李 遙，徐雪晨，秦夢蝶，李嘉琳，劉 琰

1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科， 沈陽 110000； 2.安徽三聯(lián)學(xué)院護理學(xué)院， 合肥 230000；3.華北理工大學(xué)護理學(xué)院， 唐山 063000

傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師講授為主，更多關(guān)注的是核心知識和概念的講授，其易于忽略知識內(nèi)化與靈活運用，且不如其他教學(xué)策略有效[1-2]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(problem-based learning,PBL)是在教師引導(dǎo)下基于問題進行討論學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法[3]，且研究證實可改善學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力[4]。以案例為導(dǎo)向的教學(xué)(case-bsed learning,CBL)是在教學(xué)中運用典型案例進行討論學(xué)習(xí)[5]，能有效提高學(xué)生的臨床實踐與分析解決問題的能力[6]。PBL或CBL在醫(yī)學(xué)教育中均被證實具有良好的教學(xué)效果[3,5-6]；但多關(guān)注單一PBL或CBL教學(xué)模式，很少有人關(guān)注PBL和CBL聯(lián)合教學(xué)方式。神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)知識是護理學(xué)重要的知識點之一，但其知識內(nèi)容晦澀難懂[7]，傳統(tǒng)教學(xué)方法難以解決學(xué)生理解難、不易接受的問題，研究者考慮改變教學(xué)策略以促進知識內(nèi)化。Zhao等[2]和Ginzburg S B等[8]將PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于甲狀腺疾病教學(xué)中，證實PBL-CBL可以更好地實現(xiàn)高質(zhì)量的學(xué)習(xí)目標(biāo)，將兩種教學(xué)優(yōu)勢最大化。在新冠肺炎疫情的影響下，線上教學(xué)成為主要教學(xué)方式。為了提高教學(xué)效果，我們將基于線上平臺的PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于護理本科生神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)中。目前，尚無研究分析基于線上PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式下的學(xué)生學(xué)習(xí)體驗，該研究旨在深入訪談了解學(xué)生在該教學(xué)模式下的學(xué)習(xí)體驗，以期為今后教學(xué)提供參考。

1 研究對象與方法

研究于2020年1—12月進行，采用目的抽樣法從參與此次教學(xué)的護生中選取15名護理本科生為研究對象，進行半結(jié)構(gòu)化深入訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中國醫(yī)科大學(xué)本科護理專業(yè)大三學(xué)生；②參與PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式教學(xué)；③自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。樣本量遵循信息飽和的原則。該研究最終訪談15名本科生，其中女生14名，男生1名，研究對象一般資料如表1所示。

表1 15名護理本科生一般資料

1.2.1教學(xué)方法

在該研究中，以神經(jīng)系統(tǒng)章節(jié)作為應(yīng)用PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式的主題，以長江“雨課堂”和“騰訊會議”為授課平臺。①上課前，教師為學(xué)生準(zhǔn)備了講座視頻與學(xué)習(xí)補充資料，包括臨床精選案例、與案例有關(guān)的問題、一般性的診斷和神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療指南、與課程主題相關(guān)的參考文獻(xiàn)，以及30 min左右的操作視頻。每個學(xué)生都必須在課余時間閱讀這些材料，而長江“雨課堂”可以記錄已預(yù)習(xí)的人數(shù)并適時提醒學(xué)生預(yù)習(xí)。②在課程開始之前，學(xué)生要完成20個題目的課前測驗，以了解學(xué)生對知識點的掌握情況，課堂開始由教師簡要介紹課程主題與安排；其次，以幻燈片形式呈現(xiàn)患者病例與臨床診療過程，學(xué)生對教師的提問進行小組討論，在討論過程中鼓勵學(xué)生查閱資料，深入思考尋求答案；隨后，每個小組派一名代表進行匯報，分享他們的答案以及提出遇到尚未解決的問題，在此過程中各小組成員可隨時補充；最后，教師總結(jié)課堂內(nèi)容，并針對此次課的重難點以及學(xué)生遇到的問題進行重點講解。③課堂教學(xué)結(jié)束時，要求學(xué)生完成課后測驗，并請感興趣的學(xué)生進行半結(jié)構(gòu)化深入的訪談。

