胡細(xì)新, 梅桂麗

胡細(xì)新, 梅桂麗, 杭州師范大學(xué)附屬蕭山醫(yī)院放射科 浙江省杭州市 312000

胡細(xì)新, 主治醫(yī)師, 主要從事放射診斷專業(yè)工作.

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一種較為常見的急腹癥. 由于現(xiàn)代生活方式及工作壓力變化, AP發(fā)病率居高不下. 根據(jù)AP病情不同, 臨床分為輕癥AP和重癥AP. 重癥AP患者病情重, 疾病進(jìn)展迅速, 常繼發(fā)感染、休克, 病死率高. 因此, 早期準(zhǔn)確評(píng)估AP病情, 及早干預(yù)意義重大. 多層螺旋CT具有極佳組織顯影效果且功能完善, 在早期診斷AP中發(fā)揮著重要作用, 甚至作為“金標(biāo)準(zhǔn)”, 但CT檢查存在輻射性、不宜床旁操作、難以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等局限性, 臨床應(yīng)用受到限制. 超聲造影作為一種全新的微循環(huán)示蹤技術(shù), 能客觀反映組織血流灌注及存活狀態(tài), 很好地彌補(bǔ)CT檢查上述不足. 本研究探討超聲造影聯(lián)合血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)在評(píng)估AP病情及療效中的臨床應(yīng)用價(jià)值, 以期為臨床評(píng)估病情及預(yù)后提供有價(jià)值的參考.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2020-03/2021-07期間, 我院收療的63例AP患者作為研究對(duì)象. 其中男45例, 女18例, 年齡(23-71)歲, 平均(45.4±12.6)歲; 所有患者均符合《急性胰腺炎診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); 均為首次發(fā)病. 排除: (1)胰腺癌; (2)慢性胰腺炎; (3)發(fā)病24 h內(nèi)死亡者. 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者均知情同意.

1.2 方法

1.2.1 血清PCT測定: 入院24 h內(nèi)及治療14 d后, 抽取患者肘部淺靜脈血5 mL, 使用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清PCT水平. 使用配套標(biāo)準(zhǔn)品和試劑盒(Cobas E601型號(hào), 瑞士羅氏公司), 嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作.

圖 1 治療前影像學(xué)檢查. A: 治療前, 超聲造影顯示胰腺尾部局部無血流灌注, 為壞死病灶(箭頭所示), USSI = 5分, 判定為重癥AP; B: 治療前, 增強(qiáng)CT顯示胰腺尾部局部無血流灌注, 為壞死病灶(箭頭所示), CTSI = 5分, 判定為重癥AP. USSI: 超聲造影嚴(yán)重指數(shù); CTSI: CT嚴(yán)重指數(shù); AP: 急性胰腺炎.

圖 2 治療后影像學(xué)檢查. A: 治療后, 超聲造影顯示胰腺輕度腫大, 未見血流灌注異常區(qū)域, USSI = 1分, 提示治療效果顯著; B: 治療后, 增強(qiáng)CT顯示胰腺輕度腫大, 未見血流灌注異常區(qū)域, CTSI = 1分, 提示治療效果顯著. USSI: 超聲造影嚴(yán)重指數(shù); CTSI: CT嚴(yán)重指數(shù).

1.2.2 多層螺旋CT掃查: 入院24 h內(nèi)及治療14 d后, 行腹部多層螺旋CT掃查(型號(hào)Aquilion cx, 日本東芝公司), 首先行上腹部平掃, 然后行增強(qiáng)掃描. 掃描層間距: 5 mm, 厚度: 5 mm. 參照Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)計(jì)分, 計(jì)算CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity indices, CTSI). CTSI = AP分級(jí)得分＋壞死程度得分. 由兩名副高職稱以上放射科醫(yī)生行雙盲閱片診斷, 結(jié)果不一致時(shí), 共同討論解決. 見圖1, 2.

