ)中土之陽，用以治里寒之證，合脾運(yùn)之職。蓋因生姜溫而辛散，過猶不及，恐耗散陽氣。而干姜較之辛散之性已減，溫且能守，恰能固護(hù)脾陽，達(dá)散寒行氣健運(yùn)之效。對于補(bǔ)胃之法，不易大量使用辛開苦降，苦寒奪下之品，而需搭配甘平濡潤之藥，用以養(yǎng)胃陰，使之通降得順。近年來隨著國內(nèi)外對薏苡仁的研究不斷深入，其抗癌、調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)糖代謝、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群、鎮(zhèn)痛消炎、降血壓、抑制黑色素生成等作用也得到證實(shí)[9]。《本草述》云：“薏苡仁，除濕而不如二術(shù)助燥，清熱而不如芩連輩損陰，益氣而不如參術(shù)輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥?！逼⑽副居邢矞?zé)釔汉疀龅奶攸c(diǎn)，薏苡仁性味甘、淡，涼。儲(chǔ)浩然教授認(rèn)為補(bǔ)胃之法，一面在補(bǔ)，一面在和。補(bǔ)益之時(shí)，尤注和補(bǔ)之效。忌盲用補(bǔ)益之品，而致脾胃滋燥傷陰。在處理IBS-D患者常見的脾胃虛弱上，儲(chǔ)浩然教授特選藥性較平和的薏苡仁，結(jié)合其生熟各自的優(yōu)勢特點(diǎn)。取生薏苡仁，用其滲濕瀉濁之功效，使得患者泄瀉癥狀得到改善，其性甘，故能緩和IBS-D多發(fā)的腹部不適癥狀。同取炒薏苡仁在和補(bǔ)脾胃之虛的同時(shí)，用以消治納少腹脹等臨床表現(xiàn)。一方之中，生熟同用。補(bǔ)而不虛，和而不燥。使日虛已久的脾胃得到較快恢復(fù)。

4.3 疏補(bǔ)兼施，隨癥妙變 古言：實(shí)則陽明，虛則太陰。儲(chǔ)浩然教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)的壓力、情緒受到外界刺激、自身情志不順都易引發(fā)肝氣犯逆于胃，肝木乘土，肝脾不和，加重病情發(fā)展，易引發(fā)多種不同臨床癥狀。正如清·林珮琴著《類證治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧泄，為疝，皆肝氣橫決也?！备螝夥肝福阂粍t脾氣虛而運(yùn)化無力，脾之清陽不升易致不能運(yùn)化水谷精微，出現(xiàn)納呆，困倦無力等外在表現(xiàn)；二則中運(yùn)失職，脾虛不能行胃之津液，水不行停聚而為濕，水濕易流注于大腸故而表現(xiàn)出泄瀉，排便異常等臨床癥狀；三則肝氣不疏日久，易郁結(jié)成疾。臨床常見伴發(fā)有焦慮、抑郁等表現(xiàn)，進(jìn)而加重病情發(fā)展。儲(chǔ)浩然教授結(jié)合上述三癥，以“疏補(bǔ)兼施，隨癥妙變”為準(zhǔn)繩，多以麩炒白術(shù)、山藥、太子參等補(bǔ)益脾胃的藥物為基礎(chǔ)。肝氣不疏，則佐以厚樸、麩炒枳殼、姜半夏等達(dá)到寬中降氣而不損及脾胃，燥濕止瀉之功。若肝脾不合之癥重者，輔以醋青皮、陳皮相須為用，疏肝健脾，實(shí)脾以抑木，使?fàn)I血生化有源，機(jī)體功能健復(fù)。若脾胃虛致實(shí)，食谷不化則加以薏苡仁、谷芽、麥芽、蒼術(shù)等藥物，消食除濕，緩補(bǔ)脾氣之虛。儲(chǔ)浩然教授主張組方藥物搭配選擇疏補(bǔ)兼施，隨癥妙變，值得我輩研究學(xué)習(xí)。