靳 輝，計勝峰，楊蓬勃，肖新莉，許杰華，馮改豐

西安交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系， 西安 710061

人體解剖學(xué)是研究正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的科學(xué)，也是醫(yī)學(xué)生接觸最早的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，包括系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)兩部分。西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)分別在新生入學(xué)的第二和第三學(xué)期開設(shè)。由于缺乏對醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，加之人體解剖學(xué)知識點多、記憶量大等特點，學(xué)生往往找不到行之有效的學(xué)習(xí)方法，只能被動學(xué)習(xí)、機械記憶。這不僅嚴重影響了學(xué)生對該課程的學(xué)習(xí)效果，還會打擊其自信心和學(xué)習(xí)積極性，進而影響其后續(xù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程的學(xué)習(xí)。為此，筆者結(jié)合多年的教學(xué)改革經(jīng)驗[1-2]，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的實驗課教學(xué)中，開展翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)改革，以期提高人體解剖學(xué)的整體教學(xué)效果。

1 研究對象與方法

隨機選擇西安交通大學(xué)2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生12個班為研究對象(共240人)，6個班為試驗組，6個班為對照組。由于高考成績的差異，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生又分為臨床(五年制)和臨床規(guī)培(5+3)兩種學(xué)制，人數(shù)比例約為2∶1，因此對照組和試驗組中均納入4個臨床班和2個臨床規(guī)培班，每組120人。試驗組采取翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的混合教學(xué)模式，對照組按照傳統(tǒng)教學(xué)方法授課。

兩組學(xué)生所用教材、教學(xué)大綱和教學(xué)進度一致。教材統(tǒng)一采用人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《系統(tǒng)解剖學(xué)》和《局部解剖學(xué)》。授課教師為西安交通大學(xué)人體解剖學(xué)教學(xué)經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的中青年教師，教學(xué)能力無顯著差異，且每位教師均有試驗組和對照組的帶教任務(wù)。教學(xué)改革部分為系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的全部實驗課。其中，系統(tǒng)解剖學(xué)16次課，64學(xué)時；局部解剖學(xué)12次課，48學(xué)時。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。其中，系統(tǒng)解剖學(xué)采用“教師串講該節(jié)課知識點—教師示教標(biāo)本—學(xué)生觀察標(biāo)本”的教學(xué)模式，局部解剖學(xué)則采用“教師講解該節(jié)課操作要點及注意事項—學(xué)生解剖操作—教師總結(jié)點評”的教學(xué)模式。試驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式，在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上分別對課前準(zhǔn)備和課堂組織環(huán)節(jié)進行了改革。

1.2.1課前準(zhǔn)備

主要包括教學(xué)支撐材料的準(zhǔn)備及學(xué)習(xí)交流平臺的建立兩方面：

教學(xué)支撐材料的準(zhǔn)備與完善系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)兩門課程共設(shè)有28次實驗課，需要完成28個學(xué)習(xí)資料，每個學(xué)習(xí)資料包括：①學(xué)生在課堂上要掌握和了解的知識點；②根據(jù)重點內(nèi)容預(yù)設(shè)的臨床問題；③按照標(biāo)本觀察順序或操作進度提出的具體要求；④課件及教學(xué)視頻等內(nèi)容。在臨床問題的編寫環(huán)節(jié)，授課教師通過與臨床醫(yī)師集體備課的方法，討論并確定既緊密聯(lián)系臨床、又充分體現(xiàn)解剖學(xué)教學(xué)重點的臨床案例。

學(xué)習(xí)交流平臺的建立與運行授課教師通過微信群或QQ群的形式建立師生交流平臺，及時推送學(xué)習(xí)資料，并對學(xué)生課下學(xué)習(xí)過程中遇到的問題進行溝通。教師一般于上課前一周推送課前學(xué)習(xí)資料，學(xué)生利用手機或電腦下載觀看視頻，完成課前學(xué)習(xí)內(nèi)容，并對臨床問題進行思考。

1.2.2課堂教學(xué)的有效組織與實施

課堂教學(xué)包括講課、分組學(xué)習(xí)、總結(jié)與討論三個環(huán)節(jié)：

講課環(huán)節(jié)課程開始后，先由學(xué)生講解每節(jié)課的重點內(nèi)容，該內(nèi)容從學(xué)習(xí)資料中選取，一般2～3個，原則上為理論課講授過的內(nèi)容；同組學(xué)生補充，教師點評并對該節(jié)課部分教學(xué)內(nèi)容進行示教。