1.2.3 超聲造影檢查: 入院后24 h內(nèi)及治療14 d后, 行胰腺超聲造影檢查. 使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司), 4C1-S探頭(1-4 MHz). 超聲造影劑采用Sono Vue (意大利Bracco公司), 按照說明書制成混懸液.

首先行常規(guī)超聲檢查胰腺, 觀察其形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲、血供以及胰周等情況. 清晰顯示胰腺及周圍組織, 啟動(dòng)超聲造影模式, 經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注2.4 mL超聲造影劑, 尾隨生理鹽水5 mL沖管, 存儲(chǔ)并觀察胰腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)全程, 參照Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)計(jì)分, 計(jì)算超聲造影嚴(yán)重指數(shù)(ultrasound severity indices, USSI). USSI = AP分級(jí)得分＋壞死程度得分. 由兩名副高職稱以上超聲科醫(yī)生行雙盲診斷, 結(jié)果不一致時(shí), 共同討論解決. 見圖1, 2.

1.2.4 治療: 入院后, 給予患者胰腺炎常規(guī)治療, 如: 吸氧、禁食、補(bǔ)液、解痙、鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、服用抑制胃酸和胰酶類藥物等.

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) AP分級(jí)根據(jù)Balthazar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn): 胰腺正常(0分); 胰腺腫大(1分); 胰腺、胰周發(fā)生炎性改變(2分); 胰周積液1處(3分); 胰周積液積氣≥2處(4分). 壞死程度評(píng)分: 壞死范圍＜30%(2分); 壞死范圍30%-50%(4分); 壞死范圍＞50%(6分). USSI或CTSI = AP分級(jí)得分＋壞死程度得分.

超聲造影及CT診斷重癥AP標(biāo)準(zhǔn): 胰腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)血流低灌注區(qū)或無灌注區(qū), 即缺血壞死灶, 當(dāng)缺血壞死灶數(shù)量≥1處, 判定為重癥AP.

臨床Ransons評(píng)分: 根據(jù)入院時(shí)以及發(fā)病48 h內(nèi), 患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體液丟失量、血清鈣、血糖等11項(xiàng)臨床參考指標(biāo). 每一項(xiàng)指標(biāo)陽性記1分, 6項(xiàng)指標(biāo)以上陽性為重型AP.

影像學(xué)檢查結(jié)合臨床Ransons評(píng)分的綜合結(jié)果作為評(píng)估“金標(biāo)準(zhǔn)”.

療效判定: (1)無效(1分): 臨床體征癥狀及血淀粉酶無改善, 甚至加重; (2)有效(2分): 臨床體征癥狀消失或改善, 血淀粉酶下降; (3)痊愈(3分): 臨床體征癥狀消失, 血淀粉酶正常.

采用SPSS 20.0軟件行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料表示為(mean±SD), 兩組間比較采用檢驗(yàn), 多組間比較采用檢驗(yàn). 采用Spearman分析兩變量間相關(guān)性.＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表 1 超聲造影與臨床確診結(jié)果比較

表 2 不同病情組間參數(shù)比較

表 3 不同治療結(jié)局組間參數(shù)比較

2 結(jié)果

2.1 超聲造影結(jié)果與臨床確診結(jié)果比較 臨床確診結(jié)果顯示, 輕癥AP患者38例, 重癥 AP患者25例. 超聲造影診斷輕癥AP患者37例, 重癥AP 患者26例, 敏感度 = 92.00%(23/25), 特異度 = 92.11%(35/38); 準(zhǔn)確率 = 92.06%(58/63). 見表1.

2.2 不同病情組比較 重癥AP組的血清PCT水平、USSI及CTSI明顯高于輕癥AP組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05). 兩組間性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 見表2.

2.3 不同治療結(jié)局組比較 經(jīng)治療后, 痊愈29例, 有效23例, 無效11例. 不同治療結(jié)局組間的血清PCT水平、USSI及CTSI比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05). 其中, 痊愈組血清PCT水平、USSI及CTSI明顯低于有效組及無效組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05); 有效組血清PCT水平、USSI及CTSI明顯低于無效組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05). 各組間性別、年齡等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 見表3.

