李桃花 鐘馨 梁晨 祝東升

急性乳腺炎是乳房的最常見(jiàn)的急性化膿性疾病，急性乳腺炎屬中醫(yī)“乳癰”范疇[1]。在治療上，中、西醫(yī)都認(rèn)為應(yīng)排空乳汁，不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以抗感染治療為主，中醫(yī)治療以通為用、以消為貴。然而，抗生素治療后乳房局部往往容易形成結(jié)塊[1]。乳癰是中醫(yī)治療乳腺疾病的優(yōu)勢(shì)病種之一，中醫(yī)治療急性乳腺炎的方法多樣，療效顯著，優(yōu)勢(shì)在于不需要中斷哺乳。外治法在急性乳腺炎初起患者的治療上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著的療效[2]。急性乳腺炎是乳房疾病學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。在急性乳腺炎臨床帶教中應(yīng)用合適的教學(xué)方法以提高教學(xué)效果尤為重要。在急性乳腺炎臨床帶教中，聯(lián)合應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning，TBL）、多媒體教學(xué)等多種教學(xué)方法，臨床帶教效果較好。

1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法——PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows HS在加拿大麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立，是以臨床問(wèn)題激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)方式強(qiáng)調(diào)教師自身為中心，知識(shí)傳授應(yīng)用灌輸式的教學(xué)方法，學(xué)生往往處于被動(dòng)狀態(tài)，易形成固定并且局限的思維方式[4]。當(dāng)前傳統(tǒng)的教學(xué)方式難以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生缺乏獨(dú)立思考的能力[5]。PBL教學(xué)法把被動(dòng)式的“灌輸式”教學(xué)模式改變成學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師退居“幕后”，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性[6-7]。PBL教學(xué)法在臨床帶教中的應(yīng)用取得了良好的效果[8-10]。在急性乳腺炎臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)法如下：帶教老師把準(zhǔn)備好的典型急性乳腺炎圖片及相關(guān)資料發(fā)給學(xué)生，同時(shí)提出問(wèn)題：“古代醫(yī)家對(duì)哺乳期急性乳腺炎的命名都有哪些？急性乳腺炎初起中西醫(yī)治療方案有哪些異同？急性乳腺炎初起的中醫(yī)特色外治方法都有哪些？”等。學(xué)生通過(guò)查找相關(guān)書(shū)籍、查文獻(xiàn)等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，并與同組學(xué)生一起交流，對(duì)帶教老師提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后得出結(jié)論：我國(guó)古代醫(yī)家用妒乳、吹奶、吹乳、產(chǎn)后妒乳、產(chǎn)后吹奶、外吹、乳吹、乳毒、外吹乳等病名描述哺乳期的急性乳腺炎。急性乳腺炎初起的治療上，中西醫(yī)均認(rèn)為應(yīng)排空乳汁，不同于西醫(yī)的抗感染治療，中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)以通為用、以消為貴，有內(nèi)治、外治、內(nèi)外合治的治療方法。哺乳期急性乳腺炎初起的中醫(yī)特色的外治方法主要有：手法排乳、撳針治療、中藥外敷、針刺、艾灸等，其中兩種中醫(yī)外治方法聯(lián)合應(yīng)用比較多見(jiàn)，并且歸納總結(jié)出每種外治方法的特點(diǎn)及適應(yīng)證。該過(guò)程中帶教老師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，學(xué)會(huì)查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的能力，進(jìn)行獨(dú)立思考，學(xué)會(huì)獨(dú)立自主學(xué)習(xí)。

2 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法——CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法由美國(guó)哈佛法學(xué)院于19世紀(jì)70年代首先提出。CBL教學(xué)法以案例為基礎(chǔ)，問(wèn)題為導(dǎo)向，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。CBL教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生們解決臨床實(shí)際問(wèn)題，注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和臨床思維能力[11]。在提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、臨床思維、操作技能及活躍課堂氛圍等方面有良好的效果[12]。CBL教學(xué)法選用病案信息完整的真實(shí)案例，教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)臨床病案進(jìn)行綜合分析、深入思考，對(duì)其進(jìn)行診斷、鑒別診斷、制定治療方案、研究最新指南，進(jìn)行全方位的討論[6]。在多個(gè)學(xué)科臨床教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法，效果較好[13-15]。在急性乳腺炎臨床帶教中應(yīng)用CBL教學(xué)法如下：（1）帶教前準(zhǔn)備：帶教老師于帶教前準(zhǔn)備典型急性乳腺炎病歷圖片及相關(guān)資料，并選擇典型急性乳腺炎膿腫形成的住院患者作為教學(xué)病例，提前與患者溝通，并獲得患者同意；（2）每組選2名學(xué)生在患者床旁進(jìn)行主要問(wèn)診，若主要問(wèn)診同學(xué)有遺漏，其他同學(xué)最后進(jìn)行補(bǔ)充。問(wèn)診結(jié)束后學(xué)生們進(jìn)行乳腺專(zhuān)科檢查，帶教老師做到放手不放眼，注意觀察學(xué)生的專(zhuān)科檢查手法。（3）病史采集及專(zhuān)科檢查結(jié)束后返回醫(yī)生辦公室，每組選1名學(xué)生總結(jié)病史及體格檢查，先由學(xué)生之間互相指出問(wèn)題，之后由帶教老師對(duì)學(xué)生在病史采集及體格檢查中的表現(xiàn)及不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。隨后帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)此患者具體病情進(jìn)行詳細(xì)討論，盡量讓每一位學(xué)生都參與到其中，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征），輔助檢查（血常規(guī)、乳腺彩超），做出此患者的中西醫(yī)診斷，以及與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，隨后討論下一步治療方案（膿腫穿刺抽膿術(shù)、口服中藥、中醫(yī)外治方法、抗生素應(yīng)用等）及預(yù)后，組內(nèi)學(xué)生們可以各抒己見(jiàn)，互相補(bǔ)充，互相討論。帶教老師最后進(jìn)行歸納總結(jié)。

