陳勝前 曾慶錫 黃海樣

廣東省海豐縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，廣東 海豐 516400

跖腱膜炎作為足跟痛最常見的疾病，因足底跖腱膜局部炎癥為病理表現，表現為行走、站立時足底疼痛的臨床癥狀[1]，在常人中發(fā)病率約有8%～10%[2]，運動員中則高達15%[3]。跖腱膜炎的治療方法多，如皮質類固醇激素封閉治療等，癥狀嚴重者行足底腱膜松解手術治療。皮質類固醇激素局部封閉治療存在誘發(fā)跖腱膜斷裂、脂肪墊萎縮、足底外側神經損傷等風險，且對于足底腱膜松解手術創(chuàng)傷則較大，而保守治療療程長， 復發(fā)率高，病情多反復[4]。如何通過簡便廉驗、提高療效、降低復發(fā)率治療跖腱膜炎的方法是臨床努力方向。中醫(yī)認為跖腱膜炎歸“筋傷”范疇，多因慢性勞損造成跖腱膜部筋部損傷，主要因人體正氣不足，在外部勞損刺激下感受風濕寒三邪侵襲足底經絡，導致足底經絡痹阻，陽氣失于宣通，氣血運行不暢，不通則痛而致。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學的重要組成部分，具有簡、便、易、廉等優(yōu)勢，絕大部分患者愿意接受。本研究采用紅姜外洗配合理筋手法治療足跖腱膜炎取得滿意臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在海豐縣中醫(yī)醫(yī)院自2018年5月至2020年5月期間在骨傷科符合診斷標準的76名患者，使用隨機數字表法將其隨機分配到觀察組及對照組38例，對照組男16例，女22例；年齡41～63歲，平均(46.23±7.08)歲，病程范圍4～7個月，平均病程(6.69±2.92)月。觀察組男20例，女18例；年齡41～62歲，平均(45.37±6.19)歲，病程范圍1～9個月，平均病程(6.73±3.26)月；兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組年齡病程及性別(例)分布比較

1.2 診斷標準 足跖腱膜炎診斷標準[5]：①起病緩慢，病程較長，可達數月至數年；②臨床表現:以晨起負重下地時足跟跖面刺痛為主要表現，行走活動后疼痛緩解，但活動過多時疼痛再發(fā)及加重，可呈持續(xù)性疼痛；③體征:見足跟著力部軟組織堅韌，壓痛以足跟跖面偏內側最明顯，有的患者作足跖屈背伸活動亦疼痛；④跟骨X片一般無明顯異常改變，晚期可出現鳥嘴狀骨刺形成。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；簽署知情同意書，可配合治療及隨訪。

1.4 排除標準 ①接受其他治療者；②合并其他可以導致足底疼痛的疾病者；③不能耐受中藥外洗及對外用膏藥過敏者；④不能配合治療及隨訪者。

1.5 治療方法 對照組：使用理筋手法治療，使用掌跟及大拇指，針對足底筋膜進行從前后推揉，以酸脹感為度，期間被動屈伸及旋轉踝關節(jié)，并針對局部痛點進行拇指揉按，揉按的幅度要由小而大，力度由輕到重，每次15 min，每周3次。期間囑咐患者足穿軟墊鞋，鞋子松緊適中，注意足部保暖，避免長距離負重行走用共治療2周。將吲哚美辛巴布膏(云南白藥集團無錫藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20073015)貼于患側足底，次日清晨去掉即可，以治療4周為1療程。

治療組：在對照組治療基礎上，取紅姜粉30 g、艾絨20 g、浴鹽10 g，置于紗布包中，將藥包置于100 ℃、2000 mL水的水盆中，待溫度降至可耐受后，將患足浸入藥液中浸泡30 min。中藥沐足后擦干，每日1次,治療4周。

1.6 觀察指標 ①疼痛程度評估:采用VAS評分評估患者的治療前、治療后疼痛程度：由患者根據其主觀感受0～10標記數字表示疼痛程度，數字越大表示疼痛越劇烈。②療效評定標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]：顯效：正常行走時疼痛完全消失；有效：疼痛明顯緩解，僅在勞累后出現輕微疼痛；無效：疼痛無改善、無緩解?？傆行?顯效例數/總例數+例數/總例數。③復發(fā)率：隨訪6個月，對再次出現足跖腱膜炎癥狀及體征者則為復發(fā)，并統計復發(fā)病例數及復發(fā)率。

1.7 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用成組t檢驗,計數資料組間比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較 與同組治療前比較，治療后兩組疼痛VAS評分均降低(P<0.05)。治療后與對照組比較，觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后的VAS疼痛評分比較

2.2 兩組療效及復發(fā)率比較 經治療4周后評價療效，隨訪6個月，兩組無退出或失訪病例。兩組總有效率比較，觀察組中痊愈15例(39.47%)，顯效11例(28.95%)，好轉10例(26.32%)，無效2例(5.26%)，總有效率94.74%；對照組中痊愈11例(28.95%)，顯效12例(31.58%)，好轉12例(31.58%)，無效3例(7.89%)，總有效率81.58%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。76例治療有效患者，在療程結束后第6個月行電話隨訪，觀察組中復發(fā)率11.11%(4/36)小于對照組中復發(fā)25.71%(9/35)，兩組復發(fā)率存在差異性(P<0.05)。詳情見表3。

