趙曉花，李俊，馮君卿

南通市海門區(qū)醫(yī)療健康發(fā)展集團老齡辦，江蘇海門 226100

健康老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)由世界銀行所提出，其提出的目的在于改善老年人群的身心狀態(tài)以及社會功能，并使其盡可能達(dá)到理想狀態(tài)，盡可能提高老年人群的自理能力[1]。而國家民政部在2017年公布的社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計報告中指出，《第七次全國人口普查公報》顯示，截至2020年11月1日零時，全國60歲及以上人口超過2.64億人，老年人口占構(gòu)成比達(dá)18.70%，其中65歲及以上人口則有1.9億余，占構(gòu)成比13.50%。與2010年第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個百分點，65歲及以上人口的比重上升4.63個百分點。老齡社會的國際化標(biāo)準(zhǔn)為60歲以上人口比例達(dá)7%，由此可認(rèn)為目前國內(nèi)人口老齡化形勢嚴(yán)峻[2]。而國內(nèi)老年人中2/3均為帶病生存，1/4的患者機體功能損傷，對此有必要積極解決老年人群的醫(yī)療以及養(yǎng)老問題[3]。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生及養(yǎng)老服務(wù)要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，且目前醫(yī)療與養(yǎng)老資源較老齡化形勢顯得尤為有限，供給存在明顯矛盾，為實現(xiàn)健康老齡化的目標(biāo)，有必要均衡醫(yī)療以及養(yǎng)老資源，探討合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式?；诖耍狙芯繉δ壳搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合典型養(yǎng)老模式進(jìn)行了分析，總結(jié)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的困境，并制訂了優(yōu)化思路。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型服務(wù)模式分析

1.1 養(yǎng)老資源向醫(yī)療機構(gòu)流動

通過綜合醫(yī)院開設(shè)老年科或建立康復(fù)醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。該模式由醫(yī)療機構(gòu)建立老年養(yǎng)護中心，開設(shè)老年病科，增加養(yǎng)老床位等[4-5]。服務(wù)對象多為大病康復(fù)老年患者以及需要院后護理的人群。該類人群多度過疾病的急性期或者是危重期，歸家無法進(jìn)行后續(xù)治療，存在長期康復(fù)以及護理需求。服務(wù)內(nèi)容更加偏向于醫(yī)療，在實施上需要醫(yī)院具有較強的服務(wù)水平，為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)[6]。而根據(jù)患者的醫(yī)療護理需求不同，對老年健康區(qū)域可以進(jìn)行合理劃分，如可分為醫(yī)護區(qū)、照護區(qū)，以盡可能滿足不同老年患者群體的需求。以醫(yī)療機構(gòu)為主體，費用相對較高，容易實現(xiàn)醫(yī)保報銷；綜合醫(yī)院多承擔(dān)公共衛(wèi)生職能，在多項運行成本補貼到位的情況下，鼓勵投資設(shè)置老年病區(qū)或另設(shè)老年醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院；對需要在醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行照護服務(wù)的，醫(yī)療機構(gòu)辦理醫(yī)保定點照護服務(wù)機構(gòu)手續(xù)后可納入醫(yī)保報銷。

1.2 醫(yī)療資源向養(yǎng)老機構(gòu)流動

由養(yǎng)老公寓等機構(gòu)合理引進(jìn)醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)務(wù)人員。該模式行動主體為養(yǎng)老機構(gòu)，主要服務(wù)對象為失能、半失能的老年人群與慢性疾病患者或者是需要臨終關(guān)懷的老人[7]。服務(wù)的內(nèi)容主要包括日常生活的照護、患者突發(fā)事件的應(yīng)急處理以及慢性疾病的康復(fù)治療護理等。根據(jù)服務(wù)對象的生理病理狀態(tài)，可將老年人群分為4類，即患者康復(fù)住院、患者需要長期醫(yī)療護理、需要醫(yī)療專業(yè)護理、自愿住院，而根據(jù)該分類，能使患者的需求得到針對性的干預(yù)與滿足[8]。養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)護理型床位，有利于醫(yī)保定點照護服務(wù)機構(gòu)照護床位評定，推動養(yǎng)老機構(gòu)納入醫(yī)保報銷；養(yǎng)老機構(gòu)資金較為有限，且傳統(tǒng)醫(yī)保定點多為醫(yī)療機構(gòu)、藥房，需要外部政策支持才能實現(xiàn)有效運營。

