賀斯黎 曾向陽 蔣建發(fā)

隨著人們生活環(huán)境和生活方式的改變，以及近年來醫(yī)療技術的變革，婦產科專業(yè)領域也面臨著巨大的機遇和挑戰(zhàn)。而婦產科學是一門實踐性很強的學科，婦產科臨床醫(yī)生的人才培養(yǎng)必須滿足崗位勝任力培養(yǎng)的要求。而婦產科住院醫(yī)師培訓是畢業(yè)后教育中的重要組成部分，是提高婦產科醫(yī)師核心能力的重要過程。21世紀以來，全球正在掀起以勝任能力為導向的第三次醫(yī)學教育改革。世界各地已開始深入實施以基于能力的醫(yī)學教育為基礎的婦產科住院醫(yī)師培訓，但每個國家的具體培訓內容、過程及評估體系均有所不同。了解不同國家婦產科住院醫(yī)師階段的核心能力、培訓過程及評估體系，對我國婦產科住院醫(yī)師培訓改革，完善婦產科醫(yī)學人才培養(yǎng)供需平衡，從而提升整個婦產科領域的競爭力有一定的借鑒意義。

1 基于能力的醫(yī)學教育理念

2010年12月，全球醫(yī)學衛(wèi)生教育專家委員會在《柳葉刀》雜志發(fā)表：21世紀醫(yī)學教育展望報告，標志著全球正在掀起以勝任能力為導向的第三次醫(yī)學教育改革[1]。與第一次以傳授科學為基礎的醫(yī)學教育和第二次以問題為基礎的醫(yī)學教育不同，基于能力的醫(yī)學教育（competency-based medical education，CBME）作為一種教育和評估初級醫(yī)師的新方法，在世界范圍內越來越受歡迎。它是一種基于結果的方法來設計、實施、評估和評價的醫(yī)學教育模式。與傳統(tǒng)的“以時間為基礎”的模式不同，CBME是將住院醫(yī)師培訓目標從獲取知識轉變?yōu)閼弥R，將培訓過程從教師主導轉變?yōu)閷W生主導的一種教育模式。CBME將住院醫(yī)師培訓過程細分為幾個不同的階段，每個階段要求住院醫(yī)師掌握不同的勝任能力，而在不同階段的培訓和輪轉的過程中關注住院醫(yī)師是否具備本階段應該具備的能力，并定期通過值得信賴的專業(yè)活動或評價體系來評估，而評估的形式則從以往的總結性測試轉變?yōu)樾纬尚栽u估，即持續(xù)的評估及反饋促進，以確保醫(yī)生擁有其職業(yè)生涯每個階段所需的知識、技能和態(tài)度，以滿足患者對特定醫(yī)學領域的需求[2-3]。CBME是為醫(yī)師臨床實踐做準備的一個過程，它基于畢業(yè)后培訓的實際效果，以學習者為中心，而培訓時間、過程和評估體系都相對靈活，作為一種教育和評估初級醫(yī)師的新方法，在世界范圍內越來越受歡迎。在美國等發(fā)達國家被廣泛用于各個專業(yè)的住院醫(yī)師培訓。

近年來，世界各地已開始深入實施以CBME為基礎的婦產科住院醫(yī)師培訓，盡管各國婦產科住院醫(yī)師培訓的時間長短不同、培訓過程也存在差別、具有不同的評估體系，但培訓的最終目標基本一致：即一個婦產科醫(yī)生能夠在專業(yè)領域安全、獨立地進行醫(yī)療實踐。而患者的治療效果，特別是主要并發(fā)癥，與接受的培訓質量密切相關[4]。因此，通過提供高質量的住院醫(yī)師培訓來提供高質量的醫(yī)療保健將有助于提高患者的安全和護理質量。在婦產科住院醫(yī)師階段如何培養(yǎng)和評估醫(yī)學本科畢業(yè)生具備從事婦產科相關工作的能力以順應國際醫(yī)學教育發(fā)展新趨勢，成為我國婦產科住院醫(yī)師培訓過程中的重要課題。本文通過簡述不同國家婦產科住院醫(yī)師階段的核心能力、培訓過程及評估體系，結合我國婦產科住院醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀和評估標準進行比較分析，以期對我國婦產科住院醫(yī)師培訓改革提供一定的借鑒意義。

