李 蕓 黃嘉燕 吳 瑾

復旦大學附屬華山醫(yī)院 上海 200040

2017年國務院辦公廳下發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，要求進一步加強按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)協(xié)作組建設，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，通過多維度對醫(yī)院診療技術水平和救治能力進行評價[1]。住院病案首頁是DRGs重要的數(shù)據(jù)源，因此病案首頁信息質量是DRGs能否順利實施的關鍵。主要診斷作為DRGs入組的最關鍵因素，填報質量直接影響DRGs入組，隨之影響醫(yī)療付費[2]。2021年2月國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》，其中 “目標六”就是“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”，由此可見住院病案首頁，尤其是主要診斷，在醫(yī)療衛(wèi)生工作中發(fā)揮著重要的基礎性作用[3]。

《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)》第十八章是“癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者(R00-R99)”。本章節(jié)為最后分類章，該章節(jié)注釋為分類于本章的癥狀及體征如果指出它們的原因，則要選擇這個原因作為主要編碼。這時，癥狀和體征可以作為選擇性的編碼，某些不重要的癥狀和體征甚至可以不予編碼[4]。本章的“不可歸類在他處”是指那些不能歸類在其它章節(jié)的診斷，如經(jīng)過研究后仍然找不到可以說明該癥狀診斷的原因，或由于癥狀和體征很短暫而無法確定病因，亦或是對患者做出診斷之前，患者已經(jīng)出院、轉院或死亡的情況?，F(xiàn)今設備儀器越來越多，很多都應用于臨床診斷和治療當中，這使得不少臨床醫(yī)師將實驗室異常所見作為臨床診斷。但臨床醫(yī)師應當做出臨床診斷，只有當確實不能做出臨床診斷時，或者是需要強調該病例中實驗室異常所見時，這種并非臨床診斷的編碼，才能替代或作為補充診斷[4]。所以當R編碼作為出院主要診斷編碼時必須非常慎重，避免錯誤編碼、錯誤入組。

本文對某三甲綜合醫(yī)院2021年9月臨床醫(yī)生以R編碼作為出院主要診斷的病例進行回顧性分析，旨在進一步提高出院主要診斷編碼正確率。

1 資料和方法

從病案首頁管理系統(tǒng)中檢索出2021年9月出院病案中以R編碼作為主要診斷的共有519例。依據(jù)國際疾病分類 ICD-10(R00-R99)分類要求和病案首頁主要診斷編碼選擇規(guī)則，請質控員對每份病案資料進行質控分析，判斷臨床醫(yī)生選擇R編碼作為出院主要診斷的正確性、編碼員編碼的正確性以及探討引起錯誤的原因和改進方案。

2 結果

2.1 R編碼作為出院主要診斷編碼質控情況

2021年9月某院出院患者11 304例，病案首頁上臨床醫(yī)生以R編碼作為主要診斷有519例，占出院人數(shù)的4.59%，其中康復科、胸心外科、急診科這三個科室臨床醫(yī)生選擇以R編碼作為出院主要診斷編碼的比例最高，分別占到出院人數(shù)的29.91%、27.88%、21.90%，詳見表1。

病案歸檔后，編碼員對該519例病案進行編碼，將其中的242例調整為其他編碼(調整率46.7%)，其余277例仍保留R編碼作為主要診斷編碼。經(jīng)調整后，康復科、急診科、呼吸科這三個科室R編碼作為出院主要診斷編碼比例最高，分別占到出院人數(shù)的29.91%、14.29%、8.76%，詳見表1。

表1 R編碼作為出院主要診斷編碼的質控情況 n(%)

質控員對該519例病例的編碼準確率進行調查。其中242例臨床醫(yī)生使用R編碼作為主要診斷而編碼員調整為非R編碼的病例，編碼準確率為100%。其余277例編碼員保留R編碼的病例中，有123例經(jīng)質控員判定編碼錯誤，應調整為非R編碼作為主要診斷編碼。所以，在這519例病例中，判定以R編碼作為主要診斷編碼正確的病例為154例，編碼正確率為29.7%，占出院人數(shù)的1.36%，其中康復科、急診科、呼吸科這三個科室R編碼作為主要診斷編碼比例最高，分別占到出院人數(shù)的29.91%、8.57%、3.98%，見表1。

