張國強,倪紅林, 張麗麗, 焦 婷

右束支為希氏束主干的直接延續(xù)，沿室間隔右側(cè)的內(nèi)膜下走行，位于心內(nèi)膜下0.5～1.0 mm，細長，無分支結(jié)構(gòu)，其主干終止于前組乳頭肌根部。右束支較細長，不應(yīng)期較左束支長，右束支傳導阻滯(complete right bundle branch block，CRBBB)在常規(guī)心電圖檢查中遠較左束支多見。符合CRBBB診斷標準的心電圖圖形具有多種形態(tài)，單純的CRBBB如不合并其他心臟病理改變，預(yù)后較好。但多種病理狀態(tài)下還可出現(xiàn)非標準型CRBBB的圖形特征，筆者對近年來醫(yī)院收治的5種病理疾病下呈非標準型CRBBB圖形進行分析，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

病例1，患者，女，57歲，因“房間隔缺損復(fù)查”于2015-09-05入院。心電圖示：竇性心律(76 bpm)，PR間期固定，QRS波時限0.13 s，V導聯(lián)呈qR型，Ⅰ、V-V導聯(lián)呈rS型(圖1A)。心電圖診斷：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，提示右心室肥大。心臟彩超證實右心房、右心室擴大。臨床建議定期隨訪。

病例2，患者，女，84歲，因“持續(xù)性胸悶2 h”于2017-07-06入院。急診心電圖示：竇性心律(84 bpm)，PR間期固定，QRS波時限0.12 s，V、V導聯(lián)呈qR型及V呈rsR′型均伴ST段弓背型抬高及T波倒置，Ⅱ、avF導聯(lián)ST段呈水平型壓低0.05 mv(圖1B)。心電圖診斷：竇性心律，提示符合急性前壁ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)心電圖改變，其罪犯血管考慮左冠狀動脈前降支近段，完全性右束支傳導阻滯。急診冠脈造影示：左前降支近段99%狹窄，行急診冠脈血運重建治療。

病例3，患者，女，65歲，因“多發(fā)性骨髓瘤，心悸原因待查”于2017-07-20入院。常規(guī)心電圖示：竇性心律(78 bpm)，V、V導聯(lián)呈rsR'型伴T波倒置，Ⅰ、V導聯(lián)S波銳利低幅，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波低平，可見室性期前收縮(圖1C)。心電圖診斷：竇性心律，提示符合Brugada征(Ⅰ型)心電圖改變(V導聯(lián)R′波實為J波)，室性期前收縮?；颊呶磳rugada心電圖改變做進一步診治，臨床建議隨訪，有不適及時入院。

病例4，患者，男，32歲，因“間歇性心悸胸悶1年，再發(fā)1 h”于2018-12-15入院。急診心電圖(圖1D)示：寬QRS波心動過速(Wide QRS tachycardia，WTC)，頻率187 bpm，時限0.13 s，V呈R型(R波有切跡)，V呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)呈rS型(SⅢ>SⅡ)，Ⅰ、avL導聯(lián)呈qRs型(RavL>RⅠ)。心電圖診斷：室性心動過速，提示左后分支折返性。心內(nèi)電生理檢查證實為左后分支折返性VT，并成功消融。

病例5，患者，男，69歲，于2019-10-23行“腰5/4右側(cè)椎管減壓植骨融合術(shù)”，術(shù)后第5天下床行走后突發(fā)胸悶氣促心悸。8 min后行急診心電圖：竇性心動過速(125 bpm)，PR間期固定，QRS波時限0.12 s，V導聯(lián)呈QR型伴ST段抬高T波直立，V-V導聯(lián)呈rS型伴T波直立，Ⅱ?qū)?lián)呈QS型，Ⅲ、avF導聯(lián)呈Qr型。術(shù)前心電圖基本正常。心電圖診斷：竇性心動過速，V導聯(lián)呈QR型伴ST段抬高T波直立，急性肺動脈栓塞(acute pulmonary embolism，APE)或急性前壁心肌梗死待排，下壁新發(fā)異常Q波(圖1E)。14 min時突發(fā)呼吸、心跳驟停，血壓80/55 mmhg。肺動脈造影示：兩下肺動脈主干部分及兩肺動脈多發(fā)小分支栓塞。肌鈣蛋白二逐步增高，第2天最高達9.15 ng/ml，第3天出現(xiàn)回落。經(jīng)靜脈溶栓等積極治療后患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院治療。

圖1 5種病理疾病下呈非標準型CRBBB圖形A.右心室擴大；B.急性前壁STEMI；C.Brugada綜合征；D.寬QRS波心動過速；E.急性前間壁心肌梗死

2 討 論

標準CRBBB的心電圖診斷特點主要包括： QRS波時限延長≥120 ms； QRS波波形終末部分粗頓，V呈rSR’(R’時限長，且往往較為高大)，V、V呈qRS或RS型(S波寬闊粗頓)； ST段與T波：因心室除極程序發(fā)生明顯改變，必然會引起繼發(fā)性復(fù)極程序異常，方向與QRS波終末部方向相反，在寬闊而粗頓的R波或R’波導聯(lián)(V、avR等)中，ST段壓低，T波倒置；在具有寬闊粗頓的S波的各導聯(lián)(如V、I等)中，ST段抬高，T波直立向上。