1.3 醫(yī)療與養(yǎng)老資源雙向流動

由醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)所在的養(yǎng)老機構(gòu)或者是社區(qū)老人簽約形成的服務(wù)模式。該模式的行動主體為醫(yī)療機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)，服務(wù)客體較廣，從能生活自理的患者到剛需護理型的老人均可。在簽約模式下，可較好地照顧老年群體的需求，如選擇社區(qū)居家養(yǎng)老，可通過醫(yī)師上門服務(wù)；社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老則可通過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心予以針對性的醫(yī)療服務(wù)；對簽約機構(gòu)養(yǎng)老者，由醫(yī)師定期到簽約機構(gòu)提供服務(wù)[9-10]。在服務(wù)內(nèi)容上，可實現(xiàn)無病療養(yǎng)，有病治病的目標(biāo)，能在很大程度上減輕大型綜合醫(yī)院壓床的問題，也能提升相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)的入住率。但目前在資金來源上，養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)的資金來源普遍較為單一，難以進(jìn)行醫(yī)保報銷，簽約收費缺乏標(biāo)準(zhǔn)，未能激勵公立醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)及其行動主體的積極性，在有限的資源下不能提供符合老年人多種需求的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；社會資本多在追求利潤最大化的條件下簽訂協(xié)議，老年人的權(quán)益難以得到最大保障。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式面臨困境

2.1 養(yǎng)老機構(gòu)存在結(jié)構(gòu)失衡問題

通常情況下大型公立醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)有著豐富的資金以及醫(yī)療、養(yǎng)老資源來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但對于中小型機構(gòu)以及民營機構(gòu)而言，因資源缺乏，在開展中力有不逮，這就在很大程度上拉開了醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)之間的距離[11]。而機構(gòu)在提供服務(wù)上，大型的民營機構(gòu)以盈利為主要目標(biāo)，故服務(wù)的對象為高端收入的老年人群，雖然有良好的設(shè)施，但很容易出現(xiàn)床位的閑置，進(jìn)而造成優(yōu)質(zhì)資源的浪費[12]。而公立養(yǎng)老機構(gòu)如果硬件條件好，管理規(guī)范，但費用相對低廉，則床位較為緊張，而管理較差的養(yǎng)老機構(gòu)床位空出較多，收入較少，難以獲得更多的資源支持。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)護理資源嚴(yán)重缺乏

目前醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)量大，醫(yī)生與護士的數(shù)量較少，尤其病區(qū)護理資源明顯不足，真正愿意簽約養(yǎng)老機構(gòu)并提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作環(huán)境不理想，患者數(shù)量少，收入以及社會地位偏低，故多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不愿意到基層單位工作[13]。尤其護理人員，在養(yǎng)老機構(gòu)中服務(wù)內(nèi)容較多且繁雜，工作壓力相對更大。而按照國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)老機構(gòu)老年人和護士的最佳人數(shù)配置為3∶1，而根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，目前形勢下國內(nèi)養(yǎng)老領(lǐng)域需要的護理人員應(yīng)達(dá)1 000萬，由此可認(rèn)為護理人員嚴(yán)重缺乏[14]。另外在護理人員的質(zhì)量上，目前國內(nèi)仍然未建立完善的醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)I(yè)服務(wù)人員的資格評估認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，薪酬體系混亂，且職業(yè)規(guī)劃路徑缺失，人才質(zhì)量并不理想，尤其在小型民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中，護理員多為下崗職工、農(nóng)民工等，專業(yè)護理人員嚴(yán)重不足。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保結(jié)算難度較大

目前國內(nèi)的醫(yī)保報銷在設(shè)計上以醫(yī)院為主體，并未針對養(yǎng)老服務(wù)提供醫(yī)保支持，而養(yǎng)老機構(gòu)就算提供了醫(yī)療護理服務(wù)，但因其主體性質(zhì)，很難開展醫(yī)保結(jié)算，患者不愿意入住，而在該情況下，養(yǎng)老機構(gòu)也不愿意引進(jìn)醫(yī)療資源[15]。僅極少地區(qū)出臺養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保開設(shè)照護保險的地區(qū)，定點照護服務(wù)機構(gòu)中的養(yǎng)老機構(gòu)照護床位尚缺乏評定參照。而對于開設(shè)老年科或養(yǎng)老中心的醫(yī)院而言，雖然能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保報銷，但也會引發(fā)一系列問題，如養(yǎng)老與醫(yī)療界限分割困難，其次也存在套保的風(fēng)險，尤其部分民辦機構(gòu)，將養(yǎng)老床位變?yōu)獒t(yī)療床位，或?qū)⒊Ｒ?guī)護理內(nèi)容變?yōu)樵\療項目等，以此來套用醫(yī)保金支付；已出臺照護保險的地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)因工作負(fù)荷大，公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)重，申報醫(yī)保定點照護服務(wù)機構(gòu)意愿低。

