李金玲 王娟 彭新國 白玉

隨著教學(xué)質(zhì)量的不斷提高，教學(xué)方法的不斷進(jìn)步，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）越來越受到重視，PBL教學(xué)法是一種以問題為導(dǎo)向國際較為流行的一種教學(xué)模式[1-3]，PBL也在逐步成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的一個(gè)重要方向。是以案例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，學(xué)生通過主動(dòng)學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而進(jìn)行分析討論，查閱資料，最終解決問題，以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)涉及的知識(shí)面廣泛。在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上全面整合優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，涉及的教學(xué)內(nèi)容更加全面，打破學(xué)科界限，創(chuàng)建以學(xué)生為主體的教學(xué)方式。以器官系統(tǒng)為中心的PBL教案的書寫既要典型又要全面，不僅讓學(xué)生學(xué)習(xí)到書面的理論知識(shí)，還需要教案很好的和臨床實(shí)踐、教學(xué)研究相結(jié)合，并且涉及多個(gè)學(xué)科。近些年來，PBL教案的重要性逐漸得到重視，文章從布魯菌感染的發(fā)病、誤診、確診、治療過程的PBL教案書寫出發(fā)，詳細(xì)介紹書寫教案的趣味性，全面性，系統(tǒng)性，打破學(xué)科的局限性。讓學(xué)生能在喜歡的前提下，全面地掌握與案例相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，傳授的知識(shí)內(nèi)容，希望對(duì)以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)方法有更深刻的認(rèn)識(shí)。

1 案例選擇的重要性

隨著濱州醫(yī)學(xué)院PBL教學(xué)方法的不斷推進(jìn)，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性有所提高，對(duì)臨床案例的綜合分析，提出問題，收集資料，分析問題，解決問題等方面的能力有了一定的提高。在醫(yī)學(xué)院校開展的PBL教學(xué)中，大多是以一個(gè)病例為中心，分成兩到三個(gè)部分，每個(gè)部分根據(jù)病案情境的發(fā)展，基于探討問題的要求分成若干幕，供學(xué)生討論學(xué)習(xí)，所以病例的選擇顯得尤為重要，病例要來自于臨床實(shí)踐又要包括很多基礎(chǔ)問題，因?yàn)榻萄袌F(tuán)隊(duì)要通過病例，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)“問題”，并通過查找資料，討論，給“問題”合理的解釋[4-6]。以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)案例的病例的選擇中，也要注重案例的真實(shí)性，一般情況、體格檢查、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)展，真實(shí)符合疾病的發(fā)展[7]。選擇有典型臨床癥狀和指證的病例來引導(dǎo)學(xué)生掌握疾病；病例也要完整，可以涵蓋教研團(tuán)隊(duì)所期待學(xué)生指出的基礎(chǔ)問題，病例實(shí)際的知識(shí)點(diǎn)要全面，可以系統(tǒng)整合學(xué)生們所學(xué)習(xí)到的不同學(xué)科的學(xué)習(xí)知識(shí)。這也就要求病例的真實(shí)性、典型性、完整性[8]。更要注重知識(shí)點(diǎn)的全面性。例如布魯菌感染教案中是一位30歲青年女性，反復(fù)發(fā)熱，乏力，肝功受損；患者沒有明確的動(dòng)物接觸史，有最典型的癥狀為波浪熱，有感冒樣癥狀，前期抗病毒治療有效，體溫控制后，又發(fā)燒，最終明確診斷為布魯菌感染，并且明確診斷后抗菌治療已完全治愈，是一個(gè)非常典型、完整的病例，病例中涉及到體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容，內(nèi)容廣泛。

2 參考書目及授課內(nèi)容

教材采用臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)（第6版）、臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)（第6版）、診斷學(xué)（第8版）。授課內(nèi)容為其他革蘭陰性桿菌。授課時(shí)長(zhǎng)3學(xué)時(shí)，每節(jié)課學(xué)時(shí)40分鐘。

