王曉雪，周陽子，王玉婷，宋子璇，白 雪，張丹丹，

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：1.畢業(yè)后培訓(xùn)部；2.婦產(chǎn)科教研室， 沈陽 110004

婦產(chǎn)科學(xué)涉及面廣,實(shí)踐性和操作性均很強(qiáng)，這要求婦產(chǎn)科住院醫(yī)師不僅要具備扎實(shí)的婦產(chǎn)科學(xué)理論知識(shí)，更要有嫻熟的臨床技能操作能力[1]。婦產(chǎn)科住院醫(yī)師臨床技能操作水平的高低是評(píng)價(jià)其崗位勝任力的重要指標(biāo)，開展全面規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)，有利于切實(shí)提高其臨床操作能力，是培養(yǎng)合格婦產(chǎn)科專科醫(yī)師的必經(jīng)途徑[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式多為灌輸填鴨式教學(xué)，培訓(xùn)效果欠佳，難以滿足培訓(xùn)需求。科學(xué)的培訓(xùn)方法是達(dá)到高質(zhì)量技能培訓(xùn)效果的必由之路[3]。復(fù)盤(debriefing)原為棋類術(shù)語，意指對(duì)弈者在棋局結(jié)束后重新推演對(duì)弈過程，以指導(dǎo)參與者從推演再現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題、回顧不足、審視思維過程，以總結(jié)成敗經(jīng)驗(yàn)[4-5]。目前，復(fù)盤思維較多地應(yīng)用于人力資源管理、教學(xué)培訓(xùn)等方面，而在醫(yī)學(xué)技能教學(xué)方面鮮有報(bào)道[6-8]。該研究將探討“復(fù)盤”式教學(xué)模式在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象與方法

研究選取在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科基地參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的2018級(jí)住院醫(yī)師50名作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25人。

1.2.1教學(xué)方法的實(shí)施

依照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核大綱》，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)基地制定了詳實(shí)的日常技能培訓(xùn)框架，即所有學(xué)員需在三年內(nèi)接受階梯式的技能培訓(xùn)，共四輪，具體內(nèi)容如表1所示。培訓(xùn)內(nèi)容貫穿在學(xué)員三年的學(xué)習(xí)之中。該研究選取陰道分娩接生、經(jīng)陰道后穹隆穿刺術(shù)和宮頸活檢這三個(gè)培訓(xùn)次數(shù)較多的項(xiàng)目進(jìn)行研究。

表1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)基地住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃

對(duì)照組每輪操作培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)3課時(shí)。培訓(xùn)過程中，應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方式，即帶教教師進(jìn)行理論講授1課時(shí)，學(xué)生自主練習(xí)1課時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生小組內(nèi)互相監(jiān)督練習(xí)1課時(shí)。

試驗(yàn)組采用“復(fù)盤”式教學(xué)培訓(xùn)模式，具體教學(xué)步驟如下：每輪操作培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)同對(duì)照組。培訓(xùn)前：根據(jù)培訓(xùn)前摸底考試結(jié)果，結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》及科室工作情況制定培訓(xùn)具體教案，師資與對(duì)照組的相同，時(shí)長(zhǎng)為1課時(shí)。培訓(xùn)時(shí)：統(tǒng)一培訓(xùn)后住院醫(yī)師自主操作練習(xí)，兩人為一組，在訓(xùn)練過程中一人負(fù)責(zé)操作演練，一人負(fù)責(zé)監(jiān)督學(xué)習(xí)查找問題，然后兩人互換，共1課時(shí)?！皬?fù)盤”階段：第三課時(shí)，在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下，以小組為單位，組織住院醫(yī)師對(duì)同組人員進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，自行糾錯(cuò)；繼而全組進(jìn)行復(fù)盤總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，歸納反饋，對(duì)于完全掌握的知識(shí)點(diǎn)和技能只須鞏固復(fù)習(xí)即可，對(duì)于薄弱之處進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)和訓(xùn)練。

1.2.2考核方式與滿意度調(diào)查

在第二學(xué)年培訓(xùn)開始前對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行考試摸底，初步評(píng)估其能力水平；之后兩組住院醫(yī)師在每一輪培訓(xùn)后均須完成臨床技能相關(guān)的理論考核和操作考核?？脊倬鶠橥ㄟ^婦產(chǎn)科師資培訓(xùn)、具有三年以上資格的主治醫(yī)師和高級(jí)職稱醫(yī)師。為保證同質(zhì)化評(píng)分，每組設(shè)2個(gè)考官，所有考官均通過省級(jí)以上考官培訓(xùn)。理論考核采取線上考核，采用多重選擇題的形式進(jìn)行。技能操作每項(xiàng)操作滿分100分，成績(jī)?yōu)槿?xiàng)操作總和的平均值。

全部培訓(xùn)結(jié)束后向參與研究的每一位住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，針對(duì)培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果，以及住院醫(yī)師對(duì)帶教教師滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意度為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五個(gè)等級(jí)，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。

2 結(jié)果

在50名研究對(duì)象中，男性4名，女性46名；單位規(guī)培學(xué)員7名，社會(huì)人員8名，專碩并軌研究生35名；本科學(xué)歷43名，碩士學(xué)歷5名，博士學(xué)歷2名。按照數(shù)字法隨機(jī)將研究對(duì)象分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組25人。兩組學(xué)員在性別、年齡、人員類別、學(xué)歷等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體信息如表2所示。

