梅路瑤

國家癌癥中心//國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心//中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 廣東深圳 518116

當(dāng)前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)及資金資產(chǎn)管理日益復(fù)雜，收支規(guī)模擴(kuò)大，收不抵支現(xiàn)象普遍，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力加大，持續(xù)良性運(yùn)營(yíng)面臨挑戰(zhàn)，對(duì)精細(xì)化成本核算精細(xì)化管理需求日益增加?！蛾P(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))要求醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理要講求權(quán)衡運(yùn)營(yíng)成本與運(yùn)營(yíng)效率，爭(zhēng)取以合理的成本費(fèi)用獲取適宜的運(yùn)營(yíng)效率。《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》(國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào))規(guī)定：“醫(yī)院進(jìn)行成本核算應(yīng)當(dāng)滿足內(nèi)部管理需求，完整、準(zhǔn)確核算特定成本核算對(duì)象的成本，揭示成本的發(fā)生和形成過程，以便對(duì)影響成本的各種因素、條件施加影響或管控，將實(shí)際成本控制在預(yù)期目標(biāo)內(nèi)?！?《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》(財(cái)會(huì)〔2021〕26號(hào))規(guī)定：“醫(yī)院進(jìn)行成本核算應(yīng)滿足內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理對(duì)成本信息需求，合理控制成本、優(yōu)化資源配置、提升管理水平。以各科室為成本核算對(duì)象，并進(jìn)一步計(jì)算科室門急診成本、住院成本的單位成本。將業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用、單位管理費(fèi)用歸集和分配至業(yè)務(wù)部門各科室后，即為業(yè)務(wù)部門各科室成本?！笨剖曳诸?、科室成本歸集、科室成本分?jǐn)偱c會(huì)計(jì)核算緊密結(jié)合，成本項(xiàng)目和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目具有對(duì)應(yīng)關(guān)系，成本核算從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)取數(shù)，二者保持?jǐn)?shù)據(jù)同源性和一致性。實(shí)務(wù)中，醫(yī)院成本核算已大致形成“醫(yī)院-科室-項(xiàng)目-病種/DRG”的四級(jí)體系，近年的研究已深入到“項(xiàng)目”和“病種/DRG”成本，各家醫(yī)院基于自身能力和需求進(jìn)行了不同方向、不同程度的探索?？剖页杀竞怂闶轻t(yī)院成本核算體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)回顧其科室成本核算的科學(xué)性，提高成本核算質(zhì)量。

樣本醫(yī)院(Z院)是某新建市屬三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院，2017年3月起試運(yùn)營(yíng)，近兩年借助HRP初步完成四級(jí)成本核算體系的搭建，但因?yàn)閿?shù)據(jù)采集、核算方法等原因?qū)е鲁杀竞怂憬Y(jié)果并不客觀、準(zhǔn)確。本文以Z院的科室全成本核算實(shí)踐為例，對(duì)其改善運(yùn)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理和分享。

1 夯實(shí)科室全成本核算基礎(chǔ)的必要性

一方面，科室成本作為醫(yī)院成本核算中較早開展的層次，醫(yī)院已普遍開展全成本核算，院科兩級(jí)成本核算是成本核算體系的基石。正確歸集直接成本和間接成本、做好全成本核算，是為了將成本核算細(xì)化到項(xiàng)目成本和病種成本層次，建立全成本核算與項(xiàng)目成本、病種成本相融合的管控體系[1]。醫(yī)院在會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)有待加強(qiáng)的現(xiàn)狀下，有必要再次夯實(shí)科室成本核算基礎(chǔ)，回顧、檢驗(yàn)科室成本核算結(jié)果。另一方面，全成本核算能讓科室主動(dòng)用效率和成本控制理念來規(guī)范管理，讓科室管理從模糊到精確，從經(jīng)驗(yàn)到量化[2]。