2.4 缺乏透明有效的信息溝通機制

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的根本目的在于通過醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)的有效合作，提高老年人群的生活水平，進(jìn)而使其舒適、健康地度過老年生活。尤其對于醫(yī)養(yǎng)資源雙向流動的服務(wù)模式而言，醫(yī)養(yǎng)雙方需要有高效的信息溝通網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而提供醫(yī)療、養(yǎng)老、護理一體化的服務(wù)，盡可能減少因信息溝通不暢而帶來的麻煩[16]。但目前，醫(yī)療機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)的合作仍然處在初級階段，并未建立高效暢通的溝通模式，容易出現(xiàn)信息不對稱問題，難以保證醫(yī)療、護理、養(yǎng)老等工作的連續(xù)性，多種舉辦主體的主導(dǎo)方向存在差異，甚至可能出現(xiàn)服務(wù)重疊或者是出現(xiàn)相互推諉扯皮的問題。

2.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作開展監(jiān)管混亂

在2016年中共中央、國務(wù)院頒布了《健康中國2030規(guī)劃》，該規(guī)劃中針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提出了指導(dǎo)性的意見，這就說明我國養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)有了較大的進(jìn)步。但在該類工作開展時，監(jiān)管部門仍然較多，如衛(wèi)生、民政以及社保部門，其分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、養(yǎng)老、醫(yī)保等的管理，管理內(nèi)容既相對獨立又存在交叉，但在實際管理中仍各自為政，并未積極進(jìn)行整合[17]。部門引入的信息化監(jiān)管，需對接各自上下層級，地方橫向監(jiān)管鏈接存在壁壘，原始信息無法共享，現(xiàn)代化聯(lián)合監(jiān)管信息受限。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)化策略

3.1 建立完善的老年人評估體系

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，必須充分注意老年群體的切實需要，根據(jù)不同老年人群體，合理向醫(yī)療或養(yǎng)老進(jìn)行傾斜，提供適宜其需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式具有鮮明的公益屬性，故需要為其在享受該類服務(wù)模式時，提供具體的評估指標(biāo)。例如，可將患者疾病類型、合并癥數(shù)量、肢體功能、精神狀態(tài)、認(rèn)知能力等進(jìn)行綜合評估，設(shè)計具體的量化考核指標(biāo)[18]。對于疾病急性發(fā)作的患者，雖然醫(yī)療周期短，但對醫(yī)療服務(wù)的水平要求很高，可選擇養(yǎng)老資源向醫(yī)療機構(gòu)流動的模式，在開展服務(wù)時，應(yīng)該做到以醫(yī)療護理干預(yù)為主，并適當(dāng)兼顧養(yǎng)老需求。具體實施時，也可參考其他成功經(jīng)驗，如老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，進(jìn)而根據(jù)其具體需求進(jìn)行干預(yù)，合理利用醫(yī)養(yǎng)資源，避免資源重疊而造成的浪費。

3.2 合理整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理各部門

在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式時，政府部門的主導(dǎo)與管理不可或缺?；诖?，應(yīng)當(dāng)積極落實養(yǎng)老和醫(yī)療工作的統(tǒng)籌規(guī)劃，確保醫(yī)養(yǎng)有效結(jié)合與銜接。如民政部門，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理中需要強化指導(dǎo)，尤其對醫(yī)療資源向養(yǎng)老機構(gòu)流動的模式，應(yīng)該在養(yǎng)老機構(gòu)所需要的領(lǐng)域提供必要的資源支持，利用政府的扶助切實解決養(yǎng)老機構(gòu)所存在的問題。而對衛(wèi)生部門，在養(yǎng)老機構(gòu)實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式時，可對設(shè)立衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室等給予必要便利，可在開展技術(shù)指導(dǎo)的同時，針對審批、資金等提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策。各個地區(qū)也需要積極借鑒醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理良好的案例，并探索組建高效管理的專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)，以簡化監(jiān)管的流程，實現(xiàn)精準(zhǔn)、便捷、高效的審查、監(jiān)管以及扶助。