表2 住院醫(yī)師分組基本信息表

在第二學(xué)年培訓(xùn)開始前的摸底考試中，兩組住院醫(yī)師理論成績(jī)和臨床技能成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在每輪培訓(xùn)結(jié)束后，分別進(jìn)行理論及技能考核。試驗(yàn)組的理論及臨床技能考核成績(jī)均較對(duì)照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。且隨著培訓(xùn)次數(shù)的增多，兩組住院醫(yī)師的理論成績(jī)和臨床技能成績(jī)均有所提升，但試驗(yàn)組的成績(jī)提升更為顯著，如圖1所示。

圖1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)對(duì)比圖

表3 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較

兩組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容滿意度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)方式、培訓(xùn)效果及對(duì)帶教教師滿意度三方面均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，如表4所示。

表4 住院醫(yī)師對(duì)帶教教師滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比圖

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格專業(yè)技術(shù)人才的必由之路，培訓(xùn)質(zhì)量是規(guī)培的重中之重。傳統(tǒng)教學(xué)模式多為灌輸填鴨式教學(xué)，學(xué)員始終處于被動(dòng)接受的過程，學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性較差，培訓(xùn)質(zhì)量總是差強(qiáng)人意，因而加強(qiáng)臨床教學(xué)管理、探索臨床教學(xué)新模式、提高教學(xué)質(zhì)量勢(shì)在必行[9]?！皬?fù)盤”一詞，最早應(yīng)用于圍棋技藝提升中，是指對(duì)局結(jié)束后，對(duì)弈雙方復(fù)演該局棋招記錄，探討對(duì)局中招法的優(yōu)劣與得失關(guān)鍵以期提升自身棋力。特別是在與高手對(duì)弈的過程中，復(fù)盤工作尤為重要，這一過程可以讓棋手審視己方未料之處，或找出雙方攻守的漏洞，并請(qǐng)高手給予指導(dǎo)分析，進(jìn)而拓展棋手的眼光和視野。早于2001年，聯(lián)想集團(tuán)總裁柳傳志最先將其引入企業(yè)管理[10]，以傳承經(jīng)驗(yàn)，提升員工的能力，且可以通過復(fù)盤總結(jié)規(guī)律、減少重復(fù)工作。邱昭良曾提出，復(fù)盤的實(shí)質(zhì)就是經(jīng)驗(yàn)性學(xué)習(xí)，是成人學(xué)習(xí)的重要形式之一[11]。而畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是在基地醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上以實(shí)踐為主的教育模式，且臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是每個(gè)病例與患者均具有不可復(fù)制性，因此復(fù)盤式教學(xué)的引入尤為洽和與重要。

該研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過三輪培訓(xùn)后，試驗(yàn)組住院醫(yī)師的理論成績(jī)和技能考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)盤教學(xué)的過程中，學(xué)生可以在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下反思整個(gè)訓(xùn)練的過程，通過探討和反饋?zhàn)陨韺W(xué)習(xí)過程存在的問題與不足，進(jìn)而總結(jié)有待改進(jìn)之點(diǎn)。正如棋手平日訓(xùn)練大多數(shù)時(shí)間并非與他人進(jìn)行搏殺，而是把大量的時(shí)間和精力用在復(fù)盤上，與之相同的是，規(guī)培學(xué)員在訓(xùn)練中亦應(yīng)“重質(zhì)而非重量”，要善于復(fù)盤歸納而非機(jī)械重復(fù)。而在前兩個(gè)課時(shí)完成理論與技能教學(xué)與練習(xí)后，即刻進(jìn)行復(fù)盤，可使學(xué)生在第一時(shí)間回顧自身的不足與錯(cuò)誤，滿足記憶曲線并找到改進(jìn)的方式方法。除此之外，在復(fù)盤的過程中，同小組內(nèi)的兩人可以通過同伴互教的方式，相互彌補(bǔ)和監(jiān)督，類似對(duì)弈雙方共同復(fù)盤，以達(dá)到事半功倍、共同提高的目的。而教師在復(fù)盤的過程中，可以提綱挈領(lǐng)地掌握學(xué)員的弱項(xiàng)與難點(diǎn)，并使后續(xù)指導(dǎo)有的放矢[12-13]。

該研究在全部培訓(xùn)后完成的滿意度顯示，試驗(yàn)組住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)方式、培訓(xùn)效果及對(duì)帶教教師滿意度均高于對(duì)照組。主要原因在于通過復(fù)盤過程，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)員參與討論、積極思考。通過復(fù)盤教學(xué)，學(xué)員可以顯著感覺到自己的技能操作能力進(jìn)階過程，進(jìn)而增加了臨床成就感，形成良性循環(huán)。此外，對(duì)于指導(dǎo)教師而言，復(fù)盤的教學(xué)過程把教學(xué)的重點(diǎn)由以教師為中心轉(zhuǎn)化為以學(xué)生為主心，真正回歸教學(xué)本源，并使學(xué)員在相對(duì)輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境中正視和接受自己存在的問題，分析自我的亮點(diǎn)與不足，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

該研究的局限性在于樣本量相對(duì)較小，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。今后須開展大樣本的調(diào)查研究。綜上所述，“復(fù)盤”式教學(xué)是一種師生均易于接受的教學(xué)模式。既能夠促使學(xué)生相關(guān)理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作能力得到提升，又能夠提高教師的帶教水平、增加師生互動(dòng)。“復(fù)盤”式教學(xué)應(yīng)用于婦產(chǎn)科住院醫(yī)師技能培訓(xùn)中效果顯著，可以進(jìn)一步將其推廣到醫(yī)學(xué)教學(xué)的諸多方面及多種培訓(xùn)環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，值得借鑒和推廣。