現(xiàn)行科室成本核算基于《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中的三級(jí)分?jǐn)傮w系，即將科室細(xì)分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類，通過分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)偅罱K將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。因此，臨床服務(wù)類科室的成本既包括直接歸集計(jì)入本科室的自身成本，還包括分?jǐn)傆?jì)入到臨床科室的間接成本，醫(yī)院發(fā)生的全部成本費(fèi)用最終都通過臨床服務(wù)類科室體現(xiàn)[3]。

圖1 三級(jí)分?jǐn)偸疽鈭D

2 科室全成本核算實(shí)務(wù)可能面臨的問題

從三級(jí)分?jǐn)偨Y(jié)構(gòu)來看，科室成本核算的關(guān)鍵為三個(gè)方面：確定成本總額、劃分成本責(zé)任中心和確定成本分?jǐn)偡绞健Ｒ蛉狈?shí)施細(xì)則和指導(dǎo)手冊(cè)的參照，實(shí)務(wù)操作方面，科室成本核算可能會(huì)出現(xiàn)以下問題。

2.1 成本總額計(jì)算不準(zhǔn)

成本核算涉及的數(shù)據(jù)多且雜，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量決定了成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.1.1 業(yè)務(wù)流程不順暢 Z醫(yī)院在科室成本核算過程中發(fā)現(xiàn)部分科室的人員成本、房屋折舊成本數(shù)據(jù)異常。經(jīng)核查，醫(yī)院病區(qū)的合并、分立由臨床科室申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行，其他職能部門并不知悉該結(jié)果，財(cái)務(wù)部門按照原先的基礎(chǔ)信息進(jìn)行核算，導(dǎo)致結(jié)果錯(cuò)誤。

2.1.2 數(shù)據(jù)字典維護(hù)不當(dāng) Z醫(yī)院發(fā)現(xiàn)科室不可收費(fèi)材料占比明顯超過合理區(qū)間，原因是新任庫管員認(rèn)為物資字典中“是否可收費(fèi)”字段為無效信息，均錄入“否”。

2.1.2 收支核算不配比 醫(yī)院會(huì)計(jì)人員習(xí)慣于按照收付實(shí)現(xiàn)制將費(fèi)用全額計(jì)入付款當(dāng)月，未按照受益期間進(jìn)行費(fèi)用待攤、預(yù)提，最典型的是醫(yī)院年終獎(jiǎng)、設(shè)備維保費(fèi)用。這樣雖然不會(huì)造成費(fèi)用總額的差異，但引起科室成本波動(dòng)，科室收支不匹配。同時(shí)，衛(wèi)生材料“以領(lǐng)代耗”的支出模式也會(huì)導(dǎo)致收支不配比。

2.2 成本責(zé)任中心劃分不當(dāng)

2.2.1 手術(shù)室和手術(shù)科室之間的成本劃分 手術(shù)室造價(jià)昂貴，調(diào)度復(fù)雜，涉及到醫(yī)、麻、護(hù)人員的共同協(xié)作。手術(shù)室成本的歸集和分?jǐn)偨Y(jié)果會(huì)極大影響到科室成本和手術(shù)項(xiàng)目成本的核算準(zhǔn)確性。Z院住院部共開放手術(shù)室13間，服務(wù)于全院9個(gè)外科手術(shù)科室，手術(shù)用耗材由手術(shù)室在術(shù)前領(lǐng)取備用，成本按照出庫科室計(jì)入手術(shù)室。2020年手術(shù)室全年成本總額為9,068萬元，約占外科類科室成本(手術(shù)室和外科科室成本之和)的22.3%，手術(shù)室成本按照各科手術(shù)費(fèi)收入占比、以間接成本分?jǐn)偟男问接?jì)入臨床科室，偏離了各科實(shí)際耗費(fèi)成本比例，這樣的核算結(jié)果在臨床科室間產(chǎn)生了爭(zhēng)議。

