陳小龍 潘燕華 張鳴青

聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院(廈門大學附屬東南醫(yī)院)消化內科，漳州 363000

【提要】 選取聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院收治的83例膽囊結石合并膽總管下段結石行ERCP取石術后發(fā)生輕癥胰腺炎、后再行腹腔鏡下膽囊切除術(LC)的患者，按照ERCP術后行LC手術間隔時間不同分為≤72 h組(39例)和>72 h組(43例)。≤72 h組患者的基線資料、LC手術難度、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間與>72 h組的差異均無統(tǒng)計學意義，但總住院時間顯著縮短，住院費用顯著減少(P值均<0.05)，提示ERCP術后發(fā)生輕癥胰腺炎患者在72 h內行LC是安全可行的。

膽囊結石是我國常見的膽系疾病，且常合并膽管結石，傳統(tǒng)的治療方法是剖腹行膽囊切除+膽管取石+T管引流術。隨著消化內鏡技術的不斷發(fā)展，以ERCP為基礎的綜合內鏡治療已成為膽總管下段、胰腺、十二指腸疾病診斷和治療的主要方式之一[1]。國內外指南均明確指出ERCP是治療膽總管下段結石和急性膽管炎的首選方法，并且建議在入院72 h內行ERCP[2-3]。針對膽囊結石合并膽總管結石患者，ERCP術后再行腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是主流的治療方式[4]。ERCP術后1%～5%患者可并發(fā)急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)[5]，對此類患者如何選擇LC的手術時機是值得深究的問題[6]。本研究回顧性分析82例PEP且再行LC患者的臨床資料，探討輕癥PEP患者再行LC的時機及其安全性。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2011年1月至2020年11月間中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院收治的83例膽囊結石合并膽總管下段結石患者在ERCP取石術后發(fā)生輕癥PEP，后再行LC的臨床資料。ERCP取石和LC均由同一治療組醫(yī)師完成。根據(jù)ERCP取石術與LC的時間間隔將患者分為≤72 h組(39例)和>72 h組(43例)。納入標準為(1)年齡≥18歲或≤75歲；(2)經(jīng)MRCP或CT檢查明確診斷為膽囊結石合并膽總管下段結石；(3)先予ERCP治療膽總管下段結石，再行LC治療膽囊結石；(4)ERCP術后發(fā)生輕癥急性胰腺炎，診斷符合Cotton標準[7]。排除標準為(1)有腹部手術史、胰腺炎病史、惡性腫瘤病史者；(2)伴有嚴重的心、肝、腎、肺基礎疾病者；(3)ERCP術后發(fā)生中度重癥和重癥急性胰腺炎者；(4)膽囊炎急性發(fā)作期、膽源性胰腺炎患者；(5)ERCP取石失敗者或ERCP術后拒絕LC治療者。

2．治療方法：所有患者入院后予禁食、補液、抑酸、補充電解質、抗感染、止痛等對癥治療，完善CT、MRCP等輔助檢查明確診斷，排查手術禁忌證。先予ERCP治療，再行LC手術。

全麻后患者取左側臥位，十二指腸鏡經(jīng)口緩慢進入十二指腸降部，予二甲硅油乳劑消除腸道黏液，尋找十二指腸乳頭，并插管注入造影劑明確結石大小及部位，予內鏡乳頭括約肌切開術(endoscopy sphincterotomy, EST)聯(lián)合取石網(wǎng)籃或球囊擴張取石，術后2 h和24 h測血清淀粉酶水平，CT掃描明確胰腺周圍滲出情況，予生長抑素持續(xù)泵入。

全麻后患者取平臥位，取臍上、劍突下、右側腋前線3處作小切口，分別插入腹腔鏡器械，調整患者為頭高腳低左側臥位，分離膽囊三角，顯露膽囊管和膽囊動脈，用可吸收夾分別夾閉，逆行切除膽囊，離斷膽囊管和膽囊動脈，術畢予常規(guī)補液。

3．觀察指標：記錄患者的年齡、性別，有無糖尿病、高血壓病史，APACHEⅡ評分，膽囊結石單發(fā)或多發(fā)(含泥沙樣結石)，膽總管下端結石單個或多個，ERCP術后2、24 h血清淀粉酶水平。分析比較2組患者LC手術難度(膽囊壁水腫、膽囊周圍粘連、膽囊三角分離是否困難、術中出血量、膽囊切除時是否破裂、手術時間、是否中轉開腹、術后是否引流)、LC術后并發(fā)癥(腹腔出血、膽管損傷、切口感染)發(fā)生率、LC術后住院時間、總住院時間、住院費用。