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果 治療后患者的血清PCT水平、USSI分別與CTSI呈正相關(guān)(= 0.803, 0.951, 均＜0.05); 治療后患者的血清PCT水平、USSI分別與臨床療效呈負(fù)相關(guān)(= -0.721, -0.836, 均＜0.05).

3 討論

AP是一種急性炎癥性疾病, 其主要病理表現(xiàn)為胰腺組織內(nèi)胰酶被激活釋放, 胰酶分解、消化胰腺組織, 導(dǎo)致胰腺組織受損、出血、壞死. 雖然大多數(shù)AP患者的病情具有自限性, 但首次發(fā)病致死率可達(dá)10%, 而重癥AP常并發(fā)全身炎癥反應(yīng), 多器官功能衰竭以及其它并發(fā)癥, 致死率更高. 因此, 準(zhǔn)確評(píng)估病情及療效是AP治療關(guān)鍵.

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 各影像學(xué)方法能為臨床診斷及監(jiān)測AP提供直觀的影像學(xué)證據(jù), 尤其是多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用, 因其功能齊全, 顯像清晰, 極大地提高了AP的診斷正確率, 甚至認(rèn)為多層螺旋CT可作為AP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”. 但是, 多層螺旋CT存在輻射, 難以床旁檢查等局限性, 使其臨床應(yīng)用受到限制. 而超聲造影作為一種顯示微循環(huán)血流極佳的超聲新技術(shù), 其在腫瘤鑒別診斷, 組織存活判定等方面發(fā)揮著重要作用. 因其具有操作簡便, 適合床旁觀察, 無輻射, 無肝腎功能損害等潛在優(yōu)點(diǎn), 很好地彌補(bǔ)了多層螺旋CT的不足. 本研究結(jié)果顯示, 超聲造影診斷重癥AP時(shí), 敏感度 = 92.00%, 特異度 = 92.11%, 準(zhǔn)確率 = 92.06%. 提示運(yùn)用超聲造影能有效評(píng)估AP病情狀態(tài), 具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值. 這與以往研究結(jié)果相一致. 超聲造影對(duì)胰腺組織微循環(huán)狀態(tài)具有卓越顯示能力, 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺缺血壞死灶及相關(guān)并發(fā)癥, 對(duì)胰腺缺血壞死灶的鑒別診斷能力可與增強(qiáng)CT媲美. 胰腺缺血壞死灶在超聲造影下表現(xiàn)為胰腺局部低、無灌注區(qū)域. 這有助于超聲醫(yī)生敏感直觀地檢出該異常區(qū)域, 從而作出準(zhǔn)確診斷. 將AP形態(tài)學(xué)變化信息通過積分方法進(jìn)行量化表達(dá), 有助于形態(tài)學(xué)量化評(píng)估AP病情, 準(zhǔn)確鑒別輕、重型AP, 從而指導(dǎo)臨床治療.

