姜 云，史加海，周 慶，唐 東，陳建樂(lè)

南通大學(xué)附屬醫(yī)院：1.心胸外科；2.教育培訓(xùn)處， 江蘇 南通 226001

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，是醫(yī)學(xué)生嘗試將課本基礎(chǔ)理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)師蛻變的關(guān)鍵性階段。目前，胸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)面臨著許多困境：①胸外科教學(xué)任務(wù)重，要求學(xué)生進(jìn)行大量系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的訓(xùn)練[1]。②胸外科學(xué)專(zhuān)業(yè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，隨著電視胸腔鏡的推廣使用，要求學(xué)生具備良好的空間想象能力，才能將手術(shù)操作和手術(shù)教學(xué)相融合。③胸外科病種多、危重患者多，需要醫(yī)師具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論和熟練精準(zhǔn)的臨床處理能力。實(shí)習(xí)生初入臨床，大多數(shù)只能以“看”為主，知識(shí)點(diǎn)掌握困難[2]。④實(shí)習(xí)后學(xué)生普遍反映胸外科學(xué)習(xí)難度大，對(duì)胸外科實(shí)習(xí)畏懼且不感興趣。目前，雖然已充分運(yùn)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)[3]和以病例為導(dǎo)向的教學(xué)方法(case-based learning,CBL)[4]進(jìn)行胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)，但仍不能滿足要求。所以，亟須尋找一種適合胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)要求的教學(xué)方法。

在常規(guī)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式中，向?qū)嵙?xí)生展示的X線片和CT圖像為二維數(shù)字?jǐn)鄬訄D像，實(shí)習(xí)生一般很難通過(guò)晦澀的二維斷層圖像在大腦中建立起圖像的直觀立體效果；胸腔鏡下的手術(shù)視頻只能提供鏡下局部組織畫(huà)面，無(wú)法提供胸部整體組織結(jié)構(gòu)及其病變形態(tài)，故而實(shí)習(xí)生掌握胸部解剖結(jié)構(gòu)存在困難。三維重建技術(shù)能從二維圖像中獲取三維結(jié)構(gòu)信息，提供具有真實(shí)感的三維醫(yī)學(xué)圖像。該技術(shù)便于臨床醫(yī)師多角度、多層次地進(jìn)行觀察和分析，對(duì)病變體及其他區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確地定量分析和定性判斷，大大提高了醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確性和正確性以及手術(shù)的精準(zhǔn)性[5-6]。三維重建不僅被應(yīng)用于臨床診治中，也可被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中。研究證明，構(gòu)建個(gè)體化肝臟外科術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)三維模型，對(duì)于提高手術(shù)成功率和培養(yǎng)年輕醫(yī)師具有實(shí)用價(jià)值[7]。對(duì)胸部器官進(jìn)行清晰的三維重建，為醫(yī)學(xué)生和初級(jí)外科醫(yī)師提供了了解人體胸廓解剖結(jié)構(gòu)和虛擬胸腔及心血管手術(shù)的學(xué)習(xí)工具[8-9]。因此，我們探索出三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法，在PBL和CBL的基礎(chǔ)上，以三維重建和手術(shù)為教學(xué)工具，將其運(yùn)用于胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

該研究連續(xù)選取2019年6月—2020年5月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科實(shí)習(xí)的103名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=52)和對(duì)照組(n=51)，研究期間無(wú)實(shí)習(xí)生退出。所有研究對(duì)象對(duì)該研究?jī)?nèi)容知情同意。

教學(xué)原則帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱，聯(lián)合運(yùn)用PBL和CBL，有計(jì)劃、有目的地設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，合理設(shè)置臨床問(wèn)題，安排實(shí)習(xí)任務(wù)，對(duì)教學(xué)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)并制定對(duì)策，達(dá)到基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，能全面反映教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題的目的。除教學(xué)方式不同以外，兩組在教師配備、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時(shí)間等方面均保持一致。

試驗(yàn)組該組采用三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法，以“肺腫瘤”教學(xué)為例。實(shí)習(xí)生入科時(shí)，帶教教師講解文獻(xiàn)檢索的方法，使其掌握CNKI、維普、萬(wàn)方及Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法?；颊呷朐簳r(shí)，教師與學(xué)生一起了解病史、閱讀胸片和胸部CT，學(xué)生間進(jìn)行討論和初步診斷，教師講解腫瘤和周?chē)M織結(jié)構(gòu)特征，進(jìn)行肺癌和良性肺腫瘤的鑒別診斷，讓學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)這一節(jié)書(shū)本知識(shí)點(diǎn)，搜索文獻(xiàn)以了解最新進(jìn)展。術(shù)前一天，教師運(yùn)用Mimics軟件，導(dǎo)入胸部CT平掃+增強(qiáng)圖像，展示三維重建效果的肺部結(jié)構(gòu)和腫瘤位置，與之前的討論進(jìn)行對(duì)比，講解肺葉或肺段切除的手術(shù)原則，規(guī)劃手術(shù)方案，圍繞疾病就診斷、解剖、術(shù)后病理生理改變等向?qū)W生進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生思考并回答問(wèn)題，并鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)。手術(shù)當(dāng)天，教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室，學(xué)生作為第二助手全程參與手術(shù)，教師講解無(wú)菌術(shù)，演示消毒、鋪巾、切皮、縫合打結(jié)等操作，并逐漸讓學(xué)生親身實(shí)踐，結(jié)合三維重建結(jié)果，在進(jìn)一步實(shí)際觀察下，以提問(wèn)和講解相結(jié)合的形式，再次討論解剖、病理生理、手術(shù)方案、術(shù)后注意事項(xiàng)等知識(shí)點(diǎn)，再次加深學(xué)生對(duì)腫瘤及其周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)的印象。術(shù)后，教師結(jié)合患者恢復(fù)情況，講解術(shù)后病理生理改變和處理原則，對(duì)胸部解剖和疾病診療流程及思路進(jìn)行梳理。