2 不同國家CBME在婦產科住院醫(yī)師培訓中的應用

基于能力的醫(yī)學教育主要包含兩個重要的環(huán)節(jié)，即緊密圍繞住院醫(yī)師所需具備的核心能力展開的培訓項目設計和考核評價體系的建立。CBME的培訓項目設計緊密圍繞住院醫(yī)師所需具備的基本能力展開。筆者將簡述美國、英國、澳大利亞這3個國家的婦產科住院醫(yī)師培訓項目應具備的關鍵能力、培訓項目設置和考核評價體系。

2.1 美國婦產科住院醫(yī)師培訓

美國自上世紀20年代即開始住院醫(yī)師培訓，其醫(yī)學教育培訓處于世界領先水平?；贑BME理念，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了醫(yī)師應具備的6項勝任能力，包括：患者服務、醫(yī)學知識、人際溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、基于實踐的學習和進步、基于系統(tǒng)的臨床實踐[5]。婦產科住院醫(yī)師教育委員會賦予了這6項勝任能力非常具體的內容，作為婦產科住院醫(yī)師培訓的最終目標，以培養(yǎng)高質量優(yōu)秀的具有創(chuàng)新能力的婦產科住院醫(yī)師。其中患者服務是培養(yǎng)住院醫(yī)師為患者提供有效醫(yī)療服務的能力和理念，包括病史采集、查體、醫(yī)療咨詢、出入院教育、技能操作等，為患者提供恰當而有效的醫(yī)療服務。同時要求住院醫(yī)師與患者及家屬接觸時體現(xiàn)同情、關心和尊敬的品德。而醫(yī)學知識這項能力是要求住院醫(yī)師掌握婦產科相關理論知識，包括學習最新的醫(yī)學文獻和專業(yè)書籍，同時需掌握臨床相關學科比如流行病學、社會行為學等相關知識，并在日常臨床實踐中熟練運用，建立診治婦產科相關疾病的臨床思維。此外，住院醫(yī)師還要參加醫(yī)院組織的各項培訓和科室的學術活動，還要完成小型的報告和討論。同時在培訓過程中應培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的與患者、家屬、同事等的溝通能力，學習傾聽、詢問、書寫、解釋等多方面的技巧，以保證信息的有效交流，并與患者、家屬和同事建立良好的團結協(xié)作。職業(yè)素養(yǎng)主要指在社會實踐活動中的行為規(guī)范，涉及職業(yè)責任感、職業(yè)道德、基本道德修養(yǎng)、醫(yī)學倫理道德觀等等?；趯嵺`的學習和進步以及基于系統(tǒng)的臨床實踐兩項能力則是對婦產科住院醫(yī)師提出了更高的要求，包括文獻檢索能力，對最新研究證據(jù)的學習、開展相應的臨床研究、了解國家醫(yī)療體系、控制醫(yī)療消費等[6]。其培訓過程是4年，培訓課程設有6個學習目標，每個目標都包括婦產科住院醫(yī)師需理解、掌握的操作和技能，并與ACGME提出的6項核心能力相關聯(lián)。

在CBME的培養(yǎng)模式下，美國在實踐中不斷完善其基于勝任力的醫(yī)師評價系統(tǒng)，即里程碑（Milestones）評價系統(tǒng)[7]。美國婦產科住院醫(yī)師里程碑評價系統(tǒng)由美國婦產科醫(yī)師學會、ACGME和美國婦產科委員會制定。該評價系統(tǒng)提供針對6項核心能力的知識、技能、態(tài)度從低級到高級的框架式評價結構，總共包括5個級別，即級別1：新手；級別2：高級初學者；級別3：能勝任；級別4：熟練；級別5：專家。而婦產科有29個次級能力。ACGME根據(jù)這些框架每半年對住院醫(yī)師進行評價及出具報告，用來評價ACGME認證的培訓項目中住院醫(yī)師及專科醫(yī)師的表現(xiàn)。住院醫(yī)師也可根據(jù)這些節(jié)點進行自我評估，指導老師可開展階段性測試，并進行反饋，促進住院醫(yī)師能力的提高。比如對于患者服務這項能力，里程碑評價系統(tǒng)中有11條項目進行評價，包括婦科門診、計劃生育、婦科手術技能、產前、產時、產后照顧、新生兒處理等。另外從培訓項目結業(yè)之前，需通過美國婦產科委員會專業(yè)筆試和面試以證明已具備所有列出的態(tài)度和技能等[8]。

