張丹丹，李 佳，張明杰，，宋子璇，王曉雪

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科教研室；2.畢業(yè)后培訓(xùn)部；3.外科教研室， 沈陽(yáng) 110004

隨著婦科手術(shù)治療進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代，腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已逐步替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式，且手術(shù)級(jí)別和手術(shù)范圍也逐漸擴(kuò)大[1-2]。除此之外，腹腔鏡的技術(shù)和設(shè)備都在不斷地更新發(fā)展，已成為臨床不可或缺的診療手段[3-4]。目前，我國(guó)《婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》[5]和《婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核大綱》，都要求婦產(chǎn)科住院醫(yī)師掌握基本婦科腹腔鏡技術(shù)，但由于缺乏婦科腹腔鏡培訓(xùn)的具體內(nèi)容，全國(guó)也未形成腹腔鏡教學(xué)的規(guī)范流程，因此婦科住院醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)方式方法還有待完善。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科是國(guó)家級(jí)四級(jí)腔鏡培訓(xùn)中心，依托該中心的教學(xué)模式和教學(xué)設(shè)備，該研究對(duì)基于“Miller金字塔”原理的分層教學(xué)模式在婦科住院醫(yī)師的腹腔鏡教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行研究探討，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象與方法

研究選取2020年6月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科住培專業(yè)基地的2019級(jí)住院醫(yī)師60人為研究對(duì)象。其中，專業(yè)學(xué)位在讀碩士36人，社會(huì)/外單位委培人員22人，盛京醫(yī)院住院醫(yī)師2人。所有住院醫(yī)師均完成6個(gè)月及以上的婦科病房輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，且均未參加過(guò)婦科腹腔鏡的相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)。以病房為單位進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣分組，將住院醫(yī)師分為對(duì)照組及試驗(yàn)組，每組各30人。兩組住院醫(yī)師均在培訓(xùn)前進(jìn)行腹腔鏡基礎(chǔ)能力水平測(cè)試。

1.2.1對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即行常規(guī)的婦科腔鏡教學(xué)模式，以病房理論教學(xué)為主，結(jié)合日常腹腔鏡手術(shù)參觀及充當(dāng)手術(shù)助手的方式，學(xué)習(xí)腹腔鏡系統(tǒng)及腹腔鏡器械的使用；同時(shí)，鼓勵(lì)住院醫(yī)師自行預(yù)約腹腔鏡培訓(xùn)基地的模擬培訓(xùn)箱(box trainer)和手術(shù)模擬器(以色列LapMentor III代腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng))進(jìn)行腹腔鏡操作練習(xí)。

1.2.2試驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組采用“Miller金字塔”原理的分層教學(xué)模式，具體教學(xué)步驟如下：

步驟一，基礎(chǔ)理論知識(shí)講解①腹腔鏡基本理論；②腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后處理等；③婦科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥的處理。

步驟二，基本操作示范指導(dǎo)教師講解示范腹腔鏡器械的基本使用方法，包括Torcer的穿刺方式、穿刺部位的選擇、腔鏡基本器械的使用及注意事項(xiàng)。

步驟三，基本技能指導(dǎo)主要包括空間定位鉗夾訓(xùn)練、分離切割訓(xùn)練及鏡下縫合、打結(jié)。

步驟四，手術(shù)模擬器虛擬手術(shù)操作使用手術(shù)模擬器模擬完成“輸卵管壺腹部妊娠”的單側(cè)輸卵管切除術(shù)。

兩組住院醫(yī)師受訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月。對(duì)照組每周進(jìn)行2～3次有針對(duì)性的教學(xué)查房、小講課及疑難病例討論，且保證每周跟隨指導(dǎo)教師至少管理1例腹腔鏡手術(shù)患者，并至少參與一次腹腔鏡手術(shù)；同時(shí)，6個(gè)月內(nèi)可隨時(shí)自行預(yù)約練習(xí)腹腔鏡操作，內(nèi)容同試驗(yàn)組。試驗(yàn)組每2周進(jìn)行一次系統(tǒng)的腹腔鏡培訓(xùn)，每單元至少2 h；每一階段教學(xué)完成后進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于掌握程度不合格者返回上一步驟，加強(qiáng)上一階段教學(xué)內(nèi)容的掌握，直至合格后，進(jìn)入下一階段。

