張兆堯,戢 勇

老年人由于骨質(zhì)疏松，行動不靈活，故常發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折。雖然轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)血運豐富，骨折后極少出現(xiàn)不愈合的情況，但非手術(shù)治療需長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓、畸形愈合等多種并發(fā)癥，因此臨床建議手術(shù)治療。2018年5月～2019年5月，我科采用閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療88例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：影像學檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折且未發(fā)生股骨頭缺血壞死。排除標準：病理性骨折、合并嚴重心肺肝腎器質(zhì)性疾病、嚴重營養(yǎng)不良。本組88例，男34例，女54例，年齡66～82(74.8±4.1)歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型30例,Ⅱ型23例,Ⅲ型15例,Ⅳ型12例,Ⅴ型8例。受傷原因：摔傷50例，交通事故傷38例。傷后至手術(shù)時間1～5 d。

1.2 術(shù)前準備行髖部CT觀察骨折位移情況，合并高血壓、糖尿病者需要服用降壓、降糖藥物，控制血壓在20.0/13.3 kPa、血糖<8 mmol/L。常規(guī)備血，待骨折部位消腫后進行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位，患髖墊高20°，身體傾斜并持續(xù)牽引。手法復(fù)位骨折，于股骨轉(zhuǎn)子尖近端做長約4 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子尖，于其前中1/3交界處用開口器開口，插入導(dǎo)針，透視見導(dǎo)針位于骨髓腔，用鉆擴髓，然后安裝PFNA主釘。透視下確定主釘進入長度、位置合適后安裝側(cè)方瞄準器，明確主釘位置，根據(jù)瞄準器于股骨外側(cè)皮膚取長約2 cm切口，逐層切開至骨骼，固定瞄準器，根據(jù)瞄準器打入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置理想，空心鉆開口，然后緩慢打入合適長度防旋釘，透視見位置理想后固定遠端靜態(tài)鎖釘。再次透視見骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，安裝主釘遠端釘帽。沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h逐步開始患肢膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并注射抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d可半臥位行肌肉鍛煉。術(shù)后1～2周扶拐下地行走，術(shù)后1～2個月扶拐部分負重行走，術(shù)后3個月攝X線片復(fù)查確認骨折愈合后可棄拐完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、骨痂形成時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評定療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時間48～126(82.3±24.6) min，術(shù)中出血量50～280(79.4±22.6) ml。術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折復(fù)位良好。骨痂形成時間2～5(2.8±0.6)個月。骨折愈合時間為3～6(4.5±1.2)個月。無骨折移位、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)外翻、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，僅有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%(2/88)。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準評定療效：術(shù)后2個月時優(yōu)60例，良18例，差10例，優(yōu)良率為88.6%(78/88)；末次隨訪時優(yōu)63例，良19例，差6例，優(yōu)良率為93.2%(82/88)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率不斷升高，且常見于老年人，這與老年人群骨質(zhì)疏松有密切的相關(guān)性[1]。非手術(shù)治療可能導(dǎo)致老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)生畸形愈合或骨不連等問題，加上長期臥床容易發(fā)生便秘、壓瘡等并發(fā)癥，老年患者的殘疾率和病死率升高[2-3]。手術(shù)治療主要是恢復(fù)骨折部位正常解剖結(jié)構(gòu)并給予固定，對于缺損骨組織可以進行植骨或骨水泥修復(fù)，能夠提高骨折的愈合效果，從而改善患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能狀況[4]。因此，臨床上建議采用手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但手術(shù)方法的選擇仍存在較多的爭議。

閉合復(fù)位PFNA治療的優(yōu)勢：① 閉合復(fù)位相較于切開復(fù)位來說能夠減少手術(shù)對患者正常組織造成的損傷，并且在C臂機監(jiān)測下能夠持續(xù)觀察患肢，尤其對于骨折位移、粉碎性骨折患者，能夠通過克氏針撬撥達到復(fù)位效果，若效果不理想還可以轉(zhuǎn)為切開復(fù)位[5]。② PFNA固定能夠確保髖關(guān)節(jié)負重線恢復(fù)正常，有助于患者術(shù)后康復(fù)，且遠端鎖釘?shù)膽?yīng)用能夠提高股骨的穩(wěn)定性，預(yù)防內(nèi)固定滑脫的發(fā)生，符合股骨解剖結(jié)構(gòu)與生物力學要求[6]。③ PFNA固定系統(tǒng)特有頭釘?shù)穆菪镀萌牒竽軌蚺c周圍松質(zhì)骨形成釘?shù)篮笞詣渔i定，從而避免了髓內(nèi)骨大量流失，同時提高了抗旋轉(zhuǎn)能力，具有較好的穩(wěn)定性。④ PFNA固定系統(tǒng)能夠提高與周圍骨質(zhì)的貼合度，避免由于固定不穩(wěn)定引起的股骨分離，提高了抗剪切能力，適用于合并骨質(zhì)疏松者[7]。同時主釘采用空心設(shè)計，在閉合復(fù)位情況下使用能夠縮短切口長度和減少術(shù)中出血量，遠端采取凹槽設(shè)計，能夠分散局部壓力，避免由于壓力過大引起再次骨折或螺釘折斷的情況發(fā)生[8]。本組患者骨折均復(fù)位良好，無骨折移位、內(nèi)固定松動、髖內(nèi)外翻、斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，術(shù)后僅有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.2%。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效顯著，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，有助于提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。

圖1 患者，女，79歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離移位，髖內(nèi)翻；B.術(shù)后X線片，顯示斷端對位好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后1個月X線片，顯示斷端對位好，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；D.術(shù)后3個月X線片，顯示斷端對位好，少許骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；E.術(shù)后6個月X線片，顯示斷端對位好，骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；F.術(shù)后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂 圖2 患者，女，72歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折輕微分離移位，小轉(zhuǎn)子分離，輕度髖內(nèi)翻；B.術(shù)后X線片，顯示斷端對位可，小轉(zhuǎn)子分離，髖內(nèi)翻糾正，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子骨片稍分離，骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動；D.術(shù)后6個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子骨片稍分離，大量骨痂生長，內(nèi)固定在位；E.術(shù)后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內(nèi)固定在位 圖3 患者，男，72歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離移位，小轉(zhuǎn)子分離，髖內(nèi)翻；B.術(shù)后X線片，顯示斷端對位好，髖內(nèi)翻糾正，小轉(zhuǎn)子分離，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；C.術(shù)后1個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子分離，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；D.術(shù)后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子分離，骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；E.術(shù)后6個月X線片，顯示斷端對位好，大量骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；F.術(shù)后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂 圖4 患者，男，68歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行閉合復(fù)位PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折分離移位，小轉(zhuǎn)子分離，髖內(nèi)翻；B.術(shù)后X線片，顯示斷端對位好，髖內(nèi)翻糾正，小轉(zhuǎn)子分離，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；C.術(shù)后1個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子分離，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；D.術(shù)后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉(zhuǎn)子分離，骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂；E.術(shù)后6個月X線片，顯示斷端對位好，大量骨痂生長，內(nèi)固定在位，未見松動及斷裂