3 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法——TBL教學(xué)法

TBL教學(xué)法是2002年由美國(guó)Oklahoma大學(xué)教育學(xué)家Larry Michaelsen在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上提出的一種新的教學(xué)方法[16]。TBL教學(xué)法注重學(xué)生進(jìn)行小組團(tuán)隊(duì)互教互助互動(dòng)討論式學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐性、創(chuàng)造性、表達(dá)能力、溝通能力和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力等綜合能力[17]。TBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用取得了較好的效果[18-20]。在急性乳腺炎臨床帶教中應(yīng)用TBL教學(xué)法如下：針對(duì)帶教老師提出的問(wèn)題，學(xué)生分組后以小組團(tuán)隊(duì)互教互助互動(dòng)討論式學(xué)習(xí)，通過(guò)查找相關(guān)書(shū)籍、查文獻(xiàn)等方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，并與同組學(xué)生一起交流，對(duì)帶教老師提出的問(wèn)題進(jìn)行討論，最后得出結(jié)論；案例分析時(shí)病史采集、專(zhuān)科檢查、初步診斷、鑒別診斷、下一步治療方案制定等方面，也以小組團(tuán)隊(duì)互教互助互動(dòng)討論式學(xué)習(xí)，而這種教學(xué)法更有利于培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、語(yǔ)言表達(dá)能力，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，能幫助學(xué)生在小組團(tuán)隊(duì)合作學(xué)習(xí)中共同成長(zhǎng)。

4 多媒體教學(xué)

多媒體教學(xué)集圖、文、聲、像、動(dòng)畫(huà)為一體，能傳播多樣化、多維化的信息，對(duì)教學(xué)中一些抽象的不易描述的內(nèi)容，從多角度、多方位刺激學(xué)生的各個(gè)感官，直觀形象地展現(xiàn)在學(xué)生眼前，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)注意力和積極性，從而達(dá)到更好的教學(xué)效果[21]。采用直觀、形象、生動(dòng)的教學(xué)方法，在有限的時(shí)間內(nèi)高效完成教學(xué)任務(wù)非常重要[22]。在多個(gè)學(xué)科教學(xué)中應(yīng)用多媒體教學(xué)，效果比較好[23-26]。在急性乳腺炎臨床帶教中，把急性乳腺炎初起患者皮膚紅腫乳房照片、急性乳腺炎成膿期患者皮膚菲薄膿腫形成的乳房照片、潰后期自行破潰或切開(kāi)引流手術(shù)后形成竇道的乳房照片展現(xiàn)給學(xué)生，以便學(xué)生更加直觀的了解急性乳腺炎初起、成膿期、潰后期等3個(gè)不同分期的典型表現(xiàn)，能夠加深學(xué)生的記憶。臨床帶教中對(duì)學(xué)生能力的要求也不斷提高，不僅掌握理論知識(shí)，還要注重學(xué)生動(dòng)手能力[27]。乳腺外科作為外科的一個(gè)分支，在臨床帶教中帶教老師也注重學(xué)生的操作技能、動(dòng)手能力的培養(yǎng)。推揉通絡(luò)手法排乳是乳腺科經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐歸納總結(jié)的治療手法，臨床實(shí)踐證實(shí)推揉通絡(luò)手法排乳治療哺乳期急性乳腺炎初起效果顯著。帶教老師在帶教過(guò)程中先給學(xué)生們觀看推揉通絡(luò)手法排乳的操作視頻，使學(xué)生們熟悉掌握其具體操作步驟：第一步，點(diǎn)按刺激穴位以行氣；第二步，由淺至深逐層按摩推揉以通經(jīng)；第三步，“包圍式”舒緩?fù)ńj(luò)以排乳。反復(fù)進(jìn)行3～5次。學(xué)生在小組團(tuán)隊(duì)內(nèi)一起交流復(fù)習(xí)，熟悉掌握推揉通絡(luò)手法排乳的操作步驟，獲得急性乳腺炎患者知情同意后，在帶教老師的指導(dǎo)下，給患者實(shí)施推揉通絡(luò)手法排乳。又比如，給學(xué)生們觀看外敷中藥--乳通散的操作步驟視頻、急性乳腺炎膿腫穿刺抽膿術(shù)過(guò)程視頻、急性乳腺炎潰后期換藥過(guò)程視頻，通過(guò)圖片及操作視頻可將相關(guān)知識(shí)更加直觀地、形象地展現(xiàn)為學(xué)生，以便學(xué)生熟悉掌握其操作過(guò)程。在患者知情同意后，讓學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)把關(guān)下給患者實(shí)施的每個(gè)操作。

綜上所述，PBL、CBL聯(lián)合TBL配合多媒體教學(xué)的教學(xué)法，以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以案例為切入點(diǎn)，以合作達(dá)促進(jìn)，是一種的全新教學(xué)模式。該教學(xué)法能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，而且可以引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容、解決臨床實(shí)際問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)力，值得應(yīng)用。