2.2 編碼正確的R編碼亞目情況

對154例R編碼作為主要診斷編碼正確的病案進行分析，R編碼亞目包括R91.x “肺診斷性影像檢查的異常所見”、R47.0“言語困難和失語” 以及R50.9“未特指的發(fā)熱”等，詳見表2。

表2 編碼正確的R編碼亞目情況 n(%)

2.3 編碼錯誤的R編碼亞目情況

對123例質控判定為R編碼作為主要診斷編碼錯誤的病例進行分析，錯編R編碼亞目比例最高的分別為R22.3“上肢的局部腫脹、腫物和腫塊”、R91.x“肺診斷性影像檢查的異常所見” 以及R50.9“未特指的發(fā)熱”，詳見表3。

表3 編碼錯誤的R編碼亞目情況 n(%)

3 討論

3.1 R編碼作為主要診斷編碼的幾種情況

依據(jù) ICD-10疾病分類編碼規(guī)則和主要診斷選擇原則，癥狀、體征或實驗室異常所見, 一般不作為主要診斷。 在實際工作中臨床醫(yī)師和編碼員有下列情況發(fā)生時，可以選擇恰當?shù)腞編碼作為主要診斷編碼：①當癥狀體征的臨床表現(xiàn)病因不明確時；②診斷做出之前病人已轉院、出院或死亡； ③ 當晚期效應的一些臨床表現(xiàn)作為入院治療理由時；④當懷疑癥狀或體征是某個或多個可疑診斷的表現(xiàn)時； ⑤當治療結束時仍未明確臨床診斷時。

根據(jù)本次調查發(fā)現(xiàn)，康復科部分病例入院目的為治療疾病的晚期效應的臨床表現(xiàn)，如因神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥“言語困難”、“吞咽困難”等入院進行康復治療，所以這部分病例應以R47.0 “言語困難和失語” 亞目作為主要診斷編碼。 胸心外科、呼吸科、神經(jīng)外科等部分影像學檢查發(fā)現(xiàn)有“占位”、“腫塊”入院待查的病例，雖然原計劃入院明確診斷并治療，但因各種原因導致手術沒有進行或者未成功進行病理檢查(包括穿刺失敗、根據(jù)病理報告仍不能明確診斷等)，導致惡性腫瘤診斷仍不能明確。根據(jù)“禁止惡性腫瘤類疑似診斷按確診編碼”的規(guī)定，故這部分病例仍以R91.x “肺診斷性影像檢查的異常所見” 亞目作為主要診斷編碼。急診科的部分“發(fā)熱待查”病例，在明確診斷前已轉院或出院，也沒有傾向性很大的臨床診斷，所以這部分病例仍以R50.9 “未特指的發(fā)熱”亞目作為主要診斷編碼。

3.2 需加強臨床醫(yī)生和編碼員的培訓

根據(jù)本次調查，臨床醫(yī)生以R編碼作為主要診斷編碼有519例，占出院人數(shù)的4.59%，而經(jīng)質控判定R編碼作為主要診斷編碼的病例應為154例，減少365例，占出院人數(shù)比例下降至1.36%，編碼正確性僅為29.7%。根據(jù)曾俊群等的調查研究，臨床醫(yī)生對主要診斷概念清楚的占63.27%，對ICD-10概念清楚的只占53.74%，對DRGs與診斷關系不清楚的占82.99%[5]。因此臨床醫(yī)生對主要診斷選擇原則、ICD-10編碼規(guī)則不了解是造成編碼選擇錯誤的重要原因。所以，臨床醫(yī)生能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎和關鍵[6-7]。在編碼過程中，編碼員對519例R編碼中的242例進行了正確的調整，但仍保留R編碼作為主要診斷編碼的277例中，有123例被質控判定為編碼錯誤，占44.4%，有研究顯示，編碼員過于依賴電腦ICD編碼庫，沒有認真閱讀病案、對編碼專業(yè)知識以及臨床專業(yè)知識欠缺，可能造成編碼員編碼錯誤的重要原因[8-9]。