3 教案的設(shè)計(jì)及教學(xué)過程

3.1 教案的設(shè)計(jì)和學(xué)習(xí)要點(diǎn)

根據(jù)器官系統(tǒng)為中心的PBL教案書寫要求，在真實(shí)案例的基礎(chǔ)上，筆者將這個(gè)病例進(jìn)行了系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，引入到了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的教學(xué)中，旨在提高醫(yī)學(xué)生對(duì)布魯菌病的認(rèn)識(shí)能力，了解該病的病原學(xué)、致病機(jī)理、流行病學(xué)及臨床癥狀等方面。在臨床微生物檢驗(yàn)的角度出發(fā)，更要掌握微生物學(xué)的檢驗(yàn)程序，掌握血培養(yǎng)的采集、保存、檢驗(yàn)、鑒定等。還要配合學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握度，做到由淺入深，層層深入。打破原有的教學(xué)模式以學(xué)科為中心的教學(xué)基礎(chǔ)上，以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)要做到多學(xué)科融合，按照疾病的預(yù)防、發(fā)生、治療的順序?qū)⒍鄠€(gè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)科進(jìn)行整合。改變?cè)薪虒W(xué)模式中以學(xué)科為中心的教學(xué)模式。以達(dá)到整合醫(yī)學(xué)教育改革的目的。

在尊重原始病例的情況下，內(nèi)容包括：病例、教師引導(dǎo)內(nèi)容、主要討論要點(diǎn)、討論的問題、參考資料、案例小結(jié)等部分，而給學(xué)生的教案只有病例部分供學(xué)生討論學(xué)習(xí)[9]。例如，選取一例布氏桿菌病的病例，該案例取名“熱浪來襲”。整個(gè)案例分成三部分：每一部分按學(xué)習(xí)要求又分成兩幕．根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)程逐一發(fā)放給學(xué)生。案例中的給教師的主要提示和討論要點(diǎn)如下。

第一部分描述一位市區(qū)工作的年輕女性患者，因反復(fù)發(fā)燒五天來醫(yī)院就診。發(fā)病初期患者發(fā)燒、四肢乏力、多汗等身體不適，自認(rèn)為是感冒，自行服用藥物，未見好轉(zhuǎn)，就診，經(jīng)初步的體格檢查和輔助檢查，血常規(guī)結(jié)果顯示：白細(xì)胞：3.96×109/L，淋巴細(xì)胞百分比56.8%，中性粒細(xì)胞百分比35.4%，EB病毒檢查結(jié)果顯示：抗EB病毒核抗原IgG抗體（+），抗EB病毒早期抗原IgG抗體（+），生化結(jié)果顯示：C-反應(yīng)蛋白19.19 mg/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶199.0U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶297.2 U/L。甲狀腺彩超未見異常。在臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的角度討論淋巴細(xì)胞升高的原因，發(fā)熱的機(jī)制，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義，在臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的角度分析抗EB病毒抗原IgG抗體陽性的原因。教師引導(dǎo)：患者初診，要仔細(xì)詢問患者癥狀和發(fā)病史，做必要的體格檢查，相關(guān)的輔助檢查。

第二部分懷疑患者病毒感染可能性大，利巴韋林靜脈滴注治療三天。三天后，患者上午體溫正常，下午體溫在37.2℃左右，未用任何藥物可自行恢復(fù)正常，停用藥，注意觀察體溫變化。隨訪三天患者體溫?zé)o變化，復(fù)查血常規(guī)和肝功：白細(xì)胞略低，淋巴細(xì)胞百分比略高，中性粒細(xì)胞百分比略低，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶都比上次升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶563.0 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶501.2 U/L?？紤]特殊感染。囑患者做胸部CT檢查和血培養(yǎng)。引導(dǎo)學(xué)生注意血液檢測(cè)指標(biāo)的變化，以及波浪熱的特點(diǎn)。教師引導(dǎo)：患者抗病毒治療后無效，發(fā)熱38℃以上檢驗(yàn)科的有效檢查。病毒性感染血常規(guī)的特點(diǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義。