對(duì)照組該組采用傳統(tǒng)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法。實(shí)習(xí)生入科時(shí)，帶教教師講解文獻(xiàn)檢索的方法，使其掌握CNKI、維普、萬(wàn)方及Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)的使用方法?；颊呷朐簳r(shí)，教師與學(xué)生一起了解病史、閱讀胸片和胸部CT，學(xué)生間進(jìn)行討論和初步診斷，教師講解腫瘤及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)特征，進(jìn)行肺癌和良性肺腫瘤的鑒別診斷，讓學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)這一節(jié)書(shū)本知識(shí)點(diǎn)，搜索文獻(xiàn)以了解最新進(jìn)展。術(shù)前一天，講解肺葉或肺段切除的手術(shù)原則，規(guī)劃手術(shù)方案，圍繞疾病就診斷、解剖、術(shù)后病理生理改變等對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)，學(xué)生思考并回答問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生提問(wèn)。學(xué)生不參加手術(shù)，教師使用道具講解無(wú)菌術(shù)及鋪巾、切皮、縫合打結(jié)等操作。術(shù)后教師結(jié)合患者恢復(fù)情況，再次講解術(shù)后病理生理改變和處理原則，對(duì)胸部解剖和疾病診療流程及思路進(jìn)行梳理。

實(shí)習(xí)結(jié)束后通過(guò)理論考試、技能考試和問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)：①理論考試為筆試，測(cè)試內(nèi)容為胸外科基礎(chǔ)知識(shí)，包括選擇題、名詞解釋和問(wèn)答題三部分，滿分100分。②技能考試包括影像學(xué)判讀(20分)、接診患者(20分)、臨床思維(30分)和基本操作技能——胸腔穿刺術(shù)(30分)四部分，滿分100分。目的是考核學(xué)生的閱片、解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)、病史詢問(wèn)和溝通技巧、人文關(guān)懷、體格檢查、臨床判斷和無(wú)菌術(shù)。③采用自制調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度，內(nèi)容包括實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法在提高學(xué)習(xí)興趣(25分)、提高學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性(25分)、提高學(xué)習(xí)效果(25分)和實(shí)習(xí)滿意度(25分)四方面，總分滿分100分，調(diào)查問(wèn)卷總分越高表示實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)方法的總體滿意度越高。調(diào)查問(wèn)卷的克朗巴赫系數(shù)為0.825，表明信度較好?？己巳藛T為非帶教教師，且不知曉分組情況。

2 結(jié)果

該研究共入組103名實(shí)習(xí)生，試驗(yàn)組共52人，其中，男性22人(42.31%)，女性30人(57.69%)，年齡為(23.95±0.34)歲；對(duì)照組共51人，其中，男性24人(47.06%)，女性27人(52.94%)，年齡為(24.02±0.37)歲；兩組學(xué)生的性別和年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因?yàn)椋瑢?shí)習(xí)前外科學(xué)總論成績(jī)一定程度上會(huì)影響實(shí)習(xí)后的出科理論考試和技能考試成績(jī)，故對(duì)實(shí)習(xí)前兩組學(xué)生的外科學(xué)總論成績(jī)進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組的成績(jī)?yōu)?25.29±6.33)分，對(duì)照組的成績(jī)?yōu)?20.90±3.02)分，兩組學(xué)生的外科學(xué)總論成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.960)，具有可比性。具體結(jié)果如表1所示。

表1 兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較

試驗(yàn)組出科理論考試成績(jī)?yōu)?95.42±1.73)分，高于對(duì)照組的(91.45±4.68)分(P<0.001)；試驗(yàn)組技能考試成績(jī)?yōu)?81.40±6.27)分，高于對(duì)照組的(78.55±5.15)分(P=0.013)，且試驗(yàn)組技能考試成績(jī)中影像學(xué)判讀、接診患者、臨床思維和基本操作技能四部分成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果如表2所示。

表2 兩組學(xué)生出科理論和技能考試成績(jī)比較

向兩組實(shí)習(xí)生發(fā)放“胸外科實(shí)習(xí)生出科調(diào)查問(wèn)卷”103份，回收有效問(wèn)卷103份，有效問(wèn)卷回收率100.0%。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組調(diào)查問(wèn)卷總分為(98.29±1.12)，高于對(duì)照組的(88.37±1.37)分；且試驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)效果和滿意度四項(xiàng)評(píng)分，均高于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果如表3所示。