2.2.2 合并病區(qū)的成本劃分 Z院合并病區(qū)成本按各科醫(yī)療收入占比分?jǐn)?，然而合并病區(qū)的學(xué)科差異很大，核算結(jié)果失真。如中醫(yī)介入病區(qū)，中醫(yī)科藥品消耗高，耗材消耗低；而介入科恰恰相反。

2.2.3 臨床科室交叉服務(wù)的成本劃分 醫(yī)療服務(wù)需要多學(xué)科配合，臨床科室A往往會(huì)接受其他臨床科室B的服務(wù)，如MDT會(huì)診、臨床科室下屬實(shí)驗(yàn)室對(duì)其他科室提供的醫(yī)技類服務(wù)。但臨床科室之間交叉服務(wù)不在三級(jí)分?jǐn)傮w系中分配，導(dǎo)致科室A核算了全部收入但并不承擔(dān)科室B的相關(guān)成本[4]。

2.2.4 職能科室和業(yè)務(wù)科室的成本劃分 有些醫(yī)院將后勤部門拿來報(bào)銷的各類費(fèi)用直接計(jì)入單位管理費(fèi)用，便是依據(jù)報(bào)銷人所在科室歸集，這種不加判斷、沒有統(tǒng)一歸集口徑的原則是不恰當(dāng)?shù)?。兩者有時(shí)較難區(qū)分，相關(guān)準(zhǔn)則制度也缺乏具體的說明，各家醫(yī)院或按照?qǐng)?bào)銷人所在科室，或按照預(yù)算科室，或按照費(fèi)用發(fā)生人所在科室歸集。

2.2.5 制證錯(cuò)誤 會(huì)計(jì)人員制單時(shí)容易忽視輔助核算項(xiàng)的復(fù)核，成本核算單元?dú)w集有誤往往要等到成本報(bào)表分析時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，甚至被忽略。

2.3 成本分?jǐn)傁禂?shù)不夠合理

2.3.1 電費(fèi) Z醫(yī)院放療科、放射科和核醫(yī)學(xué)科的大型設(shè)備、消毒供應(yīng)室的滅菌設(shè)備、檢驗(yàn)科和病理科的流水線機(jī)器，均為耗電大戶。因涉及電路改造等難題，Z院一直未在科室安裝電表，以科室面積作為分?jǐn)傁禂?shù)，與實(shí)際耗電情況不符。

2.3.2 物業(yè)管理費(fèi) Z醫(yī)院對(duì)物業(yè)管理費(fèi)統(tǒng)一按照面積進(jìn)行成本分?jǐn)偅珜?shí)際上物業(yè)管理費(fèi)包括安保、綠化、保潔、機(jī)電等多項(xiàng)物業(yè)服務(wù)內(nèi)容，其成本動(dòng)因不盡相同。

3 實(shí)現(xiàn)科室成本核算規(guī)范化、精準(zhǔn)化的思路

3.1 夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

全成本核算工作的開展之前，醫(yī)院需要理清大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[5]，否則只能是“garbage in, garbage out”(垃圾進(jìn)，垃圾出)。Z醫(yī)院按照以下三個(gè)方面實(shí)施改進(jìn)：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；業(yè)務(wù)流程規(guī)范化；信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，會(huì)計(jì)信息互通互用[6]。

①大力加強(qiáng)數(shù)據(jù)字典治理，完成數(shù)據(jù)清洗、標(biāo)準(zhǔn)化和提取工作。實(shí)踐中注重參照行業(yè)經(jīng)驗(yàn)、科室實(shí)地走訪、字典對(duì)照，完成了資產(chǎn)卡片、物資字典、人員等字典的復(fù)核，鑒于物資字典和資產(chǎn)卡片的復(fù)雜性對(duì)其重點(diǎn)關(guān)注。②規(guī)范、優(yōu)化流程，并加強(qiáng)全院培訓(xùn)確保按章辦事，真正實(shí)現(xiàn)按照“正確的流程”在“正確地做事”。如本例中，Z院的核算單元變動(dòng)確定由人事部門牽頭，以紅頭文的形式下發(fā)后各部門遵照?qǐng)?zhí)行。業(yè)務(wù)流程上的每一個(gè)人都是數(shù)據(jù)的生產(chǎn)者，是數(shù)據(jù)的質(zhì)控者。③完成HRP的整體建設(shè)，成本核算模塊聯(lián)通了財(cái)務(wù)、人力、物資、設(shè)備等模塊，90%以上的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集。