分組學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)學(xué)生以組為單位，每組4～5人，參照學(xué)習(xí)資料中列舉的該節(jié)課的具體要求，依次觀察標(biāo)本或進行尸體解剖。對于難點問題，教師及時組織學(xué)生進行討論并講解。

總結(jié)與討論環(huán)節(jié)分組學(xué)習(xí)結(jié)束后，引導(dǎo)學(xué)生對重要結(jié)構(gòu)進行觀察與指認，對重點知識進行歸納總結(jié)，并結(jié)合課前預(yù)設(shè)的臨床問題進行分析討論。

教師全程巡回指導(dǎo)，并根據(jù)教學(xué)任務(wù)完成情況及課堂表現(xiàn)對學(xué)生進行考核。

1.2.3課后總結(jié)與復(fù)習(xí)

試驗組和對照組學(xué)生均在實驗課結(jié)束后總結(jié)重點內(nèi)容，并通過繪圖作業(yè)的形式展現(xiàn)標(biāo)本結(jié)構(gòu)或解剖操作成果。

1.3.1考核成績

試驗組和對照組考核方式相同，均包括階段測試和期末考試兩部分。階段測試考試題型為填圖題，要求學(xué)生對PPT所展示標(biāo)本或某一局部結(jié)構(gòu)進行辨認標(biāo)注，滿分20分。期末考試在實驗課結(jié)束后3周統(tǒng)一進行，考試題型為選擇題、填圖題、簡答題和論述題，滿分100分。根據(jù)學(xué)校培養(yǎng)方案和考試指南，期末試卷中識記類試題、理解類試題、綜合應(yīng)用試題分別約占50%、30%和20%。階段測試和期末考試的出題均由不參與該項教學(xué)研究的教師完成，考試結(jié)束由教研室全體教師流水閱卷。

1.3.2問卷調(diào)查

在局部解剖學(xué)課程結(jié)束后通過問卷星對試驗組和對照組學(xué)生進行問卷調(diào)查，主要了解學(xué)生在人體解剖學(xué)課程結(jié)束后和開始前其在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、相關(guān)能力培養(yǎng)等方面的改善情況。問卷共設(shè)置8個問題，每個問題均設(shè)有“提高”“無改變”和“降低”3個選項。

1.3.3統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

試驗組和對照組各有研究對象120人。試驗組和對照組的年齡分別為(18.04±0.38)歲和(18.13±0.48)歲，男生比例分別為47.5%和40.0%，臨床五年制的比例均為30.8%，兩組研究對象年齡、性別和學(xué)制構(gòu)成均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

采用多因素方差分析和Logistic回歸控制學(xué)制的影響后，試驗組系統(tǒng)解剖學(xué)期末成績?yōu)?72.88±16.13)分，及格率為80%，高于對照組的(65.40±14.81分和及格率66.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組局部解剖學(xué)期末成績?yōu)?75.37±17.11)分，及格率為85%，高于對照組的(69.99±18.93)分和及格率72.50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；階段測試成績試驗組成績高于對照組的成績(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組研究對象解剖學(xué)成績及及格率

兩組研究對象各回收有效問卷120份，有效應(yīng)答率均為100%。與對照組相比，試驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了，學(xué)習(xí)目標(biāo)更明確了，而且其自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力以及團隊協(xié)作能力等均有提升，課堂學(xué)習(xí)效率也得到了提高(P<0.001)，如表2所示。

表2 兩組研究對象對學(xué)習(xí)效果的自我評價

3 討論

人體解剖學(xué)是研究正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的科學(xué)，也是醫(yī)學(xué)生接觸最早的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程之一。它不僅是學(xué)習(xí)后續(xù)基礎(chǔ)及臨床課程的知識基礎(chǔ)，更是醫(yī)學(xué)生建立自信、養(yǎng)成良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、培養(yǎng)多種能力的醫(yī)學(xué)啟蒙課程。因此，如何提高人體解剖學(xué)的整體教學(xué)效果，成為所有解剖學(xué)教師共同面臨的一個難題。

