劉自立，孔祥安，馮瑛琦，臧謀圣，高 杰

手指指腹缺損比較常見，常伴有指骨、肌腱外露，多采用“V-Y”推進皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈逆行側方島狀皮瓣等方法治療，但術后患指外觀不滿意，感覺不佳。2017年3月～2019年10月，我科采用游離拇腓側皮瓣修復15例手指指腹缺損患者，療效良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組15例(15指)，男12例，女3例，年齡24～55歲。致傷原因：電鋸傷4例，機器擠壓傷6例，刀切傷3例，重物壓砸傷2例。指別：示指8例，中指4例，環(huán)指2例，小指1例。缺損面積：2.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.0 cm。均有指骨外露。急診修復12例，擇期修復3例。傷后至手術時間 3 h～5 d。

1.2 治療方法根據(jù)缺損面積設計皮瓣，切取范圍近端可達趾蹼，遠端可達趾端，側方趾底不超過中線，趾背側離拇趾腓側甲緣5 mm，皮瓣設計面積為2.7 cm×1.7 cm～4.2 cm×2.2 cm。全身麻醉下手術。患肢上止血帶。沿設計線緊貼真皮下切開皮瓣背側避免損傷靜脈，應用顯微器械由遠端向近端游離趾背靜脈—跖背靜脈，根據(jù)受區(qū)情況決定血管蒂的游離長度。繼續(xù)切開深筋膜，由近端向遠端探尋并游離第1跖背動脈，保留通往拇趾趾腹的穿支，結扎通往跖背的主干支，將腓深神經包含于皮瓣中。在深筋膜淺層及伸趾肌腱腱膜層平面掀起皮瓣，此時松止血帶觀察皮瓣血運良好后，根據(jù)受區(qū)缺損情況切取足夠長度血管蒂確保血管吻合無張力。行第1跖背動脈與指固有動脈吻合，第1跖背靜脈與指背靜脈吻合，腓深神經與指固有神經吻接。若第1跖背動脈纖細或缺如，則取拇腓側趾固有動脈和神經與受區(qū)吻接。供區(qū)缺損處直接縫合，對于無法直接縫合的拇趾皮膚缺損處，可根據(jù)缺損面積大小自足背手術切口部位皮膚松弛處切取小塊全層皮片修剪打薄成中厚皮片移植修復。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。皮瓣全部成活。術后3個月指腹皮瓣外形逼真、飽滿、耐磨。術后5個月兩點辨別覺為5～8 mm，手指關節(jié)屈伸活動功能良好，供區(qū)愈合良好，患者行走步態(tài)正常。術后12個月按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定療效：優(yōu)12例，良3例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 手指指腹缺損的治療方法手外傷指腹缺損不易直接縫合，修復方法較多[2-4]。單純的皮片移植適用于創(chuàng)面基底部無血管神經肌腱及骨質外露者，術后患指外形欠飽滿，不耐磨。手指掌側推進皮瓣因推進范圍有限，只適用距指尖距離<2 cm的缺損創(chuàng)面，術后鍛煉不佳易發(fā)生屈曲攣縮畸形。鄰指皮瓣和腹部帶蒂及交臂皮瓣修復需手指與供瓣固定3～4周，且需二次手術斷蒂，外觀也不佳[5]。指動脈側方島狀皮瓣對供區(qū)損傷較大，外觀瘢痕明顯。游離拇腓側皮瓣克服了以上傳統(tǒng)方法的缺點，是修復指腹缺損的較佳方法。

3.2 拇腓側皮瓣的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 手、足組織結構相似，拇腓側皮瓣修復指腹缺損外觀逼真、飽滿，外形滿意，與正常手指指腹相似。② 供區(qū)隱蔽，不影響美觀。③ 帶神經的拇腓側皮瓣修復重建指腹能較好地恢復指腹感覺。本組術后5個月兩點辨別覺為5～8 mm，指腹感覺恢復良好。缺點：對術者的顯微血管吻合技術要求較高，需要較豐富的顯微臨床經驗和扎實的顯微基本功，亦存在移植術后動、靜脈危象或引發(fā)皮瓣壞死風險。

圖1 患者，男，45歲，電鋸傷致左環(huán)指遠節(jié)指腹軟組織缺損，采用游離拇腓側皮瓣修復 A.左環(huán)指術前外觀，遠節(jié)指腹軟組織缺損，指骨外露，創(chuàng)面大小約2.5 cm×2.0 cm；B.術中皮瓣切??；C.術后皮瓣血運良好；D.術后3個月左環(huán)指外形良好

3.3 手術注意事項① 術前用多普勒超聲探測拇趾趾動脈走行，預判趾動脈是否存在畸形或缺如。

圖2 患者，男，36歲，因裁紙機刀切傷致右示指中遠節(jié)軟組織缺損，采用游離拇腓側皮瓣修復 A.右示指術前外觀，中節(jié)及遠節(jié)掌側軟組織缺損，屈肌腱及遠節(jié)指骨外露，創(chuàng)面大小約4 cm×2 cm；B.術中皮瓣切??；C.右示指術后外觀，皮瓣血運良好；D.右示指術后1周外觀，皮瓣血運良好；E～G.右示指術后7個月外觀，外形良好，關節(jié)屈伸活動功能良好；H.供區(qū)缺損處部分直接縫合，無法直接縫合處，自足背手術切口部位皮膚松弛處切取小塊全層皮片修剪打薄成中厚皮片移植修復，術后7個月外觀

② 術中先從靜脈解剖入手避免損傷，靜脈的切取是手術的關鍵，應用顯微鏡輔助切取可降低損傷發(fā)生概率，靜脈需切取足夠長度以保證通過皮下隧道導向受區(qū)指背與指背靜脈可無張力吻合。③ 精細吻合血管，高質量的血管吻合是皮瓣成活的保證。

綜上所述，應用游離拇腓側皮瓣修復手指指腹缺損，可以恢復指腹逼真的外觀和患指良好的感覺功能，而且供區(qū)隱蔽，是修復指腹缺損的理想方法。