兩組學(xué)生均在第6個(gè)月末完成腹腔鏡操作考核。其中，基本技能考核內(nèi)容包括：①計(jì)算2 min內(nèi)成功完成傳遞和放置的黃豆數(shù)；②完成剪切圖形所需時(shí)間；③連續(xù)完成2個(gè)鎖扣所需要的時(shí)間。

手術(shù)模擬考核內(nèi)容為“單側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”：參考客觀結(jié)構(gòu)化技能評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)(objective structured assessment of technical skills,OSATS)[6-7],評(píng)估每位住院醫(yī)師的模擬手術(shù)實(shí)際操作得分，具體內(nèi)容如表1所示。每項(xiàng)分別賦分1～5分，所在項(xiàng)目總分即為模擬手術(shù)考試的總分，并記錄操作完成的時(shí)間。評(píng)分由兩名具有4級(jí)腔鏡培訓(xùn)資質(zhì)的婦科指導(dǎo)教師共同完成，最后取平均分。

表1 OSATS手術(shù)過(guò)程評(píng)分表[7]

兩組學(xué)生在培訓(xùn)及考核結(jié)束后，填寫教學(xué)信息反饋表。反饋表共分為5個(gè)維度，分別為興趣程度、難易程度、可參與性、掌握程度、教學(xué)滿意度。每項(xiàng)具體由極差到極滿意，賦值1～5分，共計(jì)25分。

2 結(jié)果

兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)歷和人員類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師一般情況比較

經(jīng)過(guò)6個(gè)月培訓(xùn)，試驗(yàn)組培訓(xùn)后2 min內(nèi)傳遞放置黃豆的數(shù)目顯著多于對(duì)照組(P<0.001)，分離切割和鏡下縫合、打結(jié)所需的時(shí)間也均少于對(duì)照組(P<0.001)，如表3所示。

表3 兩組腹腔鏡基本技能考核結(jié)果比較

兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)后在操作質(zhì)量評(píng)分和操作完成時(shí)間上，能力較培訓(xùn)前均有顯著的提高(P<0.05)；但試驗(yàn)組在培訓(xùn)后的操作質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，且操作完成時(shí)間也顯著縮短(P<0.001)，如表4所示。

表4 兩組腹腔鏡模擬器下行“單側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”評(píng)分及用時(shí)情況比較

試驗(yàn)組在腹腔鏡培訓(xùn)興趣程度提高、可參與性、掌握程度和教學(xué)滿意度上，均高于對(duì)照組，而在學(xué)習(xí)難易程度上低于對(duì)照組，且二者的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，如表5所示。

表5 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

Miller金字塔模型是將實(shí)踐能力的發(fā)展階段分為專業(yè)理論知識(shí)體系構(gòu)建(knows)、專業(yè)應(yīng)用能力(knows how)、實(shí)踐操作演練(shows how)以及處理實(shí)際問(wèn)題的能力表現(xiàn)(does)[8]。該模型的教學(xué)模式可以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)者熟練掌握專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐操作技能的目標(biāo)，因而被不斷演化和完善，并應(yīng)用于臨床理論和技能培訓(xùn)中。國(guó)內(nèi)婦科住院醫(yī)師腹腔鏡技能培訓(xùn)的開展較晚，且屬于住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)大綱中的“高階”部分，因而國(guó)內(nèi)婦科學(xué)界缺乏對(duì)相關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)的研究[9-10]。因此，該研究對(duì)提升婦科住院醫(yī)師培訓(xùn)腹腔鏡教學(xué)具有重要意義。

該研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師在結(jié)束培訓(xùn)后的考核中，腔鏡基本操作的各項(xiàng)能力均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的教學(xué)方法分層分級(jí)更加系統(tǒng)、規(guī)范和具體化；按照知識(shí)學(xué)習(xí)規(guī)律和曲線，以腔鏡的基本理論知識(shí)為基礎(chǔ)，將實(shí)踐內(nèi)容加以整合，淡化了實(shí)踐操作枯燥感；住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中，分級(jí)突破學(xué)習(xí)難點(diǎn)，可以有的放矢地針對(duì)自己的弱項(xiàng)和不足加強(qiáng)練習(xí)，提高了腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)的效率。該方法將整體的腔鏡培訓(xùn)過(guò)程細(xì)化為四個(gè)等級(jí)，逐級(jí)夯實(shí)了住院醫(yī)師的理論水平和操作能力。此前，國(guó)內(nèi)學(xué)者陳巍巍[11]、鄒亦廬[12]等，分別將Miller金字塔模型應(yīng)用于臨床技能教學(xué)和婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，均取得了較好的學(xué)習(xí)效果。