2.2 英國婦產科住院醫(yī)師培訓

英國婦產科住院醫(yī)師培訓由英國皇家婦產科學院和英國總醫(yī)學會提供，培訓過程長達7年。培訓共分為三個階段，即基礎培訓（ST1-2），中級培訓（ST3-5）和高級培訓（ST6-7）?！秼D產科專業(yè)課程和專業(yè)培訓學員指南》中概述了這7年的核心培訓內容。培訓的核心課程定義了每個級別的培訓學員的知識，實用技能和態(tài)度要求，并規(guī)定了如何評估這些技能。培訓內容的設定以4個方面的能力為基礎，即（1）知識、技能和表現(xiàn)；（2）安全和質量；（3）溝通、伙伴關系和團隊合作；（4）保持信任。培訓內容包括19個婦產科模塊及2個超聲模塊。每個模塊都列出了應掌握的臨床知識、臨床能力、專業(yè)技能和態(tài)度、培訓支持、評估或證據(jù)等。通過三個階段的培訓，學員應達到的水平逐步提高，三個水平分別為：1級：展示詳細的知識和理解，并意識到與能力或臨床技能或情況相關的常見并發(fā)癥或問題；2級：能夠完成任務或管理臨床問題，但有高級支持；3級：能夠在沒有直接監(jiān)督或協(xié)助的情況下處理大多數(shù)病例，同時認識到在某些復雜的病例或并發(fā)癥中需要高級支持。學員在培訓過程中可通過使用安全的在線培訓電子公文包查看他們的培訓進度。

而對于核心能力的評估方法則是采用多模式的連續(xù)性的評估。包括許多基于臨床工作的評估，包括小型臨床檢查練習、客觀結構化技術技能評估、基于案例的討論、高級培訓技能模塊以及其他方法，如模擬和演練。另外，住院醫(yī)師培訓期間還要完成年度研究項目、必修課程和電子學習模塊。婦產科住院醫(yī)師需在培訓第一階段結束時完成婦產科學院組織的專業(yè)考試MRCOG的第一部分，才能從基礎培訓進入中級培訓。在培訓第二階段培訓結束時需通過MRCOG的第二部分考試，才能進入高級培訓。在第六年培訓結束時通過婦產科學院組織的結業(yè)考試，之后便可在英國進行婦產科?？谱訹9]。

2.3 澳大利亞婦產科住院醫(yī)師培訓

澳大利亞婦產科住院醫(yī)師培訓項目由皇家婦產科學院提供，其培訓時長是6年，前面4年為核心培訓階段，后2年為高級培訓階段。RANZCOG培訓手冊上概述了婦產科住院醫(yī)師的培訓內容。培訓課程以CBME為基礎，圍繞以下三個核心能力展開：（1）臨床專業(yè)知識；（2）學術能力；（3）專業(yè)品質。在婦產科住院醫(yī)師培訓手冊的表格中詳細羅列了需要達到的學習成果，這些成果與要求具備的核心能力密切相關。但是，除了某些技能之外，沒有對不同的目標提供詳細的基準，其中有些技能需要在第2年或第4年以最少或大量投入完成。手冊中同時提供了需要完成的操作和手術的清單，以及需要完成的最低例數(shù)。同時醫(yī)院培訓過程中會提供涵蓋所有課程的網絡學習項目，住院醫(yī)師可以自主學習。手冊中沒有提到在培訓過程中使用模擬教學。但調查研究顯示在培訓過程中開展模擬教學可使學員受益[10]。隨著培訓的進展，住院醫(yī)師的關鍵能力將逐步提升，而對“低于預期”的學員，則通過學習發(fā)展計劃進行補救。培訓期間住院醫(yī)師還要完成一個研究項目及一些規(guī)定的課程。