3.2 準(zhǔn)確劃分成本中心

3.2.1 優(yōu)化手術(shù)室高值耗材和設(shè)備折舊分?jǐn)偡绞?Z醫(yī)院手術(shù)室成本中耗材占比約70%，設(shè)備折舊占比約16%，這兩項(xiàng)成本的合理分?jǐn)倢⒊蔀閱栴}的關(guān)鍵。

雖然手術(shù)用高值耗材領(lǐng)用科室為手術(shù)室，但實(shí)際消耗單元為各手術(shù)科室，應(yīng)盡量將手術(shù)耗材成本直接計(jì)入手術(shù)科室，避免分?jǐn)?。Z醫(yī)院的高值耗材管理采用代銷模式：供應(yīng)商移送至醫(yī)院庫房時(shí)在系統(tǒng)做虛擬入庫，不計(jì)入醫(yī)院庫存，按月對(duì)賬，在實(shí)際消耗向病人收費(fèi)時(shí)同步入出庫。Z醫(yī)院在手術(shù)室引入了高值柜，按照“申領(lǐng)-移送高值柜-高值柜取出-掃碼收費(fèi)-清點(diǎn)退回”的流程實(shí)現(xiàn)了高值耗材掃碼、出庫、收費(fèi)和計(jì)科室成本的同步。具體步驟為：①手術(shù)室護(hù)士申領(lǐng)高值耗材；②審批通過后，護(hù)士領(lǐng)取高值耗材并存放于高值柜中保管；③根據(jù)當(dāng)日手術(shù)計(jì)劃取出耗材，并在柜門的操作界面綁定手術(shù)病人信息；④高值柜識(shí)別耗材上的RFID碼，記下耗材離柜記錄；⑤手術(shù)完成，護(hù)士清點(diǎn)耗材，并掃描已用耗材上的編碼，同步完成高值耗材的入庫、出庫、收費(fèi)和計(jì)手術(shù)室成本，并將多余耗材退回高值柜中；⑥月末，按各科病人高值耗材消耗統(tǒng)計(jì)表將成本直接歸集至手術(shù)科室。由此，手術(shù)用高值耗材成為臨床科室的直接成本，避免了間接成本分?jǐn)傇斐傻男畔⑹д妗?/p>

表1選取了婦科、胸外科和放療科，以某月實(shí)際數(shù)據(jù)為例，展示了手術(shù)高值耗材成本歸集方式改變前后的差異對(duì)比。Z院臨床學(xué)科主要分為腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和放療科，腫瘤內(nèi)科和放療科手術(shù)費(fèi)收入極低(為轉(zhuǎn)科病人)，因此前后差異不大，如放療科材料成本差異為-1.75%，但外科各科之間差異明顯。胸外科手術(shù)消耗吻合器類耗材較多、單價(jià)高，經(jīng)調(diào)整后材料成本調(diào)增31萬元，占比6.32%；婦科反之，消耗消耗少，經(jīng)調(diào)整后材料成本調(diào)減11.4萬元，占比11.68%。

表1 2021年某月衛(wèi)生材料成本歸集方式對(duì)比 (萬元,%)