表3 兩組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較

3 討論

該研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組胸外科出科理論考試成績(jī)高于對(duì)照組，這提示三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法可以提高實(shí)習(xí)生理論知識(shí)學(xué)習(xí)成績(jī)。解剖學(xué)是外科學(xué)的基石，胸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)教學(xué)方法下學(xué)生掌握較為困難，是臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是每一位胸外科臨床帶教教師的難題。三維重建可利用患者的CT圖像資料，提取出靜脈、動(dòng)脈、氣管的圖像，明確器官組織結(jié)構(gòu)和走行。學(xué)生可360°地觀察胸部解剖位置和結(jié)構(gòu)、血管和支氣管的變異分支情況，了解肺部病變與各個(gè)血管、支氣管和相鄰臟器的關(guān)系，從而更為直觀清晰地認(rèn)識(shí)胸部解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)前，三維重建圖像結(jié)合患者的體型及手術(shù)檢查，可選擇合適的手術(shù)入路，規(guī)劃手術(shù)方案和切除組織范圍，達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)切除，并提前對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的解剖操作做出應(yīng)對(duì)方案，確保術(shù)中對(duì)各個(gè)組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)；術(shù)中，教師通過(guò)逐層解剖和手術(shù)操作演示和解說(shuō)，使學(xué)生深刻掌握胸部解剖知識(shí)和手術(shù)要求。

該研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組技能考試整體成績(jī)高于對(duì)照組，且在影像學(xué)判讀、接診患者、臨床思維和基本操作技能四部分均高于對(duì)照組，這提示三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法能提高實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)的整體掌握程度和臨床應(yīng)用能力。該教學(xué)方法將胸部解剖等基礎(chǔ)知識(shí)、詢問(wèn)病史、人文關(guān)懷、體格檢查、CT和X線片等影像學(xué)檢查的判讀、臨床思維能力、無(wú)菌術(shù)等串聯(lián)起來(lái)，組成以某一疾病為中心的科學(xué)、完善、邏輯清晰的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，幫助學(xué)生高效地學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用。同時(shí)，該教學(xué)方法使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中有更多探索與交流的機(jī)會(huì)，在提高學(xué)習(xí)能力的同時(shí)促進(jìn)了學(xué)生的人文關(guān)懷和溝通能力。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組調(diào)查問(wèn)卷總分高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)效果和滿意度四方面，評(píng)分均高于對(duì)照組，這提示三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性和自覺(jué)性，讓實(shí)習(xí)生成為臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的主人。三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法，使實(shí)習(xí)生容易形成立體思維，記憶更加深刻，對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)的把握更加到位，顯著提升了其臨床思維和技能學(xué)習(xí)能力。該教學(xué)方法下師生有更多機(jī)會(huì)及時(shí)溝通反饋，共同將書(shū)本知識(shí)、臨床學(xué)習(xí)資料和患者融為一體，相輔相成，促進(jìn)理論與臨床的結(jié)合。讓學(xué)生參加手術(shù)，是一種“肯定”和“鼓勵(lì)”，激發(fā)了其主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情，提高了學(xué)習(xí)效率和效果，最大限度地激發(fā)了學(xué)生的潛能。

目前，三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法存在的不足之處主要為：①目前，市面上可用于三維重建的軟件較多，且在不斷推陳出新中，不同軟件優(yōu)缺點(diǎn)不盡相同，因此需要挑選適合于胸外科學(xué)的軟件；②三維重建并未得到普及，授課教師是否愿意學(xué)習(xí)該項(xiàng)技術(shù)和對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的掌握熟練程度，會(huì)對(duì)教學(xué)方法的推廣有一定的影響；③該研究針對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，只是向?qū)W生演示了三維重建，研究過(guò)程中有不少學(xué)生要求學(xué)習(xí)該項(xiàng)技術(shù)，但因?yàn)樾赝饪茖?shí)習(xí)時(shí)間的原因未能滿足學(xué)生的要求。未來(lái)可安排規(guī)培生學(xué)習(xí)三維重建，進(jìn)一步探討三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法在胸外科規(guī)培生教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著電子信息化的飛速發(fā)展，三維重建的高效、精準(zhǔn)和直觀使其在臨床的應(yīng)用逐步廣泛和成熟。綜上所述，三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法，不僅能充分加深學(xué)生對(duì)胸部解剖和胸外科疾病的直觀認(rèn)識(shí)，快速提高學(xué)生的臨床診療思維、操作能力和溝通技巧等，而且能極大地提高實(shí)習(xí)生的臨床參與感，激發(fā)其對(duì)胸外科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，吸引更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生選擇胸外科學(xué)，有助于推動(dòng)胸外科學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展。因此，三維重建結(jié)合手術(shù)教學(xué)法在胸外科教學(xué)中的應(yīng)用，教學(xué)效果顯著，值得進(jìn)一步探索和推廣。