通過總結(jié)近年來我院收治的病例，結(jié)合CRBBB的產(chǎn)生機制和心電圖特征，對典型病例進行分析探討，我們認為，對非標準型CRBBB圖形的診斷應(yīng)從以下幾方面提供思路。(1)關(guān)注V導聯(lián)小r波是否缺失。標準CRBBB時心室除極的間隔除極向量，在V、V導聯(lián)形成銳利r波，V導聯(lián)形成銳利q波。CRBBB伴間隔r波的消失，心電圖V/V導聯(lián)呈qR或QR型常提示間隔部心肌除極發(fā)生異常，可見于出現(xiàn)缺血(病例1，未合并RBBB患者，STEMI合并新發(fā)RBBB常提示前降支近段的嚴重狹窄與閉塞，此類患者死亡、心源性休克及室性心律失常風險更高，所以快速從RBBB心電圖中識別STEMI表現(xiàn)，對此類患者應(yīng)積極進行血運重建治療，早期開通血管，挽救瀕死心肌，降低住院死亡率。對于心肌急性外傷缺血、先心病等心肌慢性缺血等多種原因、解剖學異常(病例2，V導聯(lián)qR型呈類CRBBB圖形伴T波倒置則是嚴重右心室肥大的典型征象，此時右束支未必真正發(fā)生傳導阻滯),如部分左束支區(qū)域起搏圖形或右側(cè)旁路合并CRBBB等電傳導異常)，有重要臨床意義。(2)關(guān)注V導聯(lián)R’波是否對應(yīng)Ⅰ、V導聯(lián)S波增寬。標準CRBBB時心室除極右室除極向量與左室除極不重疊，在 V、V導聯(lián)形成寬鈍R'波，在Ⅰ、V導聯(lián)形成寬鈍S波。Brugada綜合征是以典型的心電圖表現(xiàn)及高猝死發(fā)生率為特征的一組臨床綜合征，是一種原發(fā)性遺傳性心律失常。Brugada波形中的J波與R’波非常相似，表現(xiàn)為類似的RBBB心電圖特征。但兩者心電圖有明顯區(qū)別，Brugada綜合征病變發(fā)生在右室流出道，鄰近前間隔近心外膜，故其終末的除極向量由下向上，其波形特征在標準導聯(lián)不典型，抬高右室導聯(lián)一、二肋間類CRBBB圖形反而會顯現(xiàn)；因右束支并沒有發(fā)生傳導阻滯，不會出現(xiàn)CRBBB時終末左側(cè)Ⅰ、V導聯(lián)的S波明顯的加寬、頓挫；CRBBB不存在V-V導聯(lián)ST段抬高。病例3為室性期前收縮來源可能為右室流出道右竇附近游離壁，也與發(fā)生Brugada綜合征有相關(guān)性。類似情況還可見于ARVC，其病理改變特征是心肌細胞被纖維脂肪細胞所代替。最常見的受累部位：右室下壁、流出道、漏斗部，QRS波終末部除極不均勻且緩慢，右胸導聯(lián)可見Epsilon波(有時可呈類CRBBB圖形)，T波倒置。ARVC好發(fā)的室性心律失常,由孤立性室早轉(zhuǎn)為持續(xù)性VT或室顫。(3)關(guān)注WTC時V導聯(lián)形態(tài)。起源于左分支折返性VT與起源于左室前后乳頭VT,病例4由于部分起始有希浦系統(tǒng)參與形態(tài)上可呈類CRBBB阻滯形態(tài)及QRS波初始40 ms的激動速率(Vi值)>QRS終末40 ms的除極速率(Vt值)，易誤判為室上速伴CRBBB，也是以心室除極特點鑒別WTC的局限性。室速積分系統(tǒng)納入的V導聯(lián)形態(tài)呈單向R波及RS形態(tài)(R/S≥1)，室上速V導聯(lián)形態(tài)呈標準CRBBB和R波有升支切跡，且最低點在R波的下半段。因此我們要特別關(guān)注WCT時V導聯(lián)的形態(tài)，其是判讀WCT的重要線索。(4)關(guān)注右胸導聯(lián)復(fù)極波極。非標準型CRBBB時右胸導聯(lián)T波極性直立， T波形態(tài)可由繼發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)樵l(fā)性，STEMI(尤其超急性期)合并CRBBB時可見右胸導聯(lián)T波直立伴ST段輕度抬高(CRBBB繼發(fā)ST段壓低與STEMI原發(fā)ST段抬高相互影響)，此時若尚未出現(xiàn)異常Q波，需特別警惕。后壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)可為類RBBB圖形出現(xiàn)V導聯(lián)的復(fù)極極性變化，V-V導聯(lián)可見ST段抬高。APE造成右心室驟然負荷過重引起擴張，調(diào)節(jié)束被牽拉損傷，內(nèi)走行右束支功能受影響，可引起CRBBB。有學者認為，新發(fā)CRBBB是肺動脈干完全閉塞的標志，也是預(yù)測急PE患者30 d發(fā)生死亡情況的獨立因素。病例5因右心室輸出量減少引起系統(tǒng)灌注不足導致血壓下降及冠狀動脈脈灌注不足，引起類似急性前間壁心肌梗死樣心電圖改變。

非標準型CRBBB圖形多變，與急性冠脈綜合征、APE、右心室擴大、Brugada征、ARVC、VT等病理性疾病相關(guān)，其鑒別診斷具有重要臨床意義。我們認為，分析思路可以嘗試從標準CRBBB 時V/V導聯(lián)的個第一個r波，第二個R 波及T 波的情況等切入，進行鑒別，密切結(jié)合患者的臨床病史，準確及時地診斷出相關(guān)的疾病。