為解決設(shè)備折舊分?jǐn)偟膯栴}，Z醫(yī)院針對(duì)手術(shù)室的開機(jī)設(shè)備開發(fā)了設(shè)備使用電子登記的功能。按照固定資產(chǎn)臺(tái)賬的信息，為每個(gè)手術(shù)間配備一張唯一的、載有所有開機(jī)設(shè)備二維碼信息的卡片，利用二維碼進(jìn)行設(shè)備開機(jī)時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)。具體步驟為：①手術(shù)開臺(tái)前，手術(shù)室護(hù)士掃描該手術(shù)間將用的設(shè)備二維碼，勾選手術(shù)將使用的設(shè)備；②手術(shù)結(jié)束，HIS停止計(jì)時(shí)，系統(tǒng)生成各科使用設(shè)備時(shí)間匯總表；③月末，以設(shè)備耗時(shí)為分?jǐn)倕?shù)計(jì)入各科設(shè)備折舊成本。按開機(jī)時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)傇O(shè)備折舊，實(shí)現(xiàn)了?？圃O(shè)備折舊全額計(jì)入相應(yīng)科室。

圖2 優(yōu)化后的手術(shù)室高值耗材和設(shè)備折舊分?jǐn)偡绞?/p>

3.2.2 合并病區(qū)分開核算 Z醫(yī)院在組織架構(gòu)中將合并病區(qū)分設(shè)為兩個(gè)獨(dú)立的核算單元，HIS及HRP各業(yè)務(wù)模塊單獨(dú)歸集，徹底實(shí)現(xiàn)收支獨(dú)立核算。成本方面，醫(yī)生人力成本按照人員所在科室直接歸集核算；護(hù)士人力成本按照考勤時(shí)間分?jǐn)傆?jì)入各科室；庫房領(lǐng)物區(qū)分專用耗材和通用耗材，?？茖Ｓ煤牟闹苯佑?jì)入專科科室，通用耗材按醫(yī)療收入分?jǐn)?；其他運(yùn)營(yíng)費(fèi)用平均分?jǐn)偂?/p>

3.2.3 臨床科室交叉服務(wù)成本計(jì)算、分?jǐn)?成本核算一般以臨床服務(wù)類科室的開單收入為口徑采集收入數(shù)據(jù)，臨床科室的交叉服務(wù)中難以將收入歸集到真正提供服務(wù)的臨床科室，因此Z醫(yī)院按照服務(wù)時(shí)間參數(shù)將服務(wù)科室的人員成本分?jǐn)傊两邮芊?wù)的科室，從而實(shí)現(xiàn)收支配比。ICU科室派出兩名醫(yī)生負(fù)責(zé)全院的“輸液港植入術(shù)”，但收入計(jì)入了開單科室，因此將兩名醫(yī)生的人力成本按工作時(shí)長(zhǎng)分?jǐn)傊灵_單科室。

3.2.4 單位管理費(fèi)用和業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用劃分的判斷 在自動(dòng)憑證設(shè)置中，我們可以把成本核算單元設(shè)置為“按照?qǐng)?bào)銷人所在科室或預(yù)算科室確定”的規(guī)則，但規(guī)則之外財(cái)務(wù)人員還需要根據(jù)具體情況判斷和修正。例如，醫(yī)務(wù)部利用本部門預(yù)算派出臨床科室人員出差，會(huì)計(jì)人員按照具體出差事宜判斷費(fèi)用是為全院還是本科室發(fā)生，從而決定成本計(jì)入哪個(gè)科目。

3.3 嚴(yán)格按照成本動(dòng)因進(jìn)行成本分?jǐn)?/h3>

在政策層面，國家和地方規(guī)范性文件將一級(jí)分?jǐn)偟姆峙浠鶞?zhǔn)設(shè)定為在職職工人數(shù)，二級(jí)分?jǐn)偟姆峙浠鶞?zhǔn)不同科室有所差異，三級(jí)分?jǐn)倿殚_單收入。目前我國公認(rèn)的科室成本歸集與分?jǐn)偟碾y點(diǎn)在于二級(jí)分?jǐn)倕?shù)的設(shè)置，實(shí)踐中往往基于便利標(biāo)準(zhǔn)采用單一分配基準(zhǔn)進(jìn)行分配，建議從行業(yè)層面探索基于因果標(biāo)準(zhǔn)的多元矩陣式分配基準(zhǔn)[7]。

