魯瑋 孟亮 陳曦 李敬 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 （遼寧 沈陽 110024）

內(nèi)容提要： 目的：分析緩慢性心律失常患者植入雙腔起搏器對(duì)其認(rèn)知功能的影響，并對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法：選擇于2019年1月～2020年1月于本院就診的緩慢性心律失常患者55例，另選擇同期55例健康體檢者，分別命名為觀察組和對(duì)照組，對(duì)2組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果：對(duì)比對(duì)照組，觀察組MoCA評(píng)分（定向、延遲回憶、抽象、語言、注意、命名、執(zhí)行能力與視空間、總分）、MMSE評(píng)分（計(jì)算力和注意力、即刻記憶、短時(shí)記憶、圖形執(zhí)行能力、語言能力、定向、總分）均明顯降低，比較差異明顯（P<0.05）；觀察組植入雙腔起搏器前后患者認(rèn)知功能，對(duì)比植入前，植入后認(rèn)知功能改善明顯，對(duì)比差異性明顯（P<0.05）；對(duì)認(rèn)知功能造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡和文化水平。結(jié)論：緩慢性心律失?；颊咧踩腚p腔起搏器可對(duì)認(rèn)知功能起到改善作用，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素為文化水平和年齡。

雙腔起搏器近些年來應(yīng)用于心律失常治療中，可對(duì)腦部血流供應(yīng)進(jìn)行改善，同時(shí)可對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行改善。在臨床實(shí)踐中要對(duì)認(rèn)知功能造成影響的危險(xiǎn)因素進(jìn)行警惕，以促進(jìn)患者認(rèn)知功能提升[1]。本次研究選擇于2019年1月～2020年1月就診于本院的緩慢性心律失?；颊?5例和同期55例健康體檢者進(jìn)行分組分析，主要對(duì)緩慢性心律失?；颊咧踩腚p腔起搏器對(duì)其認(rèn)知功能的影響，并對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，分析結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年1月于本院就診的緩慢性心律失?；颊?5例，另選擇同期健康體檢者55例，分別命名為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組患者基本資料：男25例，女30例，年齡42～70歲，平均（65.18±2.45）歲，初中文化水平40例，高中文化水平8例，大學(xué)及以上水平7例；其中，伴有糖尿病者9例，伴有高血壓者20例，伴有冠心病者13例；患者低密度脂蛋白（2.36±0.35）mmol/L，甘油三酯（1.36±0.20）mmol/L，總膽固醇（5.38±0.40）mmol/L。對(duì)照組患者基本資料：男23例，女32例，年齡43～71歲，平均（65.25±2.42）歲，38例初中文化水平，9例高中文化水平，8例大學(xué)及以上水平；其中，伴有糖尿病者10例，伴有高血壓者19例，伴有冠心病者14例；患者低密度脂蛋白（2.48±0.45）mmol/L，甘油三酯（1.36±0.25）mmol/L，總膽固醇（5.45±0.39）mmol/L，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組年齡、性別、血脂水平、文化程度、合并癥方面比較無差異性（P>0.05），兩組可實(shí)現(xiàn)比較。

1.2 方法

植入雙腔起搏器的方法：常規(guī)消毒手術(shù)部位，麻醉方法為局部浸潤(rùn)麻醉，在患者右鎖骨下三分之一靜脈下應(yīng)用穿刺針向心室和心房實(shí)施電極穿刺。在囊袋（上皮組織間）和胸大肌筋膜（右側(cè)）植入雙腔起搏器，確保通過右心室中心室電極（1根）流出，在室間隔處固定，1根電極接心房位置，固定于右心耳位置，對(duì)心房和心室電極位置進(jìn)行調(diào)整，對(duì)起搏器參數(shù)進(jìn)行調(diào)整和測(cè)試。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

2組患者均對(duì)臨床資料進(jìn)行詢問和記錄，主要包括病史（冠心病、糖尿病、高血壓等）、文化水平、飲酒史、吸煙史、性別、年齡等。對(duì)低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯進(jìn)行檢測(cè)。利用MoCA蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（定向、延遲回憶、抽象、語言、注意、命名、執(zhí)行能力與視空間、總分）和MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（計(jì)算力和注意力、即刻記憶、短時(shí)記憶、圖形執(zhí)行能力、語言能力、定向、總分）對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，30分為總分。植入后3個(gè)月對(duì)患者實(shí)施程控和起搏器隨訪，再次測(cè)定認(rèn)知功能，對(duì)分值進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS23.0版本軟件包，數(shù)據(jù)中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以t、χ2為方式，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分