二、結果

1．一般情況：兩組患者在年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率、APACHEⅡ評分、合并膽囊及膽總管結石情況、術后血清淀粉酶水平等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05，表1)，均有可比性。

表1 不同手術時間的兩組患者一般資料比較

2．LC手術難度比較：兩組患者的膽囊壁水腫及粘連情況、膽囊三角分離難度、術中出血量、術中膽囊破裂、中轉開腹、術后放置引流管例數(shù)、手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05，表2)，手術難度基本相同。

表2 不同手術時間的兩組患者手術難度比較

3．LC術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者LC術后均未出現(xiàn)腹腔出血及膽管損傷；≤72 h組中5例切口發(fā)生感染，>72 h組中3例切口發(fā)生感染，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.855，P=0.355)。

4．住院時間和費用比較：≤72 h組患者的LC術后住院時間為(3.4±0.7)d，總住院時間為(9.6±1.8)d，住院費用為(4.5±0.5)萬，>72 h組分別為(3.4±0.8)d、(13.4±1.5)d、(5.4±0.7)萬，≤72 h組患者的總住院時間和住院費用均顯著短于或少于>72 h組，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為-10.619、-6.597，P值均<0.001)，而兩組LC術后住院時間的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.146，P=0.884)。

討論膽囊結石合并膽管結石是我國常見的膽系疾病，ERCP術取膽總管結石和腹腔鏡膽囊切除術是治療這兩個部位結石的有效微創(chuàng)方法。PEP是ERCP術后較嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生與多種因素相關，其中女性、年輕、肥胖患者是危險因素，胰管造影劑殘留、胰管上皮損傷和術者的經(jīng)驗不足也會增加PEP發(fā)生率[6，8-9]。膽管插管困難、多次插管易導致導管誤入胰管甚至損傷胰腺實質，致使PEP發(fā)病率增高[10]。為避免多次插管，部分學者采用十二指腸乳頭預切開，但研究發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭預切開和十二指腸乳頭球囊擴張術是PEP的獨立危險因素[11-12]，而硝酸甘油、吲哚美辛和腎上腺素能降低PEP發(fā)生率，具體機制尚不清楚[13]。

PEP根據(jù)癥狀不同分為輕癥、中度重癥、重癥。中度重癥和重癥PEP可能出現(xiàn)胰腺滲出、胰周壞死及全身炎癥遞質反應，短時間內不宜再行LC手術，而輕癥PEP患者行LC時機尚存在爭議。過去認為LC會促進炎癥遞質的釋放，加重患者胰腺炎癥，故患者伴有急性胰腺炎時，不論病因，均建議延期行LC。近年來，針對輕癥膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的許多研究表明，早期行LC可以縮短患者住院時間，不僅不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和中轉剖腹率，還降低了ABP的復發(fā)率[2,14]。但是對于輕癥PEP患者行LC手術時機尚缺乏研究。當膽管結石合并膽囊結石時，在確保手術安全的前提下，盡早切除膽囊，能防止炎癥性膽汁逆流進入胰管加重輕癥PEP、減少全身炎癥遞質釋放、預防結石掉入膽總管下段引起輕癥PEP復發(fā)。膽管損傷是LC手術嚴重的并發(fā)癥，術中膽管損傷的影響因素主要是膽囊三角無法分離，解剖結構變異，粘連、滲出嚴重，膽囊急性炎癥期等。術前充分準備和術中精細處理膽囊三角是預防膽管損傷的關鍵因素。本研究結果顯示，對輕癥PEP患者早期行LC并不增加手術難度和術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時能加快患者的康復速度和節(jié)約醫(yī)療費用。筆者認為，LC術前準備階段應充分評估PEP嚴重程度，密切關注患者腹部體征變化，若CT影像顯示胰周滲出、壞死，提示ERCP術后發(fā)生中度重癥或者重癥胰腺炎時不應行LC；術中階段應注意胰腺保護，若手術視野不清或胃腸脹氣時，切忌盲目鉗夾或者暴力提拉胃十二指腸區(qū)域，避免損傷胰腺；術后應關注血淀粉酶和腹部體征動態(tài)變化，為早期出院做準備。

綜上所述，對于膽囊結石合并膽管結石患者，先經(jīng)ERCP清除膽總管結石，術后若發(fā)生輕癥PEP，在72 h內行LC也是安全、可行的手術時機。但是仍需要多中心、大樣本的對照研究進行進一步驗證。

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