第三部分三天天后患者體溫再次達(dá)到38℃以上，轉(zhuǎn)氨酶再次升高大于1000 U/L，做肝膽胰脾的彩超未見異常，做血培養(yǎng)檢查，布氏桿菌抗體檢查。自患者發(fā)病18天后確診為布氏桿菌感染，隨住院正規(guī)抗感染治療10天，最終治愈。引導(dǎo)學(xué)生討論布氏桿菌的致病物質(zhì)，感染機(jī)體引起疾病的機(jī)制，引發(fā)波浪熱的原因。教師引導(dǎo)：血培養(yǎng)的采集要求，血培養(yǎng)瓶的運(yùn)送、保存、培養(yǎng)特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)等。布魯菌的致病物質(zhì)，引發(fā)波浪熱的原因，布魯菌感染的診斷以及布魯菌的分離培養(yǎng)鑒定，本病例可吸取的教訓(xùn)等。

3.2 教學(xué)過程

上課前對(duì)學(xué)生進(jìn)行課前培訓(xùn)，講解PBL的教學(xué)過程和普通課程的不同等等。在教學(xué)過程中學(xué)生使用學(xué)生版教案，按照案例1～3部分的內(nèi)容及相應(yīng)問題逐次發(fā)放給學(xué)生；討論完一部分才能發(fā)下一部分，依此類推。在學(xué)生的討論中盡可能詳盡地記錄，以便最后的反饋。教師使用教師版教案，根據(jù)學(xué)生課堂討論的進(jìn)度，適時(shí)提出相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)生就教案可能涉及到的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行討論。器官系統(tǒng)為中心的案例一般需要三次課完成，最后一次課是收集整理資料，以PPT進(jìn)行匯報(bào)，要求PPT的制作必須小組成員全部參與，搜集整理資料以及做PPT的過程要分工合作，在課堂匯報(bào)前，小組內(nèi)最后討論通過。教學(xué)過程不僅需要主要課程老師參與，還需要2～3名其他課程的團(tuán)隊(duì)老師參與，老師負(fù)責(zé)整個(gè)教學(xué)過程的監(jiān)控，觀察記錄每個(gè)學(xué)生的參與度、課堂討論積極度等課堂表現(xiàn)。對(duì)課堂表現(xiàn)優(yōu)秀的同學(xué)適時(shí)做出表揚(yáng)，表現(xiàn)一般的同學(xué)積極鼓勵(lì)，且要注意學(xué)生對(duì)于案例討論的方向，拓展知識(shí)面的同時(shí)，不要遺漏重點(diǎn)，最后根據(jù)課堂表現(xiàn)和PPT匯報(bào)情況，對(duì)各小組的表現(xiàn)做簡(jiǎn)單的點(diǎn)評(píng)。

4 PBL教案的小結(jié)

PBL教案分教師版和學(xué)生版，根據(jù)學(xué)習(xí)的要求，需要對(duì)案例列出需要討論的問題。這些問題在教師版教案中出現(xiàn)，例如該案例共列出了15個(gè)討論問題，作為案例的學(xué)習(xí)小結(jié)。