對(duì)比MMSE量表中各項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，觀察組和對(duì)照組計(jì)算力和注意力的評(píng)分分別為（3.48±0.65）分、（4.10±0.41）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=5.9831，P=0.0000；即刻記憶評(píng)分分別為（2.17±0.39）分、（2.58±0.45）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=5.1062，P=0.0000；短時(shí)記憶評(píng)分分別為（1.81±0.45）分、（2.63±0.49）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=9.1409，P=0.0000；圖形執(zhí)行能力評(píng)分分別為（0.37±0.50）分、（0.78±0.35）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=4.9820，P=0.0000；語言能力評(píng)分分別為（5.40±0.92）分、（7.30±0.66）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=12.4449，P=0.0000；定向評(píng)分分別為（9.24±0.56）分、（9.70±0.45）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=4.7487，P=0.0000；觀察組患者M(jìn)MSE總分為（21.45±1.16）分，對(duì)照組患者M(jìn)MSE總分為（26.90±1.24）分，相對(duì)比于對(duì)照組患者，觀察組患者M(jìn)MSE總分下降明顯，比較差異性明顯（t=23.8035，P=0.0000）。

2.2 對(duì)比兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分

對(duì)比MoCA量表，觀察組和對(duì)照組定向評(píng)分分別為（5.50±0.46）分、（5.75±0.36）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=3.1741，P=0.0020；延遲回憶評(píng)分分別為（2.36±0.60）分、（3.10±0.50）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=7.0266，P=0.0000；抽象評(píng)分分別為（1.75±0.28）分、（2.02±0.16）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=6.2091，P=0.0000；語言評(píng)分分別為（2.40±0.46）分、（2.70±0.29）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=4.0914，P=0.0000；注意評(píng)分分別為（3.80±0.85）分、（5.43±0.86）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=9.9972，P=0.0000；命名評(píng)分分別為（2.06±0.49）分、（2.73±0.43）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=7.6219，P=0.0000；執(zhí)行能力與視空間評(píng)分分別為（2.28±0.65）分、（3.45±0.82）分，觀察組評(píng)分明顯降低，t=8.2924，P=0.0000；觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分為（21.45±1.16）分，對(duì)照組患者M(jìn)oCA評(píng)分為（24.45±1.63）分，相對(duì)比于對(duì)照組患者，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分下降明顯，比較差異性明顯（t=11.1208，P=0.0000）。

2.3 對(duì)比觀察組植入雙腔起搏器前后認(rèn)知功能

觀察組患者在植入雙腔起搏器前后均利用MoCA量表對(duì)認(rèn)知功能實(shí)施評(píng)估，植入前，MoCA評(píng)分為（21.31±1.13）分，而植入后，MoCA評(píng)分為（24.66±2.50）分，相對(duì)比于植入前，植入后MoCA評(píng)分提升明顯，比較差異性明顯（t=9.0556，P<0.05）。

2.4 獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

利用MoCA量表對(duì)各個(gè)因素的認(rèn)知功能實(shí)施評(píng)分和比較，觀察組55例，其中性別方面，男性MoCA評(píng)分為（22.59±3.05）分，女性MoCA評(píng)分為（23.65±2.68）分，比較差異性并不明顯（t=1.3718，P>0.05）；文化水平方面，初中文化水平患者M(jìn)oCA評(píng)分為（21.40±2.35）分，高中文化水平患者M(jìn)oCA評(píng)分為（24.27±2.35）分，大學(xué)及以上文化水平患者M(jìn)oCA評(píng)分為（25.15±2.85）分，比較差異性明顯（t=3.1533、3.7781，P<0.05）。利用線性回歸分析對(duì)認(rèn)知功能評(píng)分造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中年齡和文化水平為獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，文化水平越高認(rèn)知功能越高，年齡越高認(rèn)知功能越差。