3.3 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)精準(zhǔn)定位

醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合并非簡單的在醫(yī)療機構(gòu)中設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)或者在養(yǎng)老機構(gòu)中引入醫(yī)療機構(gòu)、資源，應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃、受眾人群需求等，明確服務(wù)的重點內(nèi)容。如對以養(yǎng)老為主的機構(gòu)，應(yīng)該提供慢性病管理、營養(yǎng)配餐、應(yīng)急處理以及康復(fù)護理等服務(wù)。而對以醫(yī)療為主的機構(gòu)，則應(yīng)該負(fù)責(zé)危重癥疾病康復(fù)、失能失智老人管理等。結(jié)合目前醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的分布情況、規(guī)模、資源配置等，應(yīng)當(dāng)分層次進(jìn)行資金、人才以及設(shè)備等的整合。針對較大型的養(yǎng)老機構(gòu)，其內(nèi)部可以建立護理院，利用自有資源以及合作機構(gòu)資源，引入醫(yī)療設(shè)備、人才等。而對中小型養(yǎng)老機構(gòu)，可尋求與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或者是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合作，進(jìn)而進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診與轉(zhuǎn)養(yǎng)。對實力較強的綜合性醫(yī)院，可設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科，設(shè)置老年病床，以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。對部分一二級公立醫(yī)療機構(gòu)，可轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院或康復(fù)、護理機構(gòu)，收治大型綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)入的大病恢復(fù)期患者，以盤活醫(yī)療資源。

3.4 增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的資源投入

目前國內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)模式起步仍然較晚，各個方面資源配置仍然不健全，故有必要注意扶持、培育各方資源，進(jìn)而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)完善與發(fā)展中，予以資源支持。在資金投入上，政府應(yīng)該加大投資力度，并探討各類新型的融資模式，并引導(dǎo)、鼓勵、支持金融產(chǎn)業(yè)的參與，多方共同融資，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。而在人才方面，目前在醫(yī)療以及養(yǎng)老領(lǐng)域，均存在醫(yī)療護理資源缺乏的問題，尤其養(yǎng)老領(lǐng)域，專業(yè)人才尤其缺乏?；诖?，可從高校教育入手，開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、養(yǎng)老護理等相關(guān)專業(yè)，強化人才培養(yǎng)，同時也需要針對全科醫(yī)師進(jìn)行強化培養(yǎng)。同時也應(yīng)該探索建立養(yǎng)老護理人員的職業(yè)能力評定機制，并探索醫(yī)務(wù)人員與養(yǎng)老人員的進(jìn)修機制，不斷提高其職業(yè)能力與素養(yǎng)。此外，也應(yīng)該充分調(diào)動社會資源，在資金來源、服務(wù)提供主體等方面，充分調(diào)動社會的積極性，開展醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或科室規(guī)范化建設(shè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的開展以及完善注入新的力量，進(jìn)一步推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的完善與發(fā)展。

3.5 提高社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理能力

根據(jù)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)依托于醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老等基層社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，充分利用現(xiàn)有資源，提高居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力。社區(qū)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為轄區(qū)內(nèi)老年人提供安全、規(guī)范、專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，加強健康教育、健康管理、慢性病防控等服務(wù)，進(jìn)一步做到簽約服務(wù)。養(yǎng)老機構(gòu)也應(yīng)當(dāng)積極拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能，合理設(shè)置醫(yī)療服務(wù)站點。同時也應(yīng)該發(fā)揮出中醫(yī)藥作用，加強中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，普及容易掌握的保健知識，發(fā)展康復(fù)服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，也需要加強隊伍建設(shè)，加強對服務(wù)人員的培訓(xùn)力度，提高管理與服務(wù)水平，加強人員繼續(xù)教育，組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)。而在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，社區(qū)機構(gòu)需利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，依托于醫(yī)共體，和上級醫(yī)院建立遠(yuǎn)程服務(wù)體系，并建立電子化的健康檔案，提高服務(wù)效率與水平。但應(yīng)根據(jù)保密與開放需求合理確定檔案的權(quán)限，通過合理的資源共享，避免老年人群在接受醫(yī)療護理服務(wù)時項目重復(fù)，并為患者的診療與養(yǎng)護提供依據(jù)。而在設(shè)備方面，需要結(jié)合醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的傾斜程度，合理增加設(shè)備與輔助設(shè)施的投入力度。

綜上所述，在健康老齡化背景下國內(nèi)已經(jīng)在積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，并取得了一定成果，形成了多類符合實際情況的服務(wù)模式，但就當(dāng)下醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的實踐工作來看，仍然存在一定問題，并未形成以老年人群多樣化需求為標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性服務(wù)體系?；诖耍瑧?yīng)當(dāng)針對目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式面臨困境，合理調(diào)整與整合醫(yī)療、養(yǎng)老資源，發(fā)揮政府各部門協(xié)同作用，鼓勵機構(gòu)社區(qū)提供服務(wù)，倡導(dǎo)個人和家庭積極參與，為患者提供滿足其不同需求的特色醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，共同促進(jìn)健康老齡化，構(gòu)建老年友好型社會。