分析以上錯誤編碼的病案資料，如手外科、胸心外科、呼吸科這些科室部分主要診斷編碼亞目為R22.3“上肢的局部腫脹、腫物和腫塊”、R91.x “肺診斷性影像檢查的異常所見”的病例在診療過程中進行了手術或診斷性操作，病理報告已出具，診斷已明確，但醫(yī)生仍以R編碼作為出院主要診斷編碼；對于感染科、呼吸科等這些科室部分主要診斷編碼亞目為R50.9“未特指的發(fā)熱”的病例，雖然有傾向性最大的臨床診斷，但醫(yī)生在書寫出院診斷時，仍選擇R50.9“未特指的發(fā)熱”作為主要診斷，并通過添加“真菌感染”、“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”等文本備注表示傾向性最大的擬診診斷。而根據(jù)病案首頁主要診斷原則，“以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷”[10]，所以此類病例應將出院診斷調整為傾向最大的診斷，并可以通過文本備注“擬診”、“待排”、“可能性大”等文字表達診斷不完全明確。所以在編碼工作中，編碼員應認真閱讀每一份病案的內(nèi)容，注重細節(jié)。當遇到不明確的情況，應當多與臨床醫(yī)生溝通、查閱相關資料，提高臨床專業(yè)知識[11]。

3.3 部分醫(yī)療流程需要進一步優(yōu)化

隨著醫(yī)療工作節(jié)奏的不斷加快，平均住院天數(shù)不斷縮短。而病理報告因診斷手段及方式存在特殊性，需3～5天才出報告，免疫組化需等待10多天，使得部分病理報告滯后于病案歸檔[12]。病理報告又是對某些疾病明確診斷的重要依據(jù)，是“金標準”，若臨床醫(yī)生及編碼員在后續(xù)不及時根據(jù)病理結果補充病理診斷編碼并對出院診斷進行相應的調整，會導致上傳病案首頁信息不準確。所以，應建立一個閉環(huán)的業(yè)務流程，在編碼員端設置病理報告提示功能，如果存在病理報告，但編碼時未出具，給予警示，暫緩編碼和上傳信息；當病理報告出具時，在通知臨床醫(yī)生的同時提醒編碼員及時修正診斷。

3.4 以DRGs/DIP管理為抓手，建立智能化首頁信息校驗系統(tǒng)

DRGs和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)管理是當前醫(yī)院病案管理的重要內(nèi)容。以此為抓手，根據(jù)分組規(guī)則建立包括醫(yī)生端和編碼員端的智能化首頁校驗系統(tǒng)，在對首頁信息完整性、邏輯性的判斷基礎上，通過入組情況對出院診斷、手術與操作的填寫準確性進行判斷和提醒。在醫(yī)生端，設置編碼規(guī)則邏輯校驗，如性別與診斷編碼邏輯校驗、R65編碼等不得出現(xiàn)在主要診斷編碼、主要診斷和手術邏輯不匹配等等[13]。再通過模擬入組，提示醫(yī)生可能編碼錯誤、漏編碼等。在編碼員端，通過二次校審進一步提高編碼正確率，提升管理水平和效率。使病案質量管理的重心由“事后整改”轉移到“事前防范”[14]。

3.5 建立“內(nèi)外結合 雙管齊下”的病案首頁質控長效機制

醫(yī)院需建立病案首頁質控的組織構架，利用質量管理工具，建立病案首頁質控的長效機制，推進首頁填寫質量持續(xù)改進。①“對外”：病案管理部門負責對臨床病案首頁填寫情況進行質控，通過智能化首頁校驗系統(tǒng)、人工抽查、分析結合等方式將問題匯總，通過科主任會、質控簡報等形式及時反饋給臨床科室，與臨床進行充分的討論和溝通，促進質量改進。②“對內(nèi)”：病案管理部門建立由資深編碼員組成的內(nèi)部質控小組，對編碼員的編碼質量進行考核，將易錯的編碼進行分析總結、定期組織業(yè)務學習，并使用品管圈、PDCA等質量改進工具對某一階段的問題進行整改，不斷減少“編碼盲區(qū)”，持續(xù)提高編碼員編碼正確率。

4 結論

隨著醫(yī)院進入高質量發(fā)展階段，不論從宏觀大局還是微觀視角，病案編碼質控的重要性已經(jīng)深入人心[15-16]。疾病編碼具有科學性、技術性和專業(yè)性的特點，是病案管理質量的重要組成部分，需要“沉下心”去研究。醫(yī)院需要建立病案首頁編碼質量控制和持續(xù)改進的長效機制，對醫(yī)療流程、醫(yī)生、編碼員等各環(huán)節(jié)的問題不斷改善，才能切實有效提高病案首頁的填寫質量。