實(shí)操中，需要分析各項(xiàng)費(fèi)用的成本動(dòng)因，具有不同成本動(dòng)因的費(fèi)用應(yīng)該采用不同的分?jǐn)傁禂?shù)，或構(gòu)建多個(gè)分?jǐn)倕?shù)組合的組合參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)俒8]。電費(fèi)分?jǐn)偵?，“根?jù)重要性和可操作性原則”，Z醫(yī)院篩選出大功率設(shè)備如直線加速器、PET-CT、CT等，核定設(shè)備功率及His記錄的平均開機(jī)時(shí)間，計(jì)算出此類“用電大戶”的標(biāo)準(zhǔn)用電成本，余下電費(fèi)則仍按照原有的模式以面積作為分?jǐn)傄罁?jù)。物業(yè)管理費(fèi)則根據(jù)各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的成本動(dòng)因分別分?jǐn)?，安保和保潔費(fèi)用按各科占用安保、保潔人數(shù)分?jǐn)?；綠化和機(jī)電費(fèi)用按科室面積分?jǐn)?；醫(yī)療垃圾清運(yùn)費(fèi)按床位數(shù)分?jǐn)偂?/p>

4 待解決的問題

4.1 手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)成本核算

經(jīng)過前文所述的優(yōu)化，手術(shù)室成本核算更加科學(xué)精準(zhǔn)，但仍有需要改進(jìn)的地方。Z醫(yī)院目前手術(shù)量不足，手術(shù)室存在較大虧損，虧損主要為閑置成本，將虧損分?jǐn)傊粮魇中g(shù)科室導(dǎo)致手術(shù)量越大的科室可能承擔(dān)的虧損越多，傷害了臨床科室開展手術(shù)的積極性。部分醫(yī)院建立手術(shù)間標(biāo)準(zhǔn)成本體系，將手術(shù)室剩余成本(實(shí)際成本-標(biāo)準(zhǔn)成本)作為對(duì)手術(shù)室進(jìn)行成本管控的落腳點(diǎn)[9]；或者運(yùn)用“定額管理”和“定額成本”的理念，對(duì)手術(shù)室共用內(nèi)窺鏡按照科室目標(biāo)手術(shù)量(按照難度系數(shù)調(diào)整)進(jìn)行設(shè)備折舊成本分?jǐn)俒10]。

4.2 三級(jí)分?jǐn)傮w系用于內(nèi)部績(jī)效考核的局限性

三級(jí)分?jǐn)傮w系直接用于內(nèi)部績(jī)效考核有其局限性，臨床科室對(duì)三級(jí)分?jǐn)傂纬傻拈g接成本也難以理解。有觀點(diǎn)認(rèn)為，管理費(fèi)用與醫(yī)療活動(dòng)并不直接相關(guān)，其類似于制造業(yè)的“期間費(fèi)用”，管理費(fèi)用的一級(jí)分?jǐn)偛环舷嚓P(guān)性原則[11]。對(duì)于臨床服務(wù)類科室來說，為明確成本管控責(zé)任，應(yīng)區(qū)分直接成本、間接成本、可控成本、不可控成本，它們彼此之間有重合，在內(nèi)部績(jī)效考核時(shí)應(yīng)靈活應(yīng)用。

5 做好科室全成本核算的啟示

5.1 加強(qiáng)信息化建設(shè)

物聯(lián)網(wǎng)、5G和RFID等技術(shù)的應(yīng)用解決了以往數(shù)據(jù)采集的痛點(diǎn)，數(shù)據(jù)維度更豐富、顆粒度更細(xì)、數(shù)據(jù)量更大。公立醫(yī)院應(yīng)以“數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，算法為手段，算力為支撐”，算法即符合醫(yī)院特點(diǎn)的管理會(huì)計(jì)方法；數(shù)據(jù)即采集足夠多、足夠精細(xì)的數(shù)據(jù)；算力即成本核算軟件的支持[12]。同時(shí)，信息化建設(shè)應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)性，不是一味推倒重來，充分發(fā)揮和用好現(xiàn)有的核算軟件，同時(shí)新的功能項(xiàng)目與現(xiàn)有核算軟件有效銜接，實(shí)現(xiàn)科室成本向病種成本、DRP和DIP成本核算的延伸[13]。