近年來，PBL和翻轉(zhuǎn)課堂兩種教學(xué)模式在我國醫(yī)學(xué)教育中有了很大的發(fā)展[3-4]。其中，PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心、以問題為導(dǎo)向[5]，能夠有效調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，提高其思考問題以及解決問題的能力；翻轉(zhuǎn)課堂則是通過重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時間，將傳統(tǒng)的課堂知識傳授轉(zhuǎn)移至課前完成，知識的內(nèi)化則由課后做作業(yè)的活動轉(zhuǎn)移至課堂學(xué)習(xí)[6]，這種教學(xué)模式能夠極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。

西安交通大學(xué)八年制宗濂實驗班在課程整合的基礎(chǔ)上，連續(xù)多年開展了較大范圍的PBL教學(xué)并積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗[7]。在宗濂實驗班的局部解剖學(xué)實驗課上，翻轉(zhuǎn)課堂也取得了良好的教學(xué)效果[8]；然而，由于課程體系設(shè)置、教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)以及學(xué)生自學(xué)能力的差異，在宗濂實驗班中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂和PBL教學(xué)模式所取得的經(jīng)驗?zāi)芊襁m用于大范圍的本科生教學(xué)，且這兩種教學(xué)模式在實際應(yīng)用中能否有機融合并發(fā)揮各自優(yōu)勢仍未可知：為此，該研究先在人數(shù)較少、課程設(shè)置相對獨立、簡單的口腔專業(yè)頭頸部局部解剖學(xué)實驗課中開展翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式[9]。實踐證明，該教學(xué)模式不僅能夠提高口腔專業(yè)局部解剖學(xué)的考試成績，還能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)能力與效率、培養(yǎng)團隊合作及語言表達能力。在此基礎(chǔ)上，在大范圍本科生的系統(tǒng)解剖學(xué)、局部解剖學(xué)兩門課程的所有實驗課中開展翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)試點工作。

對教學(xué)效果的評價一般從兩個方面來考量，即考試成績和能力培養(yǎng)。

在該研究中，試驗組不僅兩門課程的階段測試成績均高于對照組，而且其期末測試成績和及格率也高于對照組(P<0.05)。考慮到不同學(xué)制學(xué)生的學(xué)習(xí)能力差異可能會影響其學(xué)習(xí)成績，接下來研究以組別和學(xué)制為自變量，分別以期末考試成績和及格情況為因變量進行了多因素方差分析和Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，采用多因素分析方法控制學(xué)制的影響后，試驗組和對照組兩組學(xué)習(xí)成績和及格率的差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，說明分組情況是影響學(xué)生學(xué)習(xí)成績和及格率的主要因素。也就是說，翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和整體及格率。

在該研究中，階段測試是過程考核，主要考核學(xué)生對標(biāo)本的辨認。試驗組學(xué)生通過課前預(yù)習(xí)、課堂講解及自主學(xué)習(xí)、課后總結(jié)等幾個方面反復(fù)學(xué)習(xí)，加深了對標(biāo)本的理解與認識，因而階段測試的成績高于對照組。與階段測試不同，期末考試除了考核學(xué)生對基礎(chǔ)知識的識記外，還增加了理解型和綜合分析型試題，試驗組實施翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合教學(xué)方法，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)被有效地調(diào)動起來，對知識的掌握更加深入、透徹，并且能夠運用所學(xué)解剖知識解釋、分析臨床問題，因而試驗組學(xué)生在期末考核中更具優(yōu)勢，不僅平均成績較對照組有顯著性提高，而且及格率也大幅提升。

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生普遍認為，通過解剖學(xué)課程的學(xué)習(xí)，自己的學(xué)習(xí)積極性和主動性提高了，課堂上學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確、學(xué)習(xí)效率也提高了；另外，學(xué)生的分析問題能力和團隊合作能力也得到了鍛煉。通過與授課教師溝通，大家一致認為試驗組學(xué)生在積極性、主動性方面更加突出，無論是觀察標(biāo)本還是解剖操作，他們更加專注、自信，課下交流過程中提出的問題數(shù)量更多、層次更深；對照組則改觀不明顯。通過以上分析可以看出，翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法不但提高了學(xué)生對人體解剖學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣與課堂學(xué)習(xí)效率，提高了考試成績與及格率，而且培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力、團隊協(xié)作能力以及臨床思維能力。該教學(xué)模式有效提升了本科生人體解剖學(xué)的整體教學(xué)效果。