婦產科住院醫(yī)師培訓手冊還為學員提供了一個連續(xù)性的結構化的評估計劃。在形成性的三個月考核和總結性的六個月考核中，培訓主管對自我評估、多源反饋和維護日志進行審查和簽字，而維護日志包括所有所需程序和其他培訓經驗的個人記錄。另外在第四年培訓結束前需通過成為澳大利亞和新西蘭皇家婦產科學院成員的書面和口頭考試。考試內容里包括基于工作場所的超聲診斷和陰道鏡檢查評估等。同時需向學院提交維護日志，并幫助查看是否達到能力水平。

3 CBME對我國婦產科住院醫(yī)師培訓的啟示

隨著社會經濟的發(fā)展，人們對婦產科醫(yī)療服務質量的需求不斷提高，且近年來婦產科專業(yè)領域發(fā)展迅速，婦產科住院醫(yī)師的培養(yǎng)也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出，改革醫(yī)學教育制度，加快建成適應行業(yè)特點的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機銜接的醫(yī)學人才培養(yǎng)培訓體系。其中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在培養(yǎng)婦產科專業(yè)人才方面具有重要的作用。

我國自2014年正式實施婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來取得了不斷的進步，但也存在很多的問題，需要結合CBME理念及借鑒發(fā)達國家的培訓經驗進行相應的改革。（1）目前我國的婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準中主要強調掌握準確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書寫病例，掌握婦產科常見疾病的診療常規(guī)和臨床路徑。并未詳細提出婦產科醫(yī)師在培訓過程中應具備的核心能力。通過上述各國CBME理念在婦產科住院醫(yī)師培訓中的應用，可以結合我國國情設定婦產科住院醫(yī)師培訓過程中應具備的核心能力，并將這些核心能力的培養(yǎng)融入平時的培訓內容中，并通過開發(fā)不同的評估體系體現(xiàn)住院醫(yī)師已具備相應的核心能力。除專業(yè)知識和臨床技能外，人際溝通、團隊合作、職業(yè)素養(yǎng)等也應是需要重視的能力。（2）我國婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)定輪轉實踐為3年，其中臨床輪轉為33個月。但在整個培訓過程中，住院醫(yī)師學習深度和廣度拓展不夠，住培一年級和三年級的學員可能從事的是一樣的臨床工作，無法體現(xiàn)住院醫(yī)師逐漸提升的能力。應進一步細化婦產科住院醫(yī)師培訓過程，根據(jù)住院醫(yī)師的年齡、學歷背景、臨床基礎等，采用分層分級的培訓計劃。而且現(xiàn)有培訓形式相對單一，可以借鑒國外經驗，通過基于模擬的培訓、模擬演練、整合式醫(yī)學教育等教學方式進一步提高學員的核心能力[11-13]，特別是對于婦產科這類需掌握許多臨床操作及手術技巧的學科，通過模擬教學能夠使住培學員明顯獲益。在臨床培訓過程中，可同時加強科研能力的培養(yǎng)[14]。（3）我國婦產科住院醫(yī)師培訓要求在第3年輪轉結束后完成結業(yè)考試，包括人機對話的理論考試和操作考試。但這種評價方式較為單一，無法對住院醫(yī)師的能力進行綜合評價。住院醫(yī)師能力的培養(yǎng)應為連續(xù)性的評價過程，應為基于能力的醫(yī)學教育評估方法[15-16]?？梢越梃b美國Milestones評價系統(tǒng)或英國及澳大利亞的多模式連續(xù)性評估方法，分階段對婦產科住院醫(yī)師的勝任力進行階段性評估，具有可持續(xù)性和客觀性。

4 小結

世界各地已開始深入實施以CBME為基礎的婦產科住院醫(yī)師培訓，雖然培訓時長、具體培訓內容、各國醫(yī)療體系均存在差別，但目標基本一致，均為了培養(yǎng)高質量的優(yōu)秀的婦產科醫(yī)師在專業(yè)領域安全、獨立地進行醫(yī)療實踐。我國開展婦產科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時間不長，在取得進步的同時也面臨著諸多問題，可以深入借鑒其他發(fā)達國家的培訓經驗，改革我國的婦產科住院醫(yī)師培訓，以順應國際醫(yī)學教育發(fā)展新趨勢，培養(yǎng)具備從事我國婦產科相關工作能力的優(yōu)秀住院醫(yī)師。