1.2.2研究方法

該研究根據(jù)研究目的初步確定訪談提綱，在對3名學(xué)生進行預(yù)訪談后，依據(jù)訪談結(jié)果進行適當(dāng)調(diào)整。訪談提綱具體內(nèi)容包括：①對于基于PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式，你有什么感受與體會；②你認(rèn)為通過長江“雨課堂”和“騰訊會議”上課形式怎么樣；③你認(rèn)為與傳統(tǒng)的教學(xué)形式相比，你更喜歡哪種方式，有什么不一樣的感受；④這種上課方式哪些方面做得比較好，存在哪些問題需要改正，你希望哪些課程可采取這種方式；⑤疫情影響下，線上課程的教學(xué)你遇到過什么困難，你是怎樣克服的，有什么建議嗎？

1.2.3資料收集方法

該研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)，訪談前向受訪者承諾訪談資料嚴(yán)格保密且僅用于研究使用。開始訪談時，向受訪者詳細(xì)介紹研究目的與意義，訪談時間會持續(xù)20～40 min，在受訪者同意后進行。訪談地點選擇獨立安靜的辦公室，并采用文字記錄及錄音的方式。訪談過程中，注意觀察并記錄受訪者的情緒、表情及肢體語言變化，以便更好地幫助研究者理解其想法，訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談資料轉(zhuǎn)化為文字。

1.2.4資料整理與分析

將15名學(xué)生的資料進行編號(P1～P15)，既往質(zhì)性研究多采用Colaizzi 7步內(nèi)容分析法對收集資料進行整理、分析、歸納、提煉主題[9]，其分析步驟較為繁瑣且個人主觀性較強[10]；而質(zhì)量統(tǒng)合法(KJ法)能夠打破研究者個人分析資料的主觀性，讓質(zhì)性資料分析更加真實。故該研究采用KJ法對質(zhì)性資料進行歸納和整合主題[9,11-12]。KJ法是指由研究團隊對文字資料反復(fù)閱讀，立足于事實，進行四輪頭腦風(fēng)暴，將訪談條目依照其相互的親和性加以歸類整合，使這些事實或者關(guān)系明朗[13]，形成有規(guī)律的KJ圖，將各條目間的關(guān)系清晰地展現(xiàn)出來，并進一步探討相互之間的關(guān)系，最終形成相互關(guān)聯(lián)的主題。該方法近年來被廣泛應(yīng)用[14-16]。該研究團隊成員包括博士1名、副教授1名、碩士研究生5名，經(jīng)過團隊成員深度思考并積極探討，最終得出PBL-CBL學(xué)習(xí)體驗、線上學(xué)習(xí)的優(yōu)點、線上學(xué)習(xí)的不足和希望與挑戰(zhàn)四個主題，如表2所示。

表2 主題和副主題

2 結(jié)果

2.1.1教學(xué)方式靈活提高學(xué)習(xí)興趣

訪談過程中學(xué)生表示神經(jīng)外科線上教學(xué)以PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式更系統(tǒng)、更靈活，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性也更高。P2：“線上教學(xué)容易枯燥，這種形式會讓課堂氛圍更好，我也能更好地參與到課堂中來”；P9：“傳統(tǒng)課堂我們是被動學(xué)習(xí)記憶不牢，但PBL-CBL這種教學(xué)方式我們參與到學(xué)習(xí)中去，對知識點理解更好”；P4：“相對于傳統(tǒng)課堂的硬性輸出，這種教學(xué)方式比較靈活，讓我們記憶深刻”。