PCT作為一種急性反應(yīng)蛋白, 是一項(xiàng)特異性極高的全身炎癥性指標(biāo), 大量研究證實(shí)血清PCT水平與AP病情、療效以及預(yù)后關(guān)系密切. 本研究結(jié)果中, 重癥AP組的血清PCT水平、USSI及CTSI明顯高于輕癥AP組(P＜0.05), 提示USSI與血清PCT水平及CTSI變化一致. 患者病情越重, 伴隨胰腺缺血壞死范圍越大, 胰腺病損程度越重. 超聲造影可用于判定AP病情, 可作為重癥AP判斷的一種無創(chuàng)性影像學(xué)方法. 因此, USSI可作為臨床整體評(píng)估AP嚴(yán)重程度的有效補(bǔ)充, 是一項(xiàng)簡便有效評(píng)估AP病情的局部評(píng)分系統(tǒng). 本研究結(jié)果中, 不同治療結(jié)局組間的血清PCT水平、USSI及CTSI比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 其中痊愈組＜有效組＜無效組(P＜0.05). 提示超聲造影能有效反映AP患者的治療效果, USSI變化趨勢與血清PCT水平及CTSI相一致. 進(jìn)一步作相關(guān)性分析結(jié)果顯示, 治療后患者的血清PCT水平、USSI分別與CTSI呈正相關(guān)(r = 0.803, 0.951, 均P＜0.05), 而治療后患者的血清PCT水平、USSI分別與臨床療效呈負(fù)相關(guān)(r = -0.721, -0.836, 均P＜0.05). 提示USSI與血清PCT水平、CTSI具有良好相關(guān)性, 運(yùn)用超聲造影能有效監(jiān)測AP治療效果. USSI越高, AP臨床治療效果越差, 而對(duì)于USSI較高患者, 臨床應(yīng)進(jìn)一步提高警惕, 采取積極有效的治療措施.

4 結(jié)果

綜上所述, 超聲造影能有效顯示胰腺組織的缺血壞死區(qū), 準(zhǔn)確反映AP病情, 聯(lián)合血清PCT水平可為臨床全面準(zhǔn)確判定病情及評(píng)估預(yù)后提供有價(jià)值的參考, 對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義.

超聲造影能顯示急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者胰腺微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)變化, 從而早期發(fā)現(xiàn)胰腺缺血壞死灶, 有助于臨床評(píng)估病情.

使用超聲造影能直觀分析胰腺微循環(huán)灌注變化, 評(píng)估AP病情, 可為臨床無創(chuàng)性評(píng)估AP病情及療效提供參考.

本篇論文研究的主要目標(biāo)是探討超聲造影聯(lián)合血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)在評(píng)估AP病情和療效中的應(yīng)用價(jià)值, 及其與CT嚴(yán)重指數(shù)(CT severity indices, CTSI)相關(guān)性. 結(jié)果顯示超聲造影能準(zhǔn)確反映胰腺缺血壞死狀態(tài), 能有效評(píng)估AP病情, 聯(lián)合血清PCT水平有助于臨床全面評(píng)估療效.

本篇論文運(yùn)用超聲造影分析AP患者胰腺微循環(huán)灌注, 繼而判定病情及評(píng)估療效. 超聲造影作為一種有效的血池示蹤技術(shù), 能實(shí)時(shí)直觀反映胰腺缺血壞死狀態(tài).

本篇論文研究達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo), 研究結(jié)果顯示超聲造影診斷AP準(zhǔn)確率為92.06%; 重癥AP組血清PCT水平、超聲造影嚴(yán)重指數(shù)(ultrasound severity indices, USSI)及CTSI明顯高于輕癥AP組, 且不同治療結(jié)局組間血清PCT水平、USSI及CTSI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); 治療后患者血清PCT水平、USSI分別與CTSI呈正相關(guān), 與臨床療效呈負(fù)相關(guān). 本研究結(jié)果說明超聲造影不僅能及時(shí)判斷AP病情, 而且能有效評(píng)估療效.

本研究通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超聲造影能準(zhǔn)確反映胰腺血流灌注, USSI與AP病情及療效均具有良好相關(guān)性, 聯(lián)合PCT有助于臨床全面評(píng)估AP病情及療效, 指導(dǎo)治療. 超聲造影可為臨床評(píng)估AP病情及療效提供一種無創(chuàng)性影像學(xué)方法.

超聲造影容易受胃腸道氣體影響, 在觀察胰腺血流灌注時(shí)可通過適當(dāng)加壓、改變體位、適量喝水等方法減少影響. 超聲造影定量評(píng)估AP患者胰腺整體血流灌注變化是未來研究方向, 而最佳方法是超聲造影聯(lián)合多種血清學(xué)指標(biāo)全面評(píng)估AP病情及療效.