4.1 疾病早期的漏診

該患者以發(fā)熱為首發(fā)臨床癥狀，因?yàn)榛颊咔嗄昱?，辦公室工作，沒有明確接觸史，疾病初期也沒有其他不適，故被誤認(rèn)為是感冒。但是疾病中期出現(xiàn)了肝功能的改變，并伴有食欲的不振、乏力等消耗性狀態(tài)。在第二次來院檢查時(shí)，肝功更差，并未引起足夠的重視。直到最后確診，也沒有明確的接觸史。布魯菌感染使身體處于無器質(zhì)性疾病的消耗性狀態(tài)，也是在二戰(zhàn)期間被用作細(xì)菌戰(zhàn)的原因，所以也是布魯菌感染的特點(diǎn)，值得注意。該案例患者經(jīng)歷了發(fā)燒、四肢乏力、肌肉酸痛、流鼻涕、抗病毒治療后熱退，再次發(fā)燒、厭食、體重減輕等癥狀，應(yīng)該綜合考慮患者的病情。

4.2 抓住疾病的特點(diǎn)

綜合患者的病史會(huì)發(fā)現(xiàn)患者有布魯菌病的典型癥狀波浪熱，在考慮患者額為感冒的同時(shí)，應(yīng)該早期做血培養(yǎng)，這里要重點(diǎn)掌握血培養(yǎng)的適應(yīng)證，血培養(yǎng)的檢驗(yàn)方法，血培養(yǎng)采集標(biāo)本的注意事項(xiàng)，血培養(yǎng)標(biāo)本采集后的保存轉(zhuǎn)運(yùn)等相關(guān)知識(shí)，不僅是本案例診斷的重要部分，也是臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的學(xué)習(xí)重點(diǎn)。

4.3 布魯菌相關(guān)知識(shí)

案例是一個(gè)典型的布魯菌病患者，但是診斷過程撲朔迷離、跌宕起伏，早期以發(fā)燒，四肢乏力起病，首先考慮感冒，普通感冒藥治療，第二次就診時(shí)抗病毒治療有效但是體溫仍沒有完全正常，這與布魯菌感染人體后的致病機(jī)理是有關(guān)系的，此時(shí)，大夫也開始懷疑是否存在特殊感染，囑CT檢查。三天后體溫再次升高到38℃以上，轉(zhuǎn)氨酶再次升高，肝膽胰脾彩超和甲狀腺彩超未見異常。結(jié)合疾病的特點(diǎn)認(rèn)真學(xué)習(xí)布魯菌的致病性，布魯菌病的發(fā)病特點(diǎn)，波浪熱的發(fā)病機(jī)制，布魯菌感染的診斷以及布魯菌的分離培養(yǎng)鑒定。

4.4 教師備課用材料

因?yàn)橐云鞴贋橹行牡腜BL教案涉及的內(nèi)容廣泛，涉及幾門學(xué)科，故而專門設(shè)計(jì)教師引導(dǎo)部分，目的是教師在教學(xué)過程中提示學(xué)生。教師引導(dǎo)部分為討論重點(diǎn)，內(nèi)容包括：患者初診要仔細(xì)詢問患者癥狀和發(fā)病史，做必要的體格檢查，相關(guān)的輔助檢查。發(fā)熱的機(jī)制，轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義，肝功能檢查中其他指標(biāo)的臨床意義。在臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)的角度分析抗EB病毒抗原IgG抗體陽性的原因。高熱患者檢驗(yàn)科必須做的檢查項(xiàng)目及其臨床意義。細(xì)菌性感染和病毒性感染血常規(guī)的特點(diǎn)，血培養(yǎng)的采集原則、采集方法、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)、血培養(yǎng)結(jié)果的處理以及細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等。布魯菌的致病物質(zhì)，感染機(jī)體引起疾病的機(jī)制。布魯菌在國內(nèi)的流行史，布魯菌感染的診斷以及布魯菌的分離培養(yǎng)鑒定，布魯菌的傳播，布魯菌典型癥狀以外的癥狀，布魯菌感染的治療。本病例可吸取的教訓(xùn)等?；颊呓?jīng)歷了病情的反復(fù)，食欲差、乏力、消瘦等，病程時(shí)間長(zhǎng)，要做好患者的心理疏導(dǎo)。引入二戰(zhàn)期間的細(xì)菌戰(zhàn)、人體試驗(yàn)等課程思政內(nèi)容，有效穿插。