2.1.2綜合教學(xué)優(yōu)勢提升綜合能力

PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式能啟發(fā)學(xué)生主動思考，提高其自主學(xué)習(xí)能力，并將理論知識與臨床案例相結(jié)合，提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果與綜合能力。P6：“PBL-CBL我會根據(jù)教師的提問主動查閱很多資料，但傳統(tǒng)課堂我可能就不會主動去查資料，也很少主動學(xué)習(xí)”；P1：“案例教學(xué)法是從案例到疾病的學(xué)習(xí)，能夠讓我們逆向思考，記憶更加深刻”；P8：“對知識點的學(xué)習(xí)不再只局限于死記硬背，而是融入到病例中，更好地去理解這個知識點，是能把理論和實踐結(jié)合起來的”。

2.1.3小組合作挖掘?qū)W生潛能

建立小組進行學(xué)習(xí)或討論可碰撞出思想火花，鍛煉語言表達(dá)和小組合作能力。P9：“小組討論有時候我沒想到的點，和小組成員進行思想碰撞，語言表達(dá)和合作能力也能得到鍛煉”；P13：“建立學(xué)習(xí)小組，互相分享學(xué)習(xí)進度，學(xué)習(xí)效果與學(xué)習(xí)效率明顯提升”。

2.2.1反復(fù)回放促進學(xué)習(xí)

線上課程有回放，便于學(xué)生反復(fù)觀看并進一步理解和掌握知識點。P4：“線上課程有回放，不懂的地方做好標(biāo)記課后重點聽，能促進對重難點的掌握”；P12：“線下在課堂上課，會受距離及周圍學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)的干擾，還沒理解透徹教師可能就進行到下一環(huán)節(jié)了”；P15：“我們的書很厚，線下課程教師講課進度很快，也沒辦法看回放，除了課件之外教師口述的一些話我們是沒辦法再聽到的”。

2.2.2課堂互動激勵師生

基于線上平臺的互動方式與及時答疑可激勵師生，提高學(xué)生的積極性，教師也在授課過程中獲得成就感。P8：“線上授課有一些功能可以激勵我們更好地參與到課堂中來，比如語音互動和紅包激勵等”；P12：“課堂有互動也會激勵獲得成就感”。P14：“線上平臺遇到問題可以直接語音與教師交流，教師很快就能給予回應(yīng)，我也會更有興趣去聽”。

2.2.3拉近師生心理距離

線上平臺可以拉近師生心理距離，使交流更加及時便捷。P3：“線上用彈幕或語音交流別人不知道我是誰，我會更敢于表達(dá)”；P5：“線上更易于和教師交流，提問的話也很方便”；P11：“對于較內(nèi)向的學(xué)生來說，有時候有問題就自己消化或者忽略了，但線上學(xué)習(xí)就可以通過語音或者彈幕提問，及時解決問題”。

2.3.1線上討論效率低

小組討論可以發(fā)揮集體智慧，但線上討論效率較低。P5：“最大的困難就是溝通交流了，小組討論容易受網(wǎng)絡(luò)、時間等影響”；P8：“小組合作的話我們要工作，效率也會低一點，這點比較耽誤時間”；P10：“可能在家的原因，大家討論過程或熱情有時候不是特別高”。

2.3.2線上學(xué)習(xí)影響因素多

學(xué)生居家學(xué)習(xí)氛圍不足且易受干擾，學(xué)生居家學(xué)習(xí)期間易受家庭環(huán)境及網(wǎng)絡(luò)的影響，且與學(xué)生自制力相關(guān)。P4：“在家沒有學(xué)習(xí)氛圍而且會有很多干擾學(xué)習(xí)的因素，比如家里來客人、父母看電視等”；P7：“聽課過程中如果有短信、電話、消息進來等我容易被干擾”； P12：“在家學(xué)習(xí)自制力還是不夠，獨處時容易懈怠”；P14：“在學(xué)校學(xué)習(xí)氛圍會更好，也會督促你學(xué)習(xí)，居家學(xué)習(xí)就要看自己的自制力了”；P15：“更喜歡和同齡人在一起學(xué)習(xí)的氛圍，可以適當(dāng)減輕壓力”。P11：“線上上課受設(shè)備影響比較大”。