Miller金字塔的最底層強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)的積累，而在逐級(jí)進(jìn)階轉(zhuǎn)向?qū)嵺`的過(guò)程中，其最高層體現(xiàn)的是綜合能力的真實(shí)表現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)作為婦科手術(shù)的重要方式，更需要醫(yī)師具備在臨床真實(shí)工作中的應(yīng)變能力和工作技巧。該研究基于腹腔鏡手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，可以模擬演示和實(shí)操各類婦科常見的腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)而應(yīng)用OSATS評(píng)估量表評(píng)估婦產(chǎn)科住院醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)的綜合能力。

該研究發(fā)現(xiàn)，兩組住院醫(yī)師經(jīng)過(guò)6個(gè)月的培訓(xùn)后，模擬手術(shù)的整體操作質(zhì)量均有所提升，且手術(shù)用時(shí)有所下降，但試驗(yàn)組的結(jié)果要顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。目前，大部分腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)的學(xué)習(xí)積累和實(shí)踐，而隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，開腹手術(shù)規(guī)模逐步減少，使得新一輩的婦科住院醫(yī)師在手術(shù)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)積累的進(jìn)階上存在“先天劣勢(shì)”[13]。分層漸進(jìn)式的教學(xué)方法，可以使住院醫(yī)師掌握腹腔鏡手術(shù)技巧的初步基礎(chǔ)；在鏡下操作熟練的基礎(chǔ)上，進(jìn)而思考如何優(yōu)化手術(shù)流程、精簡(jiǎn)操作步驟以及增進(jìn)術(shù)者與助手的協(xié)作能力；再者，婦科學(xué)是一門對(duì)臨床醫(yī)師實(shí)踐能力要求極高的學(xué)科，僅僅通過(guò)手術(shù)觀摩和充當(dāng)助手，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)體會(huì)到操作者的感受：因此，逐層、逐級(jí)、逐項(xiàng)地掌握操作要領(lǐng)，可以大大縮短從旁觀者過(guò)渡到手術(shù)者所需的時(shí)間。

美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)曾統(tǒng)計(jì)，在腹腔鏡手術(shù)開展初期，患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率較高，繼而呈下降趨勢(shì)。這除了與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)水平有關(guān)外，還與合理的培訓(xùn)方式和指導(dǎo)教師等密切相關(guān)。該研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組住院醫(yī)師認(rèn)為，分層教學(xué)提高了其學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了其培訓(xùn)參與度，增加了對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握程度，也增強(qiáng)了整體的教學(xué)滿意度，且降低了整體學(xué)習(xí)的難度。Khan W F等研究發(fā)現(xiàn)[14]，腹腔鏡技能培訓(xùn)在提高鏡下縫合能力的同時(shí)，可快速降低學(xué)習(xí)曲線，且在優(yōu)秀教師的指導(dǎo)之下，輔以臨床實(shí)踐，其操作水平可以趕超有腹腔鏡操作基礎(chǔ)的外科醫(yī)師。目前，婦科腹腔鏡缺乏高效的、適合年輕醫(yī)師的操作培訓(xùn)方法。低仿真度的基礎(chǔ)技能培訓(xùn)模擬課程、中仿真度的進(jìn)階技能培訓(xùn)模擬課程以及高仿真度的全方位技能培訓(xùn)模擬課程，都有其各自的特點(diǎn)，適用于不同的培訓(xùn)對(duì)象、完成不同的培訓(xùn)目標(biāo)。對(duì)于零手術(shù)基礎(chǔ)的婦科住院醫(yī)師，合理的課程安排、適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，可以在腹腔鏡培訓(xùn)中發(fā)揮更大的作用，使得更多的受訓(xùn)者從中獲益。