3.討論

緩慢性心律失常在臨床上作為心血管疾病的一種較為常見，該病主要是指心率在60次/min以下[2]。該病主要包括非典型慢性心律失常和典型慢性心律失常，前者以左心室肥大、疲勞、頭暈、心絞痛、呼吸困難為主要臨床癥狀，后者則以接近暈厥、昏厥為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響社會(huì)、家庭、生活質(zhì)量[3]。該病類型多樣，主要包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等[4,5]。認(rèn)知功能發(fā)生減退會(huì)造成癡呆和認(rèn)知功能障礙，使得家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，嚴(yán)重影響患者身心健康。慢性心律失常患者在不同時(shí)期認(rèn)知功能的改善可提升生活質(zhì)量。伴隨近些年來醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，緩慢性心律失?；颊咧委熤袘?yīng)用雙腔心臟起搏器，起搏器的應(yīng)用，主要是對(duì)緩慢性心律失常進(jìn)行糾正，對(duì)心輸出量進(jìn)行改善[6]。伴隨近些年醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，心臟起搏方式常用起搏器，而起搏器包括單腔起搏器和雙腔起搏器，植入起搏器時(shí)，將兩根電極在心室和心房中分別植入，電極對(duì)心室和心房監(jiān)控，以對(duì)心跳情況有效感知，雙腔起搏器利用心室電極對(duì)心室跳動(dòng)頻率有效感知，如果感知心跳慢，可心室起搏，而心房電極可對(duì)心房自身頻率感知，心房跳動(dòng)慢對(duì)心房起搏可發(fā)揮促進(jìn)作用。雙腔起搏器是一種常用的人工心臟起搏器類型，其脈沖電流具有特定頻率，通過電極和導(dǎo)線對(duì)心臟刺激，對(duì)心臟搏動(dòng)帶動(dòng)，對(duì)心臟起搏點(diǎn)代替，主要針對(duì)快速性心律失常和緩慢型心律失?；颊叩闹委?。雙腔起搏器在一定間期設(shè)置心室和心房電極，對(duì)心跳間期模仿，待心房收縮后，再收縮心室電極，防止心室和心房同時(shí)收縮，心室和心房心跳互相協(xié)調(diào)，一般不會(huì)發(fā)生起搏綜合征。雙腔起搏器主要包括類型有四種，即DDI型、VDD型、DVI型、DDD型，以DDD型起搏器為常用類型，也稱之為房室全能型起搏器，作為生理起搏器，具有心房心室觸發(fā)抑制和雙重感知、房室雙腔順序起搏雙重反應(yīng)。簡(jiǎn)而言之，雙腔起搏器以心房、心室順序起搏為主要作用，在高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中常用，可使心臟起搏跳動(dòng)得以保證。有報(bào)道顯示，藥物治療心律失常較為常見，然而循證醫(yī)學(xué)顯示，藥物治療不但效果欠佳，而且會(huì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)性[7]。心臟起搏器在近些年來技術(shù)越來越成熟，呈現(xiàn)較多成功案例，老年患者良好耐受性，進(jìn)而慢性心律失常以植入心臟起搏器的首選治療方法。輕度認(rèn)知功能障礙作為一種綜合征，在視覺和語言感知能力、記憶、執(zhí)行功能、注意力方面存在缺陷[8]。本次研究結(jié)果中表明，對(duì)比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組MoCA評(píng)分（定向、延遲回憶、抽象、語言、注意、命名、執(zhí)行能力與視空間、總分）、MMSE評(píng)分（計(jì)算力和注意力、即刻記憶、短時(shí)記憶、圖形執(zhí)行能力、語言能力、定向、總分）均明顯降低，比較差異明顯（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組植入雙腔起搏器前后患者認(rèn)知功能，對(duì)比植入前，植入后認(rèn)知功能改善明顯，對(duì)比差異性明顯（P<0.05）；對(duì)認(rèn)知功能造成影響的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡和文化水平，證實(shí)了雙腔起搏器植入后，可改善患者認(rèn)知功能。證實(shí)輕度認(rèn)知功能障礙通過積極治療和干預(yù)，即使未達(dá)正常水平，然而改善效果仍較好。本次研究對(duì)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估未詳細(xì)分析，進(jìn)而不清楚具體恢復(fù)機(jī)制[9]。另外，因隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，也不知遠(yuǎn)期認(rèn)知功能改善情況。對(duì)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡和文化水平為獨(dú)立因素，因此，在此方面要特別注意，有效制定干預(yù)措施，以改善患者認(rèn)知功能。李耀等[9]在研究中選擇60例緩慢性心律失常患者和60例體檢者，分析對(duì)認(rèn)知功能的影響因素，結(jié)果顯示器獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括文化程度、年齡、心腦血管疾病、文化程度、年齡。與本研究結(jié)果有一部分一致。相關(guān)研究對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除教育水平、家族史、性別、年齡外，吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓等主要危險(xiǎn)因素和腦血管疾病關(guān)系密切，會(huì)造成皮質(zhì)下白質(zhì)缺血性病變、脫髓鞘、血液低灌注，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能發(fā)生退化[10]。

綜上所述，緩慢性心律失?；颊咧踩腚p腔起搏器可對(duì)認(rèn)知功能起到改善作用，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素為文化水平和年齡。