2.4.1內(nèi)容形式須斟酌

教師應(yīng)對課程內(nèi)容做好溝通和銜接，進一步明確線上教學(xué)內(nèi)容，線上線下以及線上線下相結(jié)合的最佳教學(xué)方式，使學(xué)生學(xué)習(xí)效果達(dá)到最大化。P3：“教師講課各自負(fù)責(zé)一部分，希望教師之間要做好溝通與銜接”；P6：“有一些模擬操作的網(wǎng)站，也是可以彌補線上授課實踐技能無法操作的情況”；P9：“教師利用平臺給我們直播，遠(yuǎn)程帶我們觀看醫(yī)院環(huán)境或操作技能，比只看圖片要更加直觀，也省去了路上奔波的時間”；P13：“需要臨床實習(xí)的課程，比如內(nèi)外婦兒這種可以采取線上的方式，參觀醫(yī)院和講解病例線上也可以進行得很好”。

2.4.2課前問題須細(xì)化

課前問題細(xì)化，明確尋找答案的方向，更有利于學(xué)生提升獲取新知識的積極性。P2：“教師有時候提的問題有一些問題可能是自己忽略的知識點”；P4：“我希望教師在給我們提問題的時候能給我們指出尋找答案的方向，不然有一種大海撈針的感覺”；P5：“課前問題適當(dāng)精簡，問題太長會喪失學(xué)習(xí)的積極性”；P13：“盡可能把問題細(xì)化，讓我們知道具體該做什么，接下來也能更好地分工”。

2.4.3課后反饋須及時

課后布置適當(dāng)題目可以檢測并鞏固學(xué)習(xí)效果，答案及時反饋可激發(fā)學(xué)習(xí)動力。P4：“每節(jié)課后都有測試，課后我會自己先復(fù)習(xí)一下再做題，能很好地檢測自己的學(xué)習(xí)效果”；P6：“課后留習(xí)題會激勵我上課好好聽，劃重點記筆記，但傳統(tǒng)課堂我會留在期末考試前統(tǒng)一看，任務(wù)量很大就會很累”；P8：“課后習(xí)題的答案如果不能及時公布的話，再隔幾天就不想去看了，學(xué)習(xí)的動力可能會減弱”。

3 討論

與傳統(tǒng)教學(xué)方法不同的是，PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式旨在建立真實的醫(yī)學(xué)情境，并鼓勵學(xué)生發(fā)揮主觀能動性[17]。在PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式中，根據(jù)訪談結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式更為靈活有趣，并表示傳統(tǒng)課堂自己很少主動學(xué)習(xí)或查閱相關(guān)資料；但是，基于PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式中，學(xué)生會根據(jù)教師提出的問題查閱資料，主動探尋知識的過程會促進對問題深入了解并加深記憶[4,18-19]，而不是對知識點死記硬背[18]，基于臨床真實案例使得學(xué)生更好地深入臨床情境并培養(yǎng)其批判性思維[1,20]。批判性思維能力與知識的獲取、價值觀形成和臨床判斷的發(fā)展有著明確的關(guān)系，且與護理能力呈正相關(guān)[21]，甚至?xí)绊懫湮磥淼膶W(xué)術(shù)成就。此外，在與小組成員討論中可碰撞出思想火花，小組匯報也是增強學(xué)習(xí)效果的核心要素[22]，從而鍛煉學(xué)生語言表達(dá)與小組合作能力。PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式可以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與課堂參與度，促進其深入地理解與高水平的學(xué)習(xí)，以提升學(xué)習(xí)效果與學(xué)生的綜合能力，但良好的教學(xué)效果對教師團隊提出了更高的要求。