人體解剖學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，需要通過對大量實物標(biāo)本的觀察與操作才能達到教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)。因此，推送的學(xué)習(xí)資料除了要有Word文檔、PPT之外，最好有重點內(nèi)容的講解(微課或慕課)、標(biāo)本的展示或解剖操作視頻等，這樣，理論與實踐相結(jié)合，平面與立體相結(jié)合，課前學(xué)習(xí)才能達到良好的效果。

除了學(xué)習(xí)資料的多樣化之外，課前學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)還要充分考慮學(xué)生課余時間的合理分配。既要保證學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，又要體現(xiàn)學(xué)習(xí)效率，課前學(xué)習(xí)資料的導(dǎo)向性很重要。要在體現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，將抽象的目標(biāo)具體化。例如：教學(xué)大綱要求掌握胃的形態(tài)結(jié)構(gòu)與位置，在教學(xué)實踐中可以讓學(xué)生簡述胃的形態(tài)與所在位置，并在腹部簡圖上標(biāo)出胃的大致位置。這樣，學(xué)生課前學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，參與度高，效率也高。

在課堂教學(xué)的三個環(huán)節(jié)中，講課環(huán)節(jié)不僅能夠幫助學(xué)生梳理知識、鍛煉其語言表達能力，而且也是一個互相學(xué)習(xí)、不斷糾錯與自我肯定的環(huán)節(jié)；分組學(xué)習(xí)以小組為單位進行標(biāo)本觀察或操作，通過組內(nèi)分工可以鍛煉團隊合作能力，組員間的相互提問還可以加深對知識的理解、減少學(xué)習(xí)盲區(qū)；總結(jié)與討論環(huán)節(jié)是一節(jié)課的點睛之筆，它既可以鞏固重點，又可以使專業(yè)知識與臨床相結(jié)合，鍛煉學(xué)生的分析和解決問題能力。以上三個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣、密不可分，教師要根據(jù)實際情況把握課堂節(jié)奏，即在保證充足的分組學(xué)習(xí)時間的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容合理安排講課及總結(jié)討論時間。

最后，在翻轉(zhuǎn)課堂與PBL相結(jié)合教學(xué)法中，需要注意二者并不是平行對等關(guān)系，而是“翻轉(zhuǎn)課堂為主，PBL為輔”的相互關(guān)系。由于本科生沒有課程整合的基礎(chǔ)，不具備分析大的臨床病例的知識架構(gòu)，因此預(yù)設(shè)的臨床問題要小而精，而且涉及的內(nèi)容也不能太多。這樣，PBL才不至于占用過多的課堂時間，真正起到畫龍點睛的作用。

在教學(xué)過程中我們發(fā)現(xiàn)，由于局部解剖學(xué)課時相對較少，課堂操作時間緊張，而且各組的操作進度往往不一致，因此無法在每一節(jié)課都預(yù)留時間進行統(tǒng)一的知識總結(jié)和病例討論?？紤]到解剖操作內(nèi)容的連貫性，即幾次課才能完成一個大局部(如下肢、上肢)的操作，可以將每節(jié)實驗課的總結(jié)與討論環(huán)節(jié)改為每一個大局部操作結(jié)束后的總結(jié)與討論。這樣，一方面可以充分利用課堂時間進行解剖操作；另一方面，面對每一局部已經(jīng)解剖完成的重要結(jié)構(gòu)進行知識總結(jié)，學(xué)生的知識框架更加完整、清晰，學(xué)生更有自信，病例討論也會更加充分、全面。

另外，可視化教學(xué)資源不足也是在此次教學(xué)改革中存在的一個不容忽視的問題。目前，教研組錄制的以及其他學(xué)校網(wǎng)站上提供的人體解剖學(xué)微課越來越多，但這些微課的內(nèi)容絕大多數(shù)是針對理論課的重點和難點知識，針對實驗課的標(biāo)本觀察以及短的操作視頻還相當(dāng)匱乏。學(xué)生在課前學(xué)習(xí)時不能很好地將理論與實踐相結(jié)合，學(xué)習(xí)效果欠佳。這一點，還需要全體教師后續(xù)不斷地補充完善，這不僅可以為翻轉(zhuǎn)課堂補充教學(xué)資源，也能為今后人體解剖學(xué)課程開展大范圍的線上線下混合式教學(xué)奠定基礎(chǔ)。