表3 兩組療效及復發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

跖腱膜炎由于長時間站立或行走引起的足底跖腱膜過度使用產生的慢性炎癥所引起的，主要癥狀為清晨下床負重行走時疼痛明顯，隨著行走疼痛癥狀緩解，但行走過久后疼痛癥狀又加重，病情易反復發(fā)作。既往認為跖腱膜炎為跖腱膜局部急性炎癥性表現，后期隨著醫(yī)療進步越多認為其病因源于跖腱膜退行性改變及過度應力刺激導致跖腱膜的慢性炎癥[7]。跖腱膜炎組織病理改變?yōu)槟z原變性伴纖維定向障礙，黏液樣基質增多及血管成纖維細胞增生改變跖腱膜彈性減低[8]，跖腱膜起點的鈣化以及骨刺的形成。對于跖腱膜炎治療，Urovitz等[9]認為跖腱膜炎三階梯式療法，Michelesson等[10]提出了跖腱膜炎三模式四階段升階梯綜合治療方案。目前公認的治療方法有：牽張訓練、穿帶足部矯形器和夜間夾板的應用、口服NSAIDs類消炎藥、皮質類固醇激素封閉治療等，癥狀嚴重者行足底腱膜松解手術治療。皮質類固醇激素局部封閉治療存在誘發(fā)跖腱膜斷裂、脂肪墊萎縮、足底外側神經損傷等風險，而足底腱膜松解手術創(chuàng)傷則較大，花費較高。跖腱膜炎的治療方法雖多，但保守治療療程長，復發(fā)率高，病情多反復[11]。故如何通過簡便廉驗、提高療效、降低復發(fā)率治療跖腱膜炎的方法是臨床努力方向。

中醫(yī)外治法作為中醫(yī)學的重要組成部分，具有簡、便、易、廉等優(yōu)勢，絕大部分患者愿意接受。跖腱膜炎在隸屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，多因慢性勞損造成跖腱膜部筋部損傷，主要因人體正氣不足，在外部勞損刺激下感受風濕寒三邪侵襲足底經絡，導致足底經絡痹阻，陽氣失于宣通，氣血運行不暢，不通則痛而致?！端貑枴け哉摗吩啤帮L、寒、濕 三氣雜至，合而為痹也”。通過傳統理筋手法，能夠疏通足底疏通經氣，并有效解除高張力的跖筋膜，減少炎癥刺激，且通過局部的揉按刺激可以改善足底的局部血供及新陳代謝，促進加速炎性吸收。另外吲哚美辛巴布膏外用亦在某種程度上緩解足底跖腱膜部局部炎癥[12]。本次研究中顯示，治療后兩組疼痛VAS評分均降低(P<0.05)。治療后與對照組比較，觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明觀紅姜外洗配合理筋手法治療疼痛的改善情況優(yōu)于單純理筋手法治療；兩組總有效率比較，觀察組中痊愈15例(39.47%)，顯效11例(28.95%)，好轉10例(26.32%)，無效2例(5.26%)，總有效率94.74%；對照組中痊愈11(28.95%)，顯效12例(31.58%)，好轉12例(31.58%)，無效3例(7.89%)，總有效率81.58%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。76例治療有效患者，在療程結束后第6個月行電話隨訪，觀察組中復發(fā)率11.11%(4/36)小于對照組中復發(fā)25.71%(9/35)，兩組復發(fā)率存在差異性(P<0.05)。說明紅姜外洗能更好的降低復發(fā)率。

中藥外洗治療可使中藥成分通過皮膚吸收，直達患處[13-14]。紅姜(Zingiber officinale Roscoe varrubrum)是生姜的一種變種，主要產于印度尼西亞、馬來西亞和我國四川等地，被廣泛應用于傳統醫(yī)學，其性味與生姜相似，味辛、溫[15]。其藥用功能是促進血液循環(huán)、痛經、除濕，主治跌打損傷，骨結構斷裂，月經不調，痛經，勞傷咳嗽，風濕疼痛和外傷出血[16-17]。中藥外洗方由紅姜為主、配合艾葉、浴鹽，艾葉溫陽散寒止痛；以達溫陽行氣舒筋通絡止痛之效?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性啤瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”，跖腱膜炎因在外部勞損刺激下感受風濕寒三邪侵襲足底經絡，導致足底經絡痹阻，陽氣失于宣通，氣血運行不暢，不通則痛而致。本次紅姜外主藥的外洗方在配合理筋手法下，可宣痛足底陽氣，使其通行于血脈。 陽氣通達，則血脈充盈而流暢則外邪不可入侵，有效降低復發(fā)。

綜上所述，紅姜外洗配合理筋手法治療及吲哚美辛巴布膏治療足跖腱膜炎的能減輕疼痛情況、減輕復發(fā)率，值得臨床推廣。臨床遇到病因病機相似的疾病，如腱鞘炎、肌筋膜炎，皆可應用印尼紅姜外洗配合吲哚美辛巴布膏治療足跖腱膜炎的臨床治療。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，長期療效還待進一步觀察。