COVID-19對教育方式的轉(zhuǎn)變具有催化作用[23]，為提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效果，我們將PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于線上教學(xué)中并關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗。我們以長江“雨課堂”為線上授課平臺，可以打破時空限制、拉近師生距離，學(xué)生表示線上平臺更利于其克服心理障礙，與師生的交流更加方便，借助線上平臺的優(yōu)勢促進教與學(xué)的交互。相對于傳統(tǒng)課堂無法回顧課堂知識點，線上平臺的回放功能使學(xué)生對知識點的吸收理解大有裨益[24]，這點對比傳統(tǒng)課堂的無法回放是顯著優(yōu)勢；同時，線上平臺的激勵措施可提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，從而更好地參與到課堂中來。但是，線上學(xué)習(xí)也存在一些不足：首先，線上學(xué)習(xí)易受網(wǎng)絡(luò)與周圍環(huán)境的干擾，技術(shù)支持對于有效學(xué)習(xí)環(huán)境尤為重要，教師必須確保學(xué)生處于安靜的環(huán)境，保證學(xué)習(xí)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)通暢，與Long等[25]的觀點一致；其次，線上課程課時較長時學(xué)生很難保持專注，建議調(diào)整每節(jié)課的上課時長，有學(xué)者建議將課程分為小節(jié)(20 min)[24]，針對PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式的上課時長仍須進一步研究。

通過對學(xué)生在線上PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式的體驗進行探究，為更好地提升教學(xué)質(zhì)量，我們提出一些建議為今后教學(xué)提供參考：中國醫(yī)科大學(xué)的學(xué)生認(rèn)為線上PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式能提高學(xué)習(xí)積極性與自主學(xué)習(xí)能力，但關(guān)于課程設(shè)置仍須進一步考慮。線上講解理論知識效果很好，線上平臺的功能也有助于更好地完善知識體系；但是，線上平臺對于護理操作的授課幫助有限，學(xué)生更傾向于親自動手操作。在疫情的特殊影響下，線上課程中實踐技能的講解往往依靠教師的圖片或視頻，線下操作無法實現(xiàn)，學(xué)生更希望教師借助現(xiàn)代科技手段完善，建議教師結(jié)合護理虛擬仿真教學(xué)軟件，讓學(xué)生在虛擬場景中真實體會實踐操作，更好地加深學(xué)生對所學(xué)知識內(nèi)容的認(rèn)知和理解；其次，PBL-CBL教學(xué)模式依托于案例及教師提問，教師課前留的問題或案例應(yīng)盡可能精心挑選并細(xì)化，明確學(xué)生查找資料的途徑，幫助學(xué)生在有限的時間內(nèi)主動獲得有效的信息并允許其積極思考和提出問題，課后及時給予反饋，這也是極其重要的教學(xué)組成部分[26]。小組成員間積極開展團隊建設(shè)小活動，如線上K歌、“你畫我猜”的小游戲，增進小組成員間感情以促進學(xué)習(xí)。家庭成員應(yīng)積極為學(xué)生創(chuàng)建支持性環(huán)境，減少不必要的干擾。PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)模式備課更需要花費時間與精力，建議學(xué)校定期組織教師進行教學(xué)培訓(xùn)，并制定個性化任務(wù)，幫助學(xué)生安排時間、分配任務(wù)、設(shè)定目標(biāo)，以更好地迎接組織學(xué)習(xí)過程中的挑戰(zhàn)。

4 局限性

盡管該研究的重點是護理本科生線上PBL-CBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)體驗，采用定性研究進行深入探究，主觀性較強，后續(xù)研究仍需要采用定量研究方法進一步探究。但是，該研究結(jié)果對護理本科生教學(xué)改革及線上教學(xué)具有一定的參考價值。

5 結(jié)束語

該研究采用質(zhì)性研究方法，對基于線上PBL-CBL教學(xué)模式下的護生學(xué)習(xí)體驗與需求進行深入探究，該教學(xué)模式可彌補疫情期間師生無法面對面交流的缺憾，綜合教學(xué)優(yōu)勢，調(diào)動學(xué)生積極性，提升其學(xué)習(xí)效果與綜合能力，將PBL與CBL兩種教學(xué)模式優(yōu)勢最大化。護生在線上PBL-CBL教學(xué)模式下學(xué)習(xí)體驗較好，可為今后教學(xué)提供參考，并進一步推廣應(yīng)用至其他學(xué)科。但在課程設(shè)置及線上教學(xué)中仍存在一些挑戰(zhàn)需要不斷完善，需要從小組、家庭、學(xué)校等多角度進行干預(yù)和支持，以不斷優(yōu)化教學(xué)效果。