5.2 打造成本管理閉環(huán)

Z醫(yī)院成本核算工作起步較晚，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)了不少問題，處于不斷實(shí)踐、不斷糾偏的過程。成本核算中沒有絕對(duì)正確的核算方法，更多是通過管理閉環(huán)不斷完善，包括核算單元字典維護(hù)、主數(shù)據(jù)統(tǒng)一、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集、會(huì)計(jì)核算規(guī)則和口徑設(shè)置、費(fèi)用分配參數(shù)內(nèi)置和取數(shù)來源、成本報(bào)表編制、成本分析與成本控制，讓成本核算更加符合本院的客觀現(xiàn)實(shí)。

5.3 將成本核算運(yùn)用于運(yùn)營(yíng)管理中

大部分醫(yī)院開展成本核算仍以獎(jiǎng)金分配為主要目的，未能與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理相結(jié)合，成本核算的結(jié)果尚未充分發(fā)揮[14]?！八銥楣苡茫芩憬Y(jié)合”。以“行為引導(dǎo)”為核心進(jìn)行精益管理，算得準(zhǔn)不如算得好[15]，形成戰(zhàn)略成本的概念，建立責(zé)任成本體系[16]，達(dá)到降本增效的預(yù)期目標(biāo)。

基于這段時(shí)間的科室全成本核算改進(jìn)，Z醫(yī)院的病種成本、項(xiàng)目成本和DIP成本進(jìn)行重新計(jì)算，成本核算體系質(zhì)量進(jìn)一步提高。此外，Z院后續(xù)推出了科室經(jīng)營(yíng)信息簡(jiǎn)報(bào)，簡(jiǎn)報(bào)包括基本信息、收支、財(cái)務(wù)指標(biāo)、預(yù)算和資產(chǎn)管理5大類合計(jì)20個(gè)指標(biāo)，向每一個(gè)臨床、醫(yī)技科室按月推送，同時(shí)也為即將推行的績(jī)效分配改革提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

總之，科室成本是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本核算的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院長(zhǎng)期以來重要的成本核算對(duì)象。從國家頂層設(shè)計(jì)看，醫(yī)院成本核算規(guī)范和指引出臺(tái)后，相關(guān)實(shí)施細(xì)則和指導(dǎo)手冊(cè)尚待跟進(jìn)。醫(yī)院開展科室成本核算，仍需要從政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度層面對(duì)其做出全面統(tǒng)一規(guī)范，加強(qiáng)成本核算制度規(guī)范與政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的銜接，考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、醫(yī)保付費(fèi)等方面的成本信息需求，推動(dòng)有關(guān)方面充分利用成本核算結(jié)果，加強(qiáng)成本管理和成本信息應(yīng)用。組織編寫醫(yī)院成本核算案例，細(xì)化具體操作，指導(dǎo)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用。醫(yī)院要加快成本核算相關(guān)信息化建設(shè)架構(gòu)設(shè)計(jì)，重點(diǎn)建設(shè)人力資源管理、物資管理、資產(chǎn)管理和會(huì)計(jì)核算等系統(tǒng)，以及數(shù)據(jù)接口，夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，促進(jìn)互聯(lián)互通，強(qiáng)化數(shù)據(jù)協(xié)同共享，實(shí)現(xiàn)成本核算與會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)同源，業(yè)務(wù)管理與運(yùn)營(yíng)管理融合。組織開展相關(guān)宣傳培訓(xùn)，增強(qiáng)全員成本核算意識(shí)，掌握成本核算要求，完善成本核算工作，為資源有效配置、合理使用、控制成本提供支持。