4.5 學(xué)習(xí)目標(biāo)及教學(xué)建議

以器官為中心的PBL教案設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)和普通課程設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)會(huì)有不同，涉及多個(gè)學(xué)科.臨床醫(yī)學(xué)：在臨床醫(yī)學(xué)診斷的角度，希望學(xué)生學(xué)習(xí)患者接診后的充分問診，體格檢查，相關(guān)輔助檢查的重要性，明確診療思路。案例中的患者反復(fù)發(fā)熱，初期的治療以對(duì)癥用藥，明確病因?yàn)橹饕康?，明確診斷以后，以正規(guī)抗菌治療為主要治療原則?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)：在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的角度出發(fā)，教研團(tuán)隊(duì)也要學(xué)習(xí)布魯菌的分離培養(yǎng)的注意事項(xiàng)，布魯菌分離純化的實(shí)驗(yàn)室要求，個(gè)人防護(hù)，以及布魯菌抗體的監(jiān)測(cè)；更要掌握微生物學(xué)的檢驗(yàn)程序，掌握血培養(yǎng)的采集、保存、檢驗(yàn)、鑒定等。醫(yī)學(xué)人文：患者反復(fù)發(fā)熱，厭食，乏力不能確診，有很大的情緒波動(dòng)，一定要做好人文關(guān)懷，讓患者對(duì)疾病的確診和治療有信心，并積極配合檢查和治療。

5 總結(jié)

以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)是以疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療為主線對(duì)多個(gè)學(xué)科進(jìn)行整合。案例采用基礎(chǔ)學(xué)科、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)科和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法。以問題為核心，學(xué)生在能夠循著教案提供的“蛛絲馬跡”，破解“病情”對(duì)學(xué)生而言有很高的成就感，在學(xué)習(xí)過程中的知識(shí)掌握的更牢固。PBL教學(xué)要達(dá)到的目的：培養(yǎng)學(xué)生更高層次的思維能力、綜合分析問題和解決實(shí)際問題的能力，使學(xué)生最終成為自主學(xué)習(xí)者。因此，巧妙、精細(xì)的設(shè)計(jì)教學(xué)問題，讓學(xué)生在環(huán)環(huán)相扣的問題中發(fā)散思維，探索解決問題的方法，設(shè)計(jì)完整的以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)案例是一堂成功的PBL教學(xué)的先決條件[10]。同時(shí)，還要盡可能考慮到該案例的授課內(nèi)容與多學(xué)科之間的聯(lián)動(dòng)性，破除學(xué)科封閉與孤立，與相關(guān)學(xué)科教師有充分溝通，以便在教學(xué)過程中保持一致[11-12]。在器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)中，將原來以學(xué)科為中心的教學(xué)方式改革成為以多種學(xué)科融合為基礎(chǔ)的教學(xué)，教師的身份由傳授者演變?yōu)橹笇?dǎo)者，將單一的灌輸重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的攫取知識(shí)，更著重于知識(shí)運(yùn)用能力的提升[13]。教師以綜合問卷形式進(jìn)行調(diào)查，收集學(xué)生是否能接受PBL教學(xué)、對(duì)知識(shí)的掌握程度，結(jié)果顯示提高了學(xué)習(xí)能力等個(gè)方面的能力[14]。通過一例生動(dòng)有趣臨床病例的引入，使學(xué)生能充分掌握該內(nèi)容的基本理論、基本知識(shí)和技能，拓寬學(xué)生思路，激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維，延伸了學(xué)科知識(shí)領(lǐng)域，調(diào)動(dòng)了學(xué)生充分探索知識(shí)和分析問題的能力。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這更有利于學(xué)生展現(xiàn)自我，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[15]。以器官系統(tǒng)為中心的PBL教學(xué)案例的選擇和書寫分